溫 倩，江 川，陳梅珠，鄭祥榕，王云鵬

感染性眼內(nèi)炎(infectious endophthalmitis,IE)是指病原體播散進(jìn)入眼內(nèi)，引起脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、玻璃體等眼內(nèi)組織的炎癥，通常分內(nèi)源性眼內(nèi)炎(EnE)和外源性眼內(nèi)炎(ExE)。IE是一類治療較為棘手的眼科急重癥，因?yàn)槠鸩‰[匿、不少病人初診時(shí)易被忽視或誤診，耽誤了最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致視力喪失等嚴(yán)重后果[1]。本文回顧性研究某醫(yī)院2008-2020年IE病人資料，分析不同病因IE的臨床特征及影響療效的相關(guān)因素，以提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)診治水平提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過電子病歷系統(tǒng)檢索2008-2020年住院IE病例，共139例次，排除重復(fù)住院9例次，納入分析130例。其中男104例，女26例；左眼、右眼、雙眼分別為59例、65例、6例；年齡1～89歲；ExE 100例，EnE 30例；ExE中外傷81例，外傷中伴有眼內(nèi)異物57例，白內(nèi)障術(shù)后人工晶體眼14例，角膜潰瘍穿孔5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法 視力漸進(jìn)性下降，伴有眼痛，結(jié)膜充血、水腫，角膜水腫或潰瘍，前房積膿或不明顯，裂隙燈檢查見玻璃體白色或黃白色混濁，超聲檢查提示玻璃體混濁等癥狀。ExE為眼內(nèi)感染且有明顯的穿孔性眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)史，EnE則無眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)史，往往有身體其他部位感染灶的存在或者免疫功能低下。局部采樣標(biāo)本培養(yǎng)陽性支持IE診斷，但是培養(yǎng)陰性者不排除診斷。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)即為視力下降，眼前節(jié)明顯炎癥刺激反應(yīng)，眼內(nèi)B超或眼底提示感染灶形式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同病因病人情況分析 外源和內(nèi)源性病人均以男性為主，約占80%；ExE病人≤60歲比例高于EnE(P<0.01)。ExE和EnE病人左右眼分布相當(dāng)，但EnE病人雙眼發(fā)病率高于ExE(P<0.01)。EnE病原菌檢出率高于ExE病人(P<0.01)，主要菌種為肺炎克雷伯菌(10例，占41.7%)，葡萄球菌(9例，占37.5%)，曲霉菌和假單胞菌各2例，摩根菌、金黃色葡萄菌、磚紅色微桿菌各1例，其中2例為2種細(xì)菌混合感染。10例肺炎克雷伯菌均發(fā)生在EnE病人，其中4例同時(shí)并發(fā)肝膿腫和糖尿病，3例并發(fā)肝膿腫，2例并發(fā)糖尿?。黄咸亚蚓颓咕饕l(fā)生ExE病人。130例病人中有42例(32.3%)合并全身基礎(chǔ)疾病，其中合并1種、2種、3種、4種基礎(chǔ)疾病的病人分別為22、11、7、2例。90.00%的EnE病人合并全身基礎(chǔ)疾病，比例高于ExE病人的15.00%(P<0.01)(見表1)。病人合并全身性疾病情況見表2，全身炎癥包括肺炎、膿毒血癥、腦炎等；其他疾病包括肝炎、尿毒癥、紅斑狼瘡、肺結(jié)核等。合并眼睛局部疾病者共87例(69.60%)，主要有白內(nèi)障65例，視網(wǎng)膜脫離21例，青光眼10例，角膜潰瘍10例，眼周炎癥9例等。ExE 和EnE患白內(nèi)障者分別 53例(61.63%)和12例(30.77%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 ExE者57例(66.28%)伴有眼內(nèi)異物。

表1 不同病因IE病人情況分析比較[n；百分率(%)]

表2 不同病因眼內(nèi)炎病人合并全身性疾病情況(n)

2.2 療效與影響因素分析 130例病人出院時(shí)治愈82例(63.1%)，好轉(zhuǎn)48例(36.9%)。年齡≤60歲、外源性、無合并全身基礎(chǔ)病和無合并肝膿腫者的治愈率高于年齡>60歲、內(nèi)源性、合并全身基礎(chǔ)病和合并肝膿腫者的治愈率(P<0.05～P<0.01)，不同性別、診斷時(shí)間、眼內(nèi)炎部位、糖尿病、高血壓和有無病原體對(duì)治愈率的影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 IE病人治療效果影響因素分析[n；百分率(%)]

