張李磊 干春鳳 李玉增

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院口腔科，北京 102600

兼顧修復(fù)體和患牙的固位與抗力修復(fù)短冠磨牙牙體缺損是臨床治療面臨的難點(diǎn)。髓腔固位冠在修復(fù)短冠磨牙牙體缺損時(shí)能夠取得良好的修復(fù)效果[1-2]，由于該類修復(fù)體在功能狀態(tài)下應(yīng)力分布與傳統(tǒng)樁核冠應(yīng)力分布不同，選用不同彈性模量材料制作髓腔固位冠，患牙發(fā)生不可再修復(fù)（牙折）的風(fēng)險(xiǎn)差異較大[3-5]。本研究通過采用LavaTMUltimate與IPS.e.max制作髓腔固位冠，對(duì)短冠磨牙牙體缺損進(jìn)行修復(fù)，定期隨訪，觀察兩者的修復(fù)效果，以期為今后的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年12月到首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院口腔科治療短冠磨牙牙體缺損患者72名，102顆患牙作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為IPS.e.max髓腔固位冠組（A組）和LavaTMUltimate髓腔固位冠組（B組），A組36例患者52顆牙，男15例，女21例，年齡19～64歲，平均（44.11±6.46）歲；B組36例患者50顆牙，男17例，女19例，年齡19～64歲，平均（46.13±8.07）歲，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患牙均已行完善的根管治療，觀察2周，患者無自覺癥狀、根尖周組織無明顯炎癥；臨床牙冠較短（＜4 mm）[6]；髓室形態(tài)基本正常；牙冠大面積缺損時(shí)，殘余牙體軸壁≥2個(gè)，去除薄壁弱尖后各壁牙體組織厚度≥1.5 mm；牙齒無明顯松動(dòng)，牙周情況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性牙周炎、夜磨牙或緊咬牙。

1.2 方法

操作步驟：①去除齲壞牙體組織、薄壁弱尖和無機(jī)釉；保證各側(cè)壁厚度≥1.5 mm，面預(yù)留1.5～2.0 mm；邊緣制備環(huán)形對(duì)接式肩臺(tái)[7]，齊齦或齦上；去除根管口根充材料，流動(dòng)樹脂封閉根管口并墊平髓室底；消除髓腔倒凹，髓腔軸壁外展5～7°，窩洞深度≥3 mm。②硅橡膠制取印模，比色，制作修復(fù)體；制作完成后，試戴，檢查就位、邊緣密合度、鄰接關(guān)系及咬合等。③復(fù)制修復(fù)體組織面與基牙之間間隙：將橙色輕體硅橡膠（滬鴿，中國）置于基牙及修復(fù)體的組織面，面加力使修復(fù)體完全就位，硅橡膠凝固后，取下修復(fù)體，薄的硅橡膠膜粘附在基牙上，將藍(lán)色重體硅橡膠注入基牙內(nèi)，待兩種硅橡膠凝固結(jié)合在一起，從基牙中取出。將硅橡膠對(duì)半縱剖，體式顯微鏡采集界面每個(gè)樣本9個(gè)測量點(diǎn)（圖1）的數(shù)碼圖像，測量橙色硅橡膠厚度（圖2），每個(gè)測量點(diǎn)測量三次取平均值。④粘接：A組修復(fù)體粘接面經(jīng)氫氟酸酸蝕，超聲震蕩后，吹干涂布硅烷偶聯(lián)劑及粘接劑，使用Voriolink N（Ivoclar Vivagent，列支敦士登）粘接；B組修復(fù)體粘接面經(jīng)噴砂處理，酒精清洗，吹干涂布粘接劑，使用RelyXTMUltimate ClickerTM（3M，美國）粘接。先點(diǎn)狀固化3 s，清除多余粘接劑，各個(gè)牙面均固化20 s。⑤調(diào)整咬合，拋光完成。

圖1 間隙厚度測量點(diǎn)示意圖

圖2 體式顯微鏡圖

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 復(fù)查和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 修復(fù)后3、6和12個(gè)月復(fù)查，參照改良美國公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（USPHS）[8-9]，確定5項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：①邊緣密合度：A修復(fù)體邊緣與牙體密合，探針和肉眼均不能檢測出間隙不刮探針；B修復(fù)體邊緣與牙體密合性欠佳，探針探有間隙，肉眼可見超出或者不足的邊緣，但無牙本質(zhì)的暴露和基底材料暴露；C修復(fù)體邊緣與牙體密合性差，探針能探入修復(fù)體與牙體之間，肉眼可見超出或者不足的邊緣，有牙本質(zhì)的暴露和基底材料暴露；D修復(fù)體邊緣有破損。②邊緣染色：A無明顯顏色改變，表面光澤度好；B輕度顏色改變，通過拋光可去除；C永久性顏色改變。③鄰接關(guān)系：A正常鄰接；B鄰接稍松，牙線較易通過；C食物嵌塞。④繼發(fā)齲：A修復(fù)體周圍未探及齲壞；B修復(fù)體周圍探及齲壞。⑤修復(fù)體松動(dòng)或脫落：A修復(fù)體無松動(dòng)或脫落；B修復(fù)體出現(xiàn)松動(dòng)或脫落。所有評(píng)價(jià)指標(biāo)中A為成功，B、C、D為失敗。

