戴清月 高燕玲 盧金華 孫 情 蘇清巖 程 熙

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州 350003

脊髓損傷是指因炎癥、外傷、腫瘤、椎間盤突出等各種因素所致的脊髓病變，以損傷平面以下出現(xiàn)感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、二便障礙為主要臨床表現(xiàn)，具有高致傷殘率、高耗費(fèi)等特點(diǎn)，嚴(yán)重降低患者及其家庭的生活質(zhì)量，嚴(yán)重增加國家的衛(wèi)生資源消耗[1]。老齡化日益嚴(yán)重，老年脊髓損傷的患者越來越多，流行病學(xué)調(diào)查顯示，在發(fā)達(dá)國家老年人已成為脊髓損傷的主要受累人群[1]。我國老齡人口占全球老齡人口的1/5[2]。但國內(nèi)關(guān)于老年脊髓損傷的臨床特點(diǎn)分析少見，尤其是針對(duì)長江以南城市的分析尤其少見，本研究對(duì)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院（我院）收治的老年脊髓損傷患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，以期為老年人脊髓損傷預(yù)防和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以我院收治的2013年1月1日到2020年12月31日的191例老年脊髓損傷患者為調(diào)查對(duì)象，對(duì)其性別、年齡、病因、美國脊髓損傷協(xié)會(huì)脊髓損傷分級(jí)（American Spinal Injury Association Impairment Scale，AIS）、損傷部位、并發(fā)癥等進(jìn)行了回顧性整理和統(tǒng)計(jì)。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（倫理批號(hào)：2020KY-041-01）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2011年的神經(jīng)病學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，確診脊髓損傷（spinal cord injury，SCI），需要經(jīng)臨床檢查和影像學(xué)檢查雙重標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證。AIS分級(jí)：A級(jí)、完全性損傷：骶段S4～5無任何運(yùn)動(dòng)及感覺功能保留；B級(jí)、不完全性損傷：神經(jīng)平面以下，包括骶段S4～5，存在感覺功能，但無任何運(yùn)動(dòng)功能；C級(jí)、不完全性損傷：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大多數(shù)關(guān)鍵肌腱的肌力＜3級(jí)（0～2級(jí)）；D級(jí)、不完全性損傷：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)；E級(jí)、神經(jīng)平面以下感覺和運(yùn)動(dòng)功能均正常。納入標(biāo)準(zhǔn)：我院確診SCI患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾患有脊髓損傷的患者（包括在2013年之前的首次確診或其他已確診的脊髓損傷患者）。

1.2 研究方法

收集患者的臨床資料，包括姓名、性別、年齡、病因、入院AIS分級(jí)、損傷部位（頸段、胸段、腰骶段含馬尾損傷）、并發(fā)癥、是否手術(shù)等，對(duì)不同性別、年齡、損傷原因、AIS分級(jí)進(jìn)行分析，找出異同點(diǎn)，得出結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入191例脊髓損傷患者，男132例（69.11%），女59例（30.89%）；年齡60～89歲，中位年齡66歲；住院時(shí)長1 d至6個(gè)月，中位住院時(shí)長為35 d。

發(fā)病高峰年齡：老年男性為60～64歲（40.91%），老 年 女 性 為60～64歲（37.29%）；70.16%的患者選擇手術(shù)治療，發(fā)病人數(shù)及手術(shù)患者比例隨著年齡增長而減少。見表1。

表1 老年男性脊髓損傷性別及手術(shù)情況表[n（%）]

2.2 發(fā)病人數(shù)

2013—2019年發(fā)病人數(shù)逐漸上升，見圖1。

圖1 老年脊髓損傷患者年發(fā)病例數(shù)趨勢(shì)圖

2.3 病因分析

2.3.1 老年男性脊髓損傷病因分析 老年男性患者中，外傷性因素為主要致病因素（59.85%）。尤其是60～64歲（72.22%）及60～69歲（63.89%），見表2。老年男性脊髓損傷患者的主要病因?yàn)槠降氐梗?2.73%），其他依次為高處墜落、騎車、腫瘤、椎間盤突出、炎癥或脫髓鞘等。隨著年齡的逐漸增大，高處墜落、騎車摔倒所占比例逐漸減少，而椎間盤突出、腫瘤所占比例有逐漸增加的趨勢(shì)。見表3。

表2 老年男性脊髓損傷患者不同年齡段外傷和非外傷性病例分布[n（%）]

表3 老年男性脊髓損傷患者病因前6位分析[n（%）]

2.3.2 老年女性脊髓損傷病因分析 老年女性患者中，非外傷因素為主要致病因素（71.19%），尤其是60～64歲組及≥75歲組，非外傷性因素所占比例顯著大于外傷因素所致比例，見表4。老年女性脊髓損傷患者前三位為腫瘤、炎癥脫髓鞘、平地跌倒，均占比20.34%。炎癥或脫髓鞘隨著年齡增大而減少，平地跌倒和腫瘤在各年齡段分布無規(guī)律性，見表5。

