劉 嘉，劉 芳，姚 潔，李曉偉，王若楠

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是晚期骨關(guān)節(jié)炎病人行之有效治療方式[1]。然而，有研究[2]顯示，約60%的TKA術(shù)后病人會出現(xiàn)中、重度的疼痛，尤其在術(shù)后48～72 h最為劇烈。疼痛是影響病人術(shù)后康復的主要因素，大約20%的TKA病人經(jīng)歷慢性手術(shù)后疼痛[3]。疼痛災難化定義為一種夸大經(jīng)歷的疼痛，包括3個方面：無助、沉思和對疼痛的放大，已經(jīng)被證明是疼痛發(fā)作時間延長的風險因素[4]。疼痛災難化是疼痛社會心理決定因素之一，其促進負面情緒的發(fā)展并且加劇病人本身的癥狀[5]。其中，負性情緒、社會支持是疼痛災難化的影響因素[6-7]，分別與疼痛災難化之間具有相關(guān)性，而三者之間的關(guān)系鮮見相關(guān)報道。本研究以社會支持理論為基礎(chǔ)[8]，該理論包含主效應(yīng)模型和緩沖作用模型。在本研究中主效應(yīng)模型是指社會支持對TKA術(shù)后病人身心健康有直接普遍增益作用；緩沖作用模型是指社會支持可以調(diào)節(jié)TKA術(shù)后病人內(nèi)部認知作用，在一定程度上間接減輕壓力事件對自身身心狀況的消極影響。本研究通過了解TKA術(shù)后病人疼痛災難化、社會支持及醫(yī)院焦慮抑郁現(xiàn)狀，并建立結(jié)構(gòu)方程模型探索疼痛災難化作為中介變量對TKA術(shù)后病人的社會支持與焦慮抑郁的作用機制，以期為減輕病人術(shù)后疼痛水平，進而降低其疼痛與焦慮抑郁提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2020年7月至2021年3月陜西省內(nèi)3所三甲級醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的234例TKA術(shù)后病人進行問卷調(diào)查。納入標準：(1)行TKA后的病人；(2)年齡≤80歲;(3)病人及家屬知情同意。排除標準：(1)膝關(guān)節(jié)翻修病人；(2)有精神疾病不能配合的病人；(3)合并患有嚴重的心、腦、腎、肺等疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 該調(diào)查表用來收集病人基本資料及疾病相關(guān)資料，主要包括年齡、性別、教育程度、視覺模擬評分法(VAS)評分、疼痛持續(xù)時間、個人月收入等。

1.2.1.2 疼痛災難化量表(Pain Catastrophizing Scale,PCS) 該量表由Sullivan 1995年編制，共13個條目，由沉思(4個條目)、放大(3個條目)和無助(6個條目)3個維度組成[9]。采用Likert 5級評分法，量表得分范圍為0～52分，本研究中PCS得分≥30分為疼痛災難化陽性，得分越高，說明病人疼痛災難化水平越高。該量表總Cronbach′s α 系數(shù)0.87～0.93，3個維度的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.87～0.91、0.66～0.75、0.78～0.87[10]。本研究中該量表3個維度的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.71、0.81、0.94 。

1.2.1.3 社會支持評定量表(SSRS) 該量表由肖水源1986年編制，由客觀支持(3個條目)、主觀支持(4個條目)和對支持的利用度(3個條目)3個維度組成[11]。10個條目之和為總分，總分越高，表示社會支持水平越高。根據(jù)總分將社會支持分為低水平支持(總分≤22分)、一般水平支持(23～44分)和高水平支持(45～66分)。該量表總Cronbach′s α 系數(shù)0.63～0.90，3個維度的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.56～0.83、0.80～0.85、0.80～0.85[12]，廣泛用于國內(nèi)研究，具有良好的信度和效度。本研究中該量表3個維度的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.78、0.63、0.80。

1.2.1.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS) 是一種適用于醫(yī)院的自評量表[13]，共14個條目，每個條目0～3分，分為焦慮(HADS-A)和抑郁(HADS-D)2個亞量表，評分為0～21分，分數(shù)越高表明抑郁或焦慮程度越高。0～7分為無癥狀，8～10分為癥狀可疑存在，11～21分為肯定存在[14]。本研究以8分為分界，≥8分均為陽性。焦慮、抑郁量表Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.68～0.93、0.67～0.90[15]。本研究中該量表焦慮、抑郁分量表的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.68、0.75。

