陸 艷 邢 琳 馬丹丹

江蘇省南通市第六人民醫(yī)院，江蘇南通 226001

髖關(guān)節(jié)人工假體置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是利用人工材料制成的假體代替病損關(guān)節(jié)，旨在緩解疼痛、矯正畸形、重建穩(wěn)定關(guān)節(jié)、恢復關(guān)節(jié)運動功能，現(xiàn)已廣泛應用于退行性骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折[1-2]。有文獻報道，術(shù)后3個月是THA患者康復關(guān)鍵期。目前多數(shù)患者術(shù)后 2 ～ 3 周即出院，家庭成為THA術(shù)后患者康復主要場所，家屬成為其主要照顧者[3-5]。家屬參與漸進式路徑強調(diào)以患者及其家屬為核心，根據(jù)患者身體情況劃分不同時間段，施行針對性康復鍛煉，并由家屬進行監(jiān)督指導，旨在提高患者鍛煉遵醫(yī)行為，保障康復鍛煉效果。本研究首次嘗試將家屬參與漸進式路徑應用于THA患者，分析其對患者鍛煉遵醫(yī)行為、鍛煉信念及髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評分的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2019年11月南通市第六人民醫(yī)院THA患者68例，采用隨機數(shù)表法分為試驗組和對照組，每組各34例。試驗組38～85歲，對照組40～85歲。兩組一般資料比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（審批號：2016076）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：均為單側(cè)病變；均行單側(cè)THA；已出院居家康復，均有固定家屬照顧；患者及家屬知曉本研究并簽署知情同意書。排除標準：有重要臟器器質(zhì)性病變者；近3個月內(nèi)接受重大手術(shù)治療者；其他部位骨折者；認知障礙者；臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)康復訓練，涉及主動收縮脛前肌和股四頭肌等，每天堅持鍛煉100次。

1.3.2 試驗組 在對照組基礎上給予家屬參與漸進式路徑，具體步驟如下：（1）構(gòu)建團隊。構(gòu)建主治醫(yī)師、康復師、責任護士、1名固定家屬的護理團隊，全面負責THA患者出院后康復訓練指導。（2）制訂康復訓練漸進式路徑。出院前通過Harris量表評估患者康復狀況，據(jù)此制訂康復訓練路徑，打印成冊，向家屬詳細介紹康復訓練路徑，并進行康復演練，直至完全掌握。（3）康復訓練漸進式路徑內(nèi)容。要求家屬全程陪同，發(fā)揮監(jiān)督、指導作用。術(shù)后3～4周以恢復肌力、關(guān)節(jié)活動度為主：①恢復肌力訓練。a.股四頭肌鍛煉：坐在椅子上，背伸直，雙眼目視前方，雙腿并攏，緩緩抬高一側(cè)小腿至水平位置，保持股四頭肌緊繃，停留15 s，家屬給予保護，隨后歸位，換另一側(cè)腿重復以上動作，兩腿交替進行；b.仰臥位空踩自行車訓練：取仰臥位，雙手伸直掌心向下，放于身體兩側(cè)，腹部收緊，頸部放松，上身不動，雙腿自然彎曲，患髖屈曲度數(shù)小于90°，做雙下肢空踩自行車活動。②關(guān)節(jié)活動度訓練。a.髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋訓練：仰臥位，雙下肢伸直，雙手置于體側(cè)，雙腳分開，與肩同寬，以足跟為軸心，做下肢外旋、內(nèi)旋活動；b.髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收訓練：雙膝屈曲約90°，與肩同寬，髖關(guān)節(jié)作內(nèi)收、外展運動；動作吃力者，家屬可給予相應幫助。③扶拐步行訓練。a.邁至步：雙拐同時向前邁出，患者重心前移，利用上肢支撐力使雙足離地，下肢同時向前擺動，直至拐腳附近落地；b.邁越步：邁至步成功后進行訓練，雙側(cè)拐同時向前方伸出，支撐軀干重心前移，其余步驟同邁至步，家屬在一旁監(jiān)督指導。④上下樓梯訓練。a.上樓梯：健側(cè)手扶持扶手，重心轉(zhuǎn)移至患腿，健足邁上臺階，當患者將重心前移至健足時，家屬的手可移至患側(cè)小腿，幫助患腿前移；b.下樓梯：健側(cè)手扶持扶手，重心轉(zhuǎn)移至健腿，患腿先下樓梯，家屬注意控制患腿膝部，使其向前，家屬用手制止患腿內(nèi)收。術(shù)后5～8周以增強特定肌肉的肌力訓練為主：①髖外展肌訓練。側(cè)臥位，腳踝和腳尖向上勾起，隨后將患側(cè)下肢向外側(cè)抬起45°，堅持10 s，放松10 s，繼續(xù)訓練，家屬需觀察患者耐受力，無法耐受多次重復訓練時，建議調(diào)整訓練次數(shù)及抬高度數(shù)。②站立平衡練習。a.雙足站立訓練：取站立位，雙足分開與肩同寬，叮囑患者抬頭，注意保持軀干直立，家屬在旁邊保護；b.健腿單足立：取站立位，健手扶著凳子或家屬肩膀，抬頭挺胸，患腿屈曲抬起，健腿負重，隨后回到中立位；c.患腿單足立：取站立位，健手扶著凳子或家屬肩膀，抬頭挺胸，健腿屈曲抬起，患腿負重，隨后回到中立位。③蹬車練習。仰臥位，雙臂打開，屈右膝再屈左膝，腳趾回勾，腳趾指向正上方，把腳向左向右拐，雙腿向內(nèi)去夾，呼氣時將右腿向上蹬出去，左腿拉回，左右腿依次交替向前蹬出去，在此階段，家屬指導患者膝蓋和腳趾在同一方向兩組連續(xù)干預8周。