表4 老年女性脊髓損傷患者不同年齡段外傷和非外傷性病例分布[n（%）]

表5 老年女性脊髓損傷患者病因前4位分析[n（%）]

2.4 老年脊髓損傷平面及AIS分級(jí)情況

老年患者中，頸段脊髓（48.69%）最容易損傷，其中外傷性脊髓損傷中，頸段（65.63%）為最常見損傷平面，而非外傷因素性脊髓損傷中，胸段（54.74%）為最常見損傷平面。AIS分級(jí)中，AIS D級(jí)最常見（47.64%），其次為C級(jí)（35.08%），A級(jí)（8.90%），B級(jí)（7.85%）。見表6。

表6 老年脊髓損傷平面及AIS分級(jí)情況[n（%）]

外傷因素在老年男性脊髓損傷中占比明顯高于女性（P＜ 0.05）。老年男性AIS B級(jí)以外傷性因素為主（P＜ 0.05），男性AIS A級(jí)、C級(jí)、D級(jí)及女性AIS分級(jí)損傷比例雖有差別，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表7。

表7 老年脊髓損傷患者損傷情況比較[n（%）]

2.5 并發(fā)癥

本組患者中有116人出現(xiàn)并發(fā)癥，占比60.73%，最常見的依次為泌尿道感染（含無癥狀性菌尿）82例（42.93%），神經(jīng)病理性疼痛76例（39.79%），下肢靜脈血栓（含肌間靜脈血栓）65例（34.03%），其中深靜脈血栓28例，占比14.65%。電解質(zhì)紊亂38例，肺炎31例，壓瘡28例，失眠28例，痙攣25例，焦慮抑郁18例。因下肢靜脈血栓轉(zhuǎn)院1例，肺炎轉(zhuǎn)院3例，感染性休克轉(zhuǎn)院1例，菌血癥2例，敗血癥2例，未出現(xiàn)死亡人數(shù)。

3 討論

隨著老齡化日趨加劇，老年人的健康狀態(tài)和生活質(zhì)量逐漸成為醫(yī)學(xué)焦點(diǎn)，老年脊髓損傷的發(fā)病率和患病率也呈逐年上升的趨勢(shì)。研究顯示，老年人脊髓損傷逐年增多，尤其以跌倒所致的脊髓損傷增長更為明顯[4]。有調(diào)查研究顯示，脊髓損傷平均發(fā)病年齡增加13歲，超過55歲患者占比＞60%[5]。美國一項(xiàng)1972—2014年的調(diào)查研究顯示發(fā)現(xiàn)，＞65歲的脊髓損傷患者數(shù)量正急劇增加[6]。日本相關(guān)調(diào)查研究顯示，全日本脊髓外傷性脊髓損傷發(fā)病率為49/100萬，而在秋田市，由于老年化嚴(yán)重，其發(fā)病率高達(dá)86/100萬[7]?？岛－偟萚8]回顧性分析脊髓損傷住院患者數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，老年脊髓損傷收治人數(shù)較二十年前明顯增多。本研究發(fā)現(xiàn)我院收治老年脊髓損傷患者人數(shù)也有呈逐漸增加的趨勢(shì)，考慮與如下因素有關(guān)，①脊髓損傷患者越來越多；②我院于2013年成立脊髓損傷康復(fù)科，科室逐漸發(fā)展，收治患者能力逐漸增加。隨著人口老年化社會(huì)的到來，老年脊髓損傷發(fā)病率顯著增加，嚴(yán)重增加了個(gè)人、家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)。全面而精準(zhǔn)的流行病學(xué)調(diào)查顯得尤其必要，掌握其流行病學(xué)特征，有利于疾病的防治及衛(wèi)生資源的合理配置。

目前大部分文獻(xiàn)研究主體多為創(chuàng)傷性脊髓損傷，而針對(duì)老年人脊髓損傷病因研究比較少見。本研究顯示，在老年患者脊髓損傷病因方面，男女性別間有明顯的差異。男性以外傷因素為主，占比59.85%，女性以非外傷因素為主，占比71.19%。年齡分層上，男性60～64歲組、65～69歲組外傷因素所占比例明顯高于非外傷因素，而≥70歲以非外傷因素為主。女性患者中，各年齡層外傷因素所占比例均明顯低于非外傷因素。