1.2.2 調(diào)查方法 選取首次進行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后48 h的病人，在征得研究對象和家屬的同意后，由研究者向病人一對一解釋本研究的目的、意義和注意要點。該問卷采用匿名方式，保護研究對象的個人資料。問卷當場詢問完后收回，共發(fā)放問卷250份，回收有效問卷234份，問卷有效回收率為93.6%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用共同方法偏差檢驗、Pearson相關(guān)分析和結(jié)構(gòu)方程模型。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 本研究調(diào)查TKA后病人234例，男79例，女155例；年齡34～79歲，平均(63.79±9.48)歲，其中<60歲71例，≥60歲163例；教育程度：小學及以下98例，初中80例，高中32例，?？?8例，大學及以上6例；婚姻狀況：未婚5例，已婚201例，離異2例，喪偶26例；居住情況：和配偶居住148例，和子女居住79例，獨居7例；個人月收入：<1 000元158例，1 000～<3 000元33例，3 000～<5 000元31例，≥5 000元12例；術(shù)前疼痛時間：<4個月69例，4～<6個月15例，6～<12個月8例，1～<3年33例，≥3年109例；術(shù)后24 h VAS評分：無痛0例，輕度疼痛196例，中度疼痛36例，重度疼痛2例；單側(cè)置換214例，雙側(cè)置換20例；疼痛災難化陽性28例(12%)；焦慮48例(20.%)，抑郁88例(37%)。

2.2 共同方法偏差檢驗 采用Harman單因子檢驗，在進行探索性因素分析時納入所有變量，未旋轉(zhuǎn)的因子分析結(jié)果顯示，特征根值>1的因子有9個，且第1個因子解釋變異量為28.60%，<40%的臨界值。因此，本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

2.3 TKA后病人不同量表得分情況 TKA后病人社會支持、疼痛災難化及醫(yī)院焦慮抑郁得分具體見表1。

表1 病人社會支持、疼痛災難化及醫(yī)院焦慮抑郁得分分)

2.4 TKA后病人社會支持、疼痛災難化及醫(yī)院焦慮抑郁的相關(guān)性 TKA術(shù)后病人疼痛災難化總分與社會支持總分呈負相關(guān)(r=-0.464，P<0.01)，疼痛災難化總分與醫(yī)院焦慮、抑郁總分呈正相關(guān)(r=0.311,0.419，P<0.01)，社會支持總分與醫(yī)院焦慮、抑郁總分呈負相關(guān)(r=-0.440,-0.548，P<0.01)(見表2)。3個量表各維度之間的關(guān)系見表3。

表2 病人社會支持、疼痛災難化、醫(yī)院焦慮抑郁總分的相關(guān)分析(r)

2.5 疼痛災難化在TKA后病人社會支持及醫(yī)院焦慮抑郁間的中介作用 采用結(jié)構(gòu)方程模型分別對疼痛災難化在社會支持與醫(yī)院焦慮和抑郁間的中介作用進行檢驗。結(jié)構(gòu)方程分析結(jié)果顯示，社會支持既可以直接影響醫(yī)院焦慮、抑郁(χ2=-0.47,-0.46，P<0.01)，也可以通過疼痛災難化(a=-0.54,-0.52，P<0.01)間接影響醫(yī)院焦慮、抑郁(b=0.07,0.19，P<0.01)。說明疼痛災難化在社會支持與醫(yī)院焦慮、抑郁之間起到部分中介作用(見圖1)。以焦慮為因變量模型的各項擬合指數(shù)分別為χ2=24.310，df=12，CMIN/DF=2.026,RMSEA=0.066,SRMR=0.049,CFI=0.973,TLI=0.968,AGFI=0.938；以抑郁為因變量模型的各項擬合指數(shù)分別為χ2=37.340，df=12，CMIN/DF=3.112,RMSEA=0.095,SRMR=0.085,CFI=0.965,TLI=0.938,AGFI= 0.899,均達到了較好的擬合水平。

表3 病人社會支持、疼痛災難化、醫(yī)院焦慮抑郁量表各維度評分的相關(guān)分析(r)

分別以焦慮、抑郁為因變量，采用Bootstrap法對疼痛災難化的中介效應(yīng)進行檢驗，自取樣本量設(shè)置為5 000 。疼痛災難化對焦慮和抑郁的中介效應(yīng)分別為0.037 8、0.098 8，分別占總體效應(yīng)的7.5%、17.7%，且95%CI不包含0,說明社會支持的中介效應(yīng)具有可信度(見表4)。