續(xù)表3

3 討論

本研究病人ExE占76.9%，其中外傷性占81.0%，且70.3%伴有眼內(nèi)異物，與相關(guān)報(bào)道[2]一致。外傷性眼內(nèi)炎病人以青壯年男性多發(fā)，其次是未成年人，主要與職業(yè)暴露機(jī)會(huì)多和玩耍有關(guān)，也與我國農(nóng)業(yè)和建筑業(yè)發(fā)達(dá)有關(guān)。手術(shù)相關(guān)的眼內(nèi)炎主要發(fā)生在白內(nèi)障摘除人工晶體植入手術(shù)后[3]。我國不同等級(jí)醫(yī)院白內(nèi)障摘除手術(shù)后急性IE的發(fā)病率為0.033%～0.11%，發(fā)達(dá)國家白內(nèi)障摘除手術(shù)后IE的發(fā)病率為0.012%～0.053%[4]，本研究白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)病率為0.11%，說明術(shù)后感染控制仍需加強(qiáng)。

EnE是由血源感染或免疫抑制引起，20世紀(jì)90年代報(bào)道EnE僅占整個(gè)IE的大約10%[5]，而在日本的一項(xiàng)全國性調(diào)查中，EnE所占比例高達(dá)31%[6]。本研究顯示EnE所占比例達(dá)23.1%，可能與抗生素、激素的濫用及危重病人搶救和治療水平的不斷提高、人均壽命延長(zhǎng)等因素有關(guān)。糖尿病和肝膿腫是EnE最常見的致病因素[7-11]，糖尿病病人除了免疫功能低下、組織修復(fù)能力慢外，可干擾多形核白細(xì)胞對(duì)致病菌的趨化吞噬作用，增加了患菌血癥的概率，也與糖尿病病人眼結(jié)膜囊細(xì)菌多、耐藥性強(qiáng)、對(duì)殺菌藥物反應(yīng)差等有關(guān)。有研究[12]發(fā)現(xiàn)EnE占肺炎克雷伯菌性肝膿腫侵襲并發(fā)癥的3.0%～7.8%，特別是K1型肺炎克雷伯菌的毒力強(qiáng)，能夠抵抗巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的吞噬及抗補(bǔ)體沉積，更易引起肺炎克雷伯菌血源性播散，從而導(dǎo)致EnE。由于肝膿腫的發(fā)病比較隱匿，部分病人就診前未發(fā)現(xiàn)自身患有肝膿腫而以眼部癥狀首診于眼科，對(duì)此眼科醫(yī)生要特別注意。

IE的治療效果受各種因素的影響。本研究男性治愈率高，主要與該人群多為19～60歲男性，以外源性感染為主有關(guān)。確診與治療時(shí)間是影響治愈率的關(guān)鍵因素，一周以內(nèi)治愈率明顯提高。合并全身基礎(chǔ)疾病如糖尿病、肝膿腫、高血壓、不僅是IE的易感因素，也是影響愈后的不利因素。有文獻(xiàn)[13-15]報(bào)道合并高血壓、糖尿病是白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素。IE的治療效果應(yīng)該考慮兩個(gè)方面，即炎癥的有效控制和視力的恢復(fù)。對(duì)保留眼球的病人治療前后視力變化顯示，治愈者視力有所提高，但是幅度較小。視力恢復(fù)不滿意與炎癥對(duì)視網(wǎng)膜、視神經(jīng)的侵害有關(guān)，也與玻璃體內(nèi)注射藥物對(duì)視網(wǎng)膜的毒性作用有關(guān)，特別是萬古霉素。從本組病例療效看，2016年后玻璃體內(nèi)注藥率上升，玻璃體切除術(shù)率下降，治愈率并沒有上升，而是有所下降，視力恢復(fù)也無起色，提示在治療手段方法上應(yīng)該思考，在藥物品種和劑量的選擇上需要有更加針對(duì)性的方案，對(duì)于明顯EnE病人，特別是合并肝膿腫的病人，傾向首選格蘭氏陰性菌敏感的藥物。

總之，隨著時(shí)間的推移，IE在病因和病原學(xué)上均發(fā)生了一定的變化，建議治療上在執(zhí)行專家共識(shí)的基礎(chǔ)上更加注重病人個(gè)體情況，同時(shí)兼顧炎癥控制和視力保護(hù)，結(jié)合影響療效的因素，進(jìn)一步提高診療水平。