1.4 觀察指標及評價標準

①鍛煉遵醫(yī)行為：應用我院自制鍛煉遵醫(yī)行為問卷從鍛煉時間、鍛煉強度、鍛煉內(nèi)容等維度評價，分為完全遵醫(yī)（90～100分）、部分遵醫(yī)（71～89分）、不遵醫(yī)（0～70分）3個等級，鍛煉遵醫(yī)率=（完全遵醫(yī)+部分遵醫(yī)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。經(jīng)預實驗，量表Cronbach’s α為0.872，重測信度的相關(guān)系數(shù)為0.801，表現(xiàn)出良好內(nèi)部一致性和重測信度；②兩組術(shù)前、術(shù)后8周Harris評分[6]：評分標準包含畸形（4分）、關(guān)節(jié)活動度（5分）、功能（47分）、疼痛（44分）4個維度，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好；③兩組術(shù)前、術(shù)后8周家庭親密度及適應性：應用家庭親密度和適應性量表中文版（FACESⅡ-CV）[7]從親密度（16個條目）、適應性（14個條目）2個維度進行評估，采取Likert 5級評分法，分值越高表示家庭親密度及適應性越高。

1.5 統(tǒng)計學處理

通過SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鍛煉遵醫(yī)行為比較

試驗組鍛煉遵醫(yī)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組鍛煉遵醫(yī)行為比較[n（%）]

2.2 兩組Harris評分比較

術(shù)前兩組Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），術(shù)后8周試驗組Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組Harris評分比較（分，x ± s）

2.3 兩組FACESⅡ-CV評分比較

術(shù)前兩組FACESⅡ-CV評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），術(shù)后8周試驗組親密度、適應性評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組FACESⅡ-CV評分比較（分，x ± s）

3 討論

康復訓練是影響THA患者功能恢復重要因素，但康復訓練周期漫長（一般為3～6個月），單純院內(nèi)康復訓練效果不佳，需強化院外康復訓練[8]。常規(guī)康復訓練雖提倡患者主動進行功能性康復鍛煉，但并未對其進行有效監(jiān)督及指導，患者康復鍛煉依從性較低，影響肢體功能恢復[9-10]。

目前國內(nèi)對于THA患者圍手術(shù)期已制訂出多種健康教育路徑、康復訓練量表，但其研究范圍多局限于住院期間或社區(qū)內(nèi)[11-12]，近年來隨著國家醫(yī)療保障制度完善，報銷比例規(guī)范管理，THA住院時間相對縮短，病情穩(wěn)定后患者多選擇回家休養(yǎng)，以家庭/家屬為中心的護理方案成為當前研究熱點。以往研究表明，漸進性康復訓練有助于提高THA患者康復鍛煉依從性，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，縮短康復進程[13-14]。基于上述研究，本研究引入家屬這一主體，要求家屬全面參與多個康復訓練路徑，旨在幫助患者在居家護理中能自主規(guī)范化訓練，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復。本研究結(jié)果顯示，試驗組鍛煉遵醫(yī)率高于對照組（P＜ 0.05）。究其原因在于：出院前醫(yī)護人員根據(jù)Harris量表評估患者康復狀況，制訂漸進式路徑，并打印成冊，便于患者及家屬隨時翻閱，保證康復訓練順利進行；漸進式路徑實施過程中，以患者為中心，以家屬為主要施行者，發(fā)揮監(jiān)督、指導作用的同時，使患者感受到家屬的關(guān)愛與支持，發(fā)揮家庭團體效應，以此提高THA患者鍛煉遵醫(yī)率。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后8周Harris評分改善情況優(yōu)于對照組，家屬參與漸進式路徑的制訂及應用可為THA患者提供有效監(jiān)督、指導，幫助其消除康復鍛煉過程中盲目無助的狀態(tài)，提高其康復訓練積極性，強化其康復訓練信念，同時根據(jù)量化指標明確各階段康復訓練內(nèi)容及重點，使康復訓練更具針對性及專業(yè)性。

THA患者出院后主要回歸家庭，家屬作為患者最直接照顧者及傾訴對象，可為患者提供情感支持，調(diào)節(jié)其思想、情感、行為方式，培養(yǎng)其對生命意義感知，促進康復鍛煉、遵醫(yī)行為、睡眠等健康行為[15-16]。本研究數(shù)據(jù)顯示，試驗組家庭親密度及適應性分別為（42.21±5.67）、（38.82±4.44）分，對照組分別為（41.87±6.38）、（38.56±4.69）分，低于國內(nèi)常模親密度（64.9±8.4）分、適應性（49.9±6.6）分[17]，提示THA患者家庭親密度及適應性較低，缺乏應對家庭成員罹患疾病的應激能力，但干預后試驗組親密度、適應性評分高于對照組（P＜ 0.05），提示家屬參與式漸進路徑能縮小家屬與患者間心理距離，構(gòu)建更加和諧家庭關(guān)系，減輕THA患者心理負擔，充分調(diào)動患者及家屬參與康復訓練積極性，縮短患者康復進程。同時家屬參與漸進式路徑在一定程度上解決了有限人力資源，有助于減少護患糾紛，營造和諧護患關(guān)系，提高護理滿意度。

綜上所述，家屬參與漸進式路徑應用于THA患者，有助于建立鍛煉遵醫(yī)行為，改善家庭功能，提高Harris評分。但我國居家護理始于20世紀80年代中后期，發(fā)展較緩慢，關(guān)于THA患者的居家護理服務形式及服務內(nèi)容尚無統(tǒng)一標準，需日后深入探究。