表4 疼痛災難化的中介效應(yīng)及95%CI

3 討論

3.1 TKA后病人社會支持、疼痛災難化及醫(yī)院焦慮、抑郁現(xiàn)狀分析 本研究TKA后病人社會支持評分處于一般水平，與謝海艷等[16]對在院TKA后病人社會支持研究相近(39.51±6.40)分，高于馬春洋等[17]的研究結(jié)果(35.78±7.12)分?？赡茉蚴潜敬握{(diào)查97%的病人與家人生活，并且此次調(diào)查研究為在院期間，病人家屬的照護和醫(yī)護人員的關(guān)懷使得病人得到了精神上與物質(zhì)上的支持，對術(shù)后病人恢復起到了很大的幫助。因而，家屬及護理人員要關(guān)注病人的內(nèi)心情感體驗，營造和諧院內(nèi)氣氛，及時發(fā)現(xiàn)病人身體或心理不適，適度關(guān)心，排解病人的壓力[18]。本研究結(jié)果顯示，TKA后病人疼痛災難化評分高于王坤等[19]的研究結(jié)果(13.80±7.17)分，徐培培等[20]研究中也證明了TKA術(shù)后病人疼痛控制不佳?？赡茉驗椋?1)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的不同。目前用于術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有口服用藥、全身應(yīng)用藥物、靜脈自控鎮(zhèn)痛、冷凍療法、多模式鎮(zhèn)痛等[21]，病人根據(jù)自身的狀況和術(shù)后的情況選擇合適的鎮(zhèn)痛方式。(2)術(shù)后活動時間。隨著醫(yī)療理念的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的進步，加速康復外科在多個學科中廣泛應(yīng)用。其中，術(shù)后早期下床就是加速康復外科的一項優(yōu)化措施[21]。一般情況下，TKA術(shù)后24 h要求病人下床活動，但是本次研究中，病人年齡偏大，手術(shù)部位腫脹、傷口疼痛，在活動中會引起不同程度的疼痛。因此，醫(yī)護人員在術(shù)后應(yīng)及時對病人進行疼痛評估，根據(jù)病人疼痛評估等級做好相應(yīng)的護理措施，做到個性化護理。本研究TKA術(shù)后病人醫(yī)院焦慮、抑郁得分分別為(4.76±3.23)分、(6.55±3.18)分，焦慮、抑郁癥狀低于王婷婷[22]的研究結(jié)果(11.8±1.8)分、(11.1±1.8)分，可能原因是隨著醫(yī)學發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變，對病人的心理因素日益重視，加速康復外科對TKA術(shù)后病人的焦慮抑郁也有緩解作用[23]，提示醫(yī)護人員需進一步優(yōu)化加速康復外科過程，提高病人的滿意度，加強護理人員的術(shù)后宣教。本研究結(jié)果TKA術(shù)后病人抑郁癥狀較焦慮癥狀突出，可能的原因為本次調(diào)查的時間是TKA術(shù)后24 h的病人，處于術(shù)后恢復期，TKA病人大多數(shù)經(jīng)歷了術(shù)前較長時間疼痛的經(jīng)歷，病人會擔心術(shù)后恢復情況，害怕再次經(jīng)歷疼痛，進而之前有抑郁心理問題的病人會延續(xù)這種情緒。

3.2 TKA術(shù)后病人社會支持、疼痛災難化與醫(yī)院焦慮抑郁相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，TKA后病人的社會支持與疼痛災難化呈負相關(guān)(P<0.01)，疼痛災難化與醫(yī)院焦慮、抑郁呈正相關(guān)(P<0.01)，社會支持與醫(yī)院焦慮、抑郁呈負相關(guān)(P<0.01)，與RAYAHIN等[24]研究結(jié)果一致。社會支持是術(shù)后病人在院焦慮抑郁的重要影響因素，社會支持度越高，病人術(shù)后焦慮抑郁程度越低[25]，可能與病人對手術(shù)后的擔心與不確定性，以及術(shù)后需要長時間的康復，需要家人的照護、理解有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)社會支持水平越高，病人疼痛災難化水平越小，分析可能原因為：社會支持中的客觀支持、主觀支持、社會支持利用度與個體的適應(yīng)能力有關(guān)，對幫助個體面對自身疾病有重要作用，TKA術(shù)后病人在術(shù)前都會經(jīng)歷疾病的困擾，當社會支持水平越高時，個體越能接受疾病的變化，心理壓力也越小。此外，疼痛災難化越大，病人出現(xiàn)焦慮抑郁的情況就越多，原因是疼痛本身就給病人造成軀體和心理的傷害，因為疼痛，病人生活需要家人照護，甚至生活不能自理，嚴重時需要藥物減輕疼痛，長時間導致自我損耗[26]，更容易出現(xiàn)焦慮抑郁。因此，醫(yī)護人員因關(guān)注TKA術(shù)后疼痛及心理問題，提高社會支持度，促進其心理健康。