在老年男性脊髓損傷病因分析中，平地跌倒位居首位，其次分別為高處墜落、炎癥或脫髓鞘、騎車摔倒，其中外傷性因素占比明顯高于女性，考慮與男性從事體力勞動(dòng)及戶外活動(dòng)較女性更多等因素有關(guān)。老年女性脊髓損傷患者中，腫瘤、炎癥或脫髓鞘與平地跌倒共同為首要病因。一項(xiàng)脊髓損傷調(diào)查研究[9]顯示，平地跌倒為脊髓損傷首要病因，老年人更突出，與本研究結(jié)果一致。Wilson等[10]發(fā)現(xiàn)，相比于年輕組，≥65歲組患者脊髓損傷與跌倒關(guān)系更密切。多個(gè)研究表明[11-12]，雖然平地跌倒在脊髓損傷病因中所占比例不盡相同，約20%～60%，但卻都在老年脊髓損傷病因中占主要位置，與本研究結(jié)果一致。綜上所述，平地跌倒在老年脊髓損傷病因中占據(jù)重要位置。如何預(yù)防老年人跌倒是亟待解決的社會(huì)性問題。老年人平地跌倒可能的影響因素包括：①老年生理功能降低，包括反應(yīng)能力下降、肌肉力量減弱及與步行有關(guān)的五官功能如聽力、視力等的退化[13-14]。②疾病因素。隨年齡增加，低血壓、癡呆、糖尿病、心臟病、腦缺血等疾病患病率增加，可能損傷患者的認(rèn)知功能及感覺、運(yùn)動(dòng)功能；③藥物因素。隨著基礎(chǔ)病增加，使用藥物種類或數(shù)量增加，一定程度上影響患者的步態(tài)穩(wěn)定性及認(rèn)知等功能，從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)；④跌倒恐懼。存在一定日常生活能力障礙的老年人會(huì)對(duì)跌倒產(chǎn)生恐懼情緒，而這種恐懼情緒會(huì)進(jìn)一步增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，從而形成惡性循環(huán)[15-16]。此外，環(huán)境因素包括光線不足、地面不平、樓梯缺少扶手等也可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)老年進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于及早識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)，減少跌倒概率[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，八段錦、太極拳、健康操聯(lián)合靜態(tài)支撐與核心肌力訓(xùn)練，可提升老年人的平衡能力，從而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。此外，有效的健康宣教、積極正確的基礎(chǔ)疾病治療及恰當(dāng)用藥、心理支持、下肢力量訓(xùn)練及環(huán)境改造可有效降低老年患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

本研究顯示，老年外傷性因素所致脊髓損傷主要損傷部位為頸段，非外傷性因素主要損傷部位為胸段。AIS分級(jí)最常見為D級(jí)，次之為C級(jí)，與既往研究符合[19]?？紤]可能與老年人損傷病因中低能量損傷如平地跌倒、腫瘤、炎癥等占比較高，而高能量損傷如交通事故、騎車摔倒等占比較低有關(guān)。

本研究顯示，最常見的并發(fā)癥依次為泌尿道感染（含無癥狀性菌尿），神經(jīng)病理性疼痛，下肢靜脈血栓（含肌間靜脈血栓），與以往研究[6]有差異。常規(guī)脊髓損傷患者中，主要并發(fā)癥依次為泌尿系感染、肺炎、壓瘡、神經(jīng)痛，其種類及順序與本研究也有所不同[20]。共有82例發(fā)生泌尿道感染，大部分為無癥狀菌尿，28例出現(xiàn)癥狀性菌尿考慮與急性期留置導(dǎo)尿偏多、急性期未重視膀胱功能訓(xùn)練等有關(guān)。Jorgensen等[21]研究顯示超2/3的老年脊髓損傷患者存在神經(jīng)性疼痛，程度為中度或以上，神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生率為39.79%，多數(shù)以麻木等陰性癥狀為主，相比于年輕人，老年人對(duì)疼痛、麻木等感覺耐受低，容易產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒，影響睡眠，從而降低生活質(zhì)量。及早進(jìn)行干預(yù)如認(rèn)知行為療法及適當(dāng)?shù)目菇箲]藥物等，可較大程度地緩解患者的異常感覺及焦慮抑郁情緒。下肢靜脈血栓形成發(fā)生率為34.03%，高于其他報(bào)道[6]?？紤]與我院常規(guī)開展下肢血管超聲聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)有關(guān)，常規(guī)聯(lián)合檢查可提高下肢靜脈血栓檢測(cè)的靈敏度及準(zhǔn)確度[22]，及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。此外，在脊髓損傷早期進(jìn)行藥物聯(lián)合物理治療預(yù)防可有效減少下肢靜脈血栓的概率[17]。

本研究僅局限于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，受收治人數(shù)及地區(qū)限制，調(diào)查存在一定局限性，可能影響對(duì)福建省乃至全國老年人脊髓損傷的發(fā)病率的評(píng)估的精確度，從而對(duì)老年人脊髓損傷發(fā)病趨勢(shì)的判斷產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，老年男性脊髓損傷以外傷性因素為主，老年女性脊髓損傷以非外傷性因素為主。頸段為外傷性脊髓損傷最常見部位，胸段為非外傷性最常見部位，最常見AIS分級(jí)為D級(jí)。最常見并發(fā)癥為泌尿道感染、神經(jīng)病理性疼痛、下肢靜脈血栓。尤其應(yīng)該重視的是，平地跌倒在老年脊髓損傷患者的所占比例非常高。如何預(yù)防及評(píng)估老年人跌倒應(yīng)得到重視。