1.3.2 牙周情況 評(píng)估患者修復(fù)前及修復(fù)后12個(gè)月牙周探診深度（PD）、齦溝出血指數(shù)（SBI）及牙齦指數(shù)（GI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各檢測點(diǎn)間隙大小比較

兩組修復(fù)體在頸緣邊緣處間隙最小，在頸緣轉(zhuǎn)角、髓室底轉(zhuǎn)角以及髓室底部間隙較大，兩組各檢測點(diǎn)間隙大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組各檢測點(diǎn)間隙大小比較（μm，x ± s）

2.2 兩組修復(fù)效果A級(jí)率比較

修復(fù)后3、6個(gè)月兩組修復(fù)體邊緣染色A級(jí)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），修復(fù)后12個(gè)月邊緣染色A級(jí)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；其他指標(biāo)A級(jí)率修復(fù)后3、6及12個(gè)月兩組修復(fù)A級(jí)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者牙周情況比較（x ± s）

2.3 兩組患者牙周情況比較

修復(fù)前及修復(fù)后，兩組患者PD、SBI和GI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），表3。

表3 兩組修復(fù)效果A級(jí)率比較[n（%）]

3 討論

髓腔固位冠由一圈對(duì)接式的邊緣和伸入髓腔內(nèi)的固位形構(gòu)成，盡可能保留健康牙體組織，不預(yù)備根管，兼顧修復(fù)體和患牙的固位和抗力，適用于短冠磨牙牙體缺損修復(fù)[1-2]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組修復(fù)體松動(dòng)或脫落A級(jí)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，共有3例修復(fù)體松動(dòng)或脫落。A組1例失敗病例舌側(cè)牙體組織劈裂至齦下1.5 mm處，與患者交代病情后拔除患牙；而B組2例失敗病例未發(fā)生牙折的狀況，去除殘留粘接劑后，重新粘接，截止到隨訪結(jié)束2例患者均未發(fā)生二次脫落的情況。發(fā)生這種現(xiàn)象的原因是IPS.e.max彈性模量[10]明顯高于牙本質(zhì)彈性模量[11]，受到外力作用，牙體組織耐壓不耐拉，伸入髓腔內(nèi)的固位形在牙體組織內(nèi)部產(chǎn)生有害的拉應(yīng)力，患牙發(fā)生不可再修復(fù)（牙折）的風(fēng)險(xiǎn)增加[3-4]；而LavaTMUltimate彈性模量[10]與牙本質(zhì)彈性模量基本接近，受到外力作用，應(yīng)力通過修復(fù)體內(nèi)部高度交聯(lián)的樹脂基質(zhì)作用均勻分布，避免牙體組織內(nèi)部應(yīng)力集中，降低牙折的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。

邊緣密合度是評(píng)價(jià)修復(fù)體優(yōu)劣重要的指標(biāo)，本研究在粘接前通過測量硅橡膠薄膜厚度評(píng)價(jià)邊緣密合度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)修復(fù)體邊緣密合度是否符合要求[12]；復(fù)查時(shí)采用尖銳探針探查修復(fù)體邊緣與牙體之間間隙[13]，監(jiān)測該項(xiàng)指標(biāo)，確保修復(fù)體達(dá)到理想的修復(fù)效果。研究發(fā)現(xiàn)修復(fù)后12個(gè)月A組邊緣染色A級(jí)率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能與LavaTMUltimate噴砂處理后，粗化的表面不僅利于微機(jī)械固位，而且可以暴露更多的樹脂基質(zhì)，有利于樹脂粘接劑與修復(fù)體之間形成更為可靠的粘接有關(guān)[14]。此外本研究在修復(fù)體設(shè)計(jì)時(shí)盡量使用齊齦或齦上的邊緣設(shè)計(jì)，精細(xì)拋光[15]；加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教，定期進(jìn)行牙周潔治等措施，維護(hù)患者牙周健康。

通過研究發(fā)現(xiàn)兩組材料制作的髓腔固位冠均取得理想修復(fù)效果，采用LavaTMUltimate較IPS.e.max制作的髓腔固位冠，在保護(hù)剩余牙體組織及邊緣染色方面更具有優(yōu)勢。但本研究收集的病例不多，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效還需要做進(jìn)一步的評(píng)估。