3.3 疼痛災難化在TKA術(shù)后病人社會支持與焦慮抑郁的中介作用 本研究結(jié)果顯示，社會支持對醫(yī)院焦慮、抑郁有直接預測作用(χ2=-0.47,-0.46，P<0.01)，疼痛災難化在TKA病人社會支持、醫(yī)院焦慮、抑郁間發(fā)揮著部分中介作用(b=0.07,0.19，P<0.01)，提示社會支持不僅對TKA病人焦慮、抑郁有著直接影響，還以疼痛災難化為中介變量間接正向預測焦慮抑郁，中介效應(yīng)占比為7.5%、17.7%。究其原因：(1)社會支持水平高的在院病人通常得到來自家人、朋友、同事等更多的照顧與關(guān)懷，對心理和身體健康產(chǎn)生有益的影響，減輕心理負擔[27]，作為一種保護性因素，積極的社會支持有助于病人術(shù)后康復過程，幫助其進行疼痛管理，提高病人參與度，減少術(shù)后恐動癥的發(fā)生率[28]，進而降低焦慮、抑郁的產(chǎn)生，給病人帶來更好的術(shù)后效果[29]。(2)疼痛災難化對醫(yī)院焦慮、抑郁有直接正向預測作用，還可以作為社會支持影響醫(yī)院焦慮、抑郁的中介變量，即社會支持對焦慮、抑郁所起到的負向預測作用包括了疼痛災難化的調(diào)節(jié)作用。有研究[30]表明，社會支持可以改善疼痛病人對疼痛的應(yīng)對方式和疼痛結(jié)果，社會支持越高，病人越能應(yīng)對疼痛，能夠調(diào)節(jié)、運用情緒，積極、正確地處理自己的消極情緒。手術(shù)本身也是一種應(yīng)激，會導致病人出現(xiàn)緊張情緒，激活交感神經(jīng)，常常會表現(xiàn)出坐立不安、煩躁情緒等焦慮癥狀[31]。在這種特殊情況下病人會放大當下的感覺，尤其是對疼痛的感覺，而放大是疼痛災難化的維度之一。對于有焦慮癥狀的病人可以采用“閱讀療法”、正念減壓法和音樂療法等[32-33]緩解病人焦慮情緒。抑郁是長時間形成的心理問題，遇事悲觀、他人的不理解、不愿向他人傾訴、疾病的壓力等都會產(chǎn)生抑郁。而無助和沉思是疼痛災難化的2個重要維度，無助和沉思評分低的在院病人能夠保持樂觀的心態(tài)，給自己積極的心理暗示，善于與醫(yī)護人員、家人溝通，主動與家人、同伴分享內(nèi)心的想法，表現(xiàn)出對康復的信心，故能減少抑郁的癥狀。因此，醫(yī)護人員應(yīng)高度重視在院病人社會支持、疼痛災難化與醫(yī)院焦慮、抑郁之間的相互關(guān)系，重視社會支持在提升醫(yī)院焦慮、抑郁中的重要作用。焦慮和抑郁本身亦存在一定的相關(guān)性。在院期間護理人員可以通過敘事護理、回憶療法等[34]提升病人社會支持，進而降低焦慮、抑郁的發(fā)生。此外，重視疼痛災難化的間接作用，通過持續(xù)的被動運動、術(shù)前鍛煉、電療、針灸等[35]干預措施與心理護理，針對個體化進行多模式鎮(zhèn)痛，了解病人對疼痛的耐受，充分評估疼痛的等級，調(diào)動病人自身積極的心理潛能，借助社會支持以減輕術(shù)后疼痛的壓力，減少TKA術(shù)后病人住院期間焦慮抑郁的發(fā)生率，促進病人康復。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，TKA術(shù)后病人醫(yī)院焦慮抑郁處于較高水平，疼痛災難化、社會支持處于一般水平，疼痛災難化是TKA術(shù)后病人社會支持、醫(yī)院焦慮抑郁的中介變量。醫(yī)護人員應(yīng)重視TKA術(shù)后病人的疼痛水平，了解入院TKA病人社會支持度，幫助病人順利渡過圍手術(shù)期。但本研究僅對陜西省3所三甲醫(yī)院的TKA術(shù)后病人進行調(diào)查，樣本量偏少，同時受地域、醫(yī)療保健水平、教育程度等因素影響，該研究樣本代表性局限。今后將增加樣本量，進行多中心研究，并且對術(shù)后病人在院期間不同時間段進行調(diào)查，進一步驗證研究結(jié)果。