閆 霞 程 康

湖北省黃岡市婦幼保健院產(chǎn)科，湖北黃岡 438000

甲狀腺功能減退（簡稱“甲減”）是妊娠期常見 的并發(fā)癥，若治療不及時，會增加患者妊娠并發(fā)癥發(fā)生率，造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、低體重兒、胎盤早剝、死胎等不良妊娠結(jié)局[1]，已成為產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、優(yōu)生優(yōu)育等科室重點(diǎn)關(guān)注的疾病[2]，美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南推薦，對甲減孕婦應(yīng)給予左旋甲狀腺素治療，其是目前臨床治療甲減的常用藥物，其主要成分為人工合成左甲狀腺素，與體內(nèi)合成的甲狀腺素基本類似，具有相同的作用[3]。本研究對黃岡市婦幼保健院（我院）妊娠早期合并甲減患者進(jìn)行左旋甲狀腺素早期治療的效果展開探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2021年1月我院收治的120例妊娠早期合并甲減患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組（實(shí)施飲食干預(yù)，未對患者采取藥物治療）和治療組（飲食干預(yù)及藥物治療），每組各60例，對照組患者年齡23～37歲，平均（29.46±2.27）歲，孕周2～12周，平均（6.45±1.63）周，經(jīng)產(chǎn)婦37例，初產(chǎn)婦23例；治療組患者年齡21～38歲，平均（29.76±2.41）歲，孕周2～12周，平均（6.60±1.70）周，經(jīng)產(chǎn)婦39例，初產(chǎn)婦21例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：20170322）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗室檢查，患者均符合ATA編著的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷與治療指南》中妊娠早期合并甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②均為單胎妊娠，孕周均未超過14周；③患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并智力障礙或精神疾病的患者；②合并有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；③異位妊娠患者；④患嚴(yán)重妊娠糖尿病、妊娠高血壓的患者。

1.2 方法

對照組患者定期進(jìn)行甲狀腺功能檢測，對患者實(shí)施飲食干預(yù)。①補(bǔ)充適量碘。食用碘鹽是人體補(bǔ)充碘的主要途徑，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推薦，成人每日碘攝取量為150～300 mg，患者的日常飲食中可以用碘鹽補(bǔ)充碘，但患者飲食要低鹽，通過調(diào)整飲食限制鈉鹽的攝入，能夠減輕患者水腫，也可以從碘醬油、碘面包及含碘豐富的海產(chǎn)品（海帶、紫菜、海參等）中攝取碘；②限制脂肪及膽固醇攝入。脂肪能夠給機(jī)體提供熱能并促進(jìn)脂溶性維生素吸收，但孕產(chǎn)婦妊娠期間為了給胎兒補(bǔ)充營養(yǎng)，很容易出現(xiàn)脂肪及膽固醇攝入過多的現(xiàn)象，導(dǎo)致血漿膽固醇排出緩慢而引起繼發(fā)性高脂血癥，危及母嬰健康，限制患者攝入脂肪和富含膽固醇含量高的飲食，每日脂肪占總熱量的20%左右，限制動物內(nèi)臟的攝入，以降低血漿膽固醇濃度；③攝入足夠的蛋白。供應(yīng)足夠的蛋白和熱量，能夠改善甲狀腺功能，每天攝入的蛋白應(yīng)＞1 g/kg才能維持人體蛋白平衡，優(yōu)質(zhì)蛋白每天攝入量應(yīng)超過20 g，可以通過食用蛋類、乳類、各種肉類及魚類補(bǔ)充人體所需優(yōu)質(zhì)蛋白，注意植物蛋白與動物蛋白的互補(bǔ)，通過豆制品補(bǔ)充植物蛋白；④補(bǔ)充維生素。保證患者攝入各種新鮮的水果及蔬菜，貧血的患者應(yīng)補(bǔ)充富含鐵質(zhì)的食物，補(bǔ)充維生素B12，必要時供給葉酸和鐵制劑，預(yù)防或糾正患者貧血，適量補(bǔ)充鈣和磷，預(yù)防骨質(zhì)疏松及病理性骨折；⑤甲減患者機(jī)體熱量減少，免疫力較差，容易出現(xiàn)感冒，保證患者的保溫防寒工作，避免患者感冒。

治療組患者在對照組患者的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期藥物治療。給予患者左甲狀腺素鈉片（商品名：優(yōu)甲樂，德國默克公司，進(jìn)口藥品注冊證號：H20 090234；規(guī)格：50 μg×100 s）起始劑量25～50 μg/次，每天1次，每2周復(fù)查一次甲狀腺功能，以25 μg或50 μg為單位對患者用藥劑量進(jìn)行調(diào)整，一直增加到徹底替代劑量為止，一般情況下優(yōu)甲樂用藥劑量在75～150 μg/d，最大劑量不超過200 μg/d，囑患者定時、定量用藥，每2周定期檢測甲狀腺功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量，待患者甲狀腺功能恢復(fù)正常后，維持劑量25～100 μg/d，每月定期檢查甲狀腺功能，使患者促甲狀腺激素（TSH）維持在正常水平（孕早期：0.1～2.5 mU/L，孕中期：0.2～3.0 mU/L，孕晚期：0.3～3.0 mU/L）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)改善情況、并發(fā)癥發(fā)生率及妊娠結(jié)局。甲狀腺功能：主要觀察患者治療前后的TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）、總?cè)饧紫僭彼幔═T3）及總甲狀腺素（TT4）水平改善情況。并發(fā)癥：主要觀察胎膜早破、胎盤早剝、羊水異常、胎兒生長素受限及產(chǎn)后出血發(fā)生率。妊娠結(jié)局：主要觀察早產(chǎn)、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、死胎、宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有資料通過Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，整理試驗結(jié)果，應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者TSH、FT3、FT4、TT3及TT4水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，兩組患者TSH、FT3、FT4、TT3及TT4水平均得到顯著改善，治療組患者TSH顯著低于對照組患者，F(xiàn)T3、FT4、TT3及TT4水平顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較（x ± s）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組胎生長受限發(fā)生率略高于治療組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療組患者胎膜早破、胎盤早剝、羊水異常、產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局比較

治療組患者流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療組患者剖宮產(chǎn)、死胎、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

甲減是指由多種原因引起的甲狀腺素合成、分泌或生物效應(yīng)不足而引起的全身性代謝綜合征，近年來有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并甲減的發(fā)病率不斷上升[5]，妊娠會引起血容量增加，腎小球濾過率增加，從而導(dǎo)致碘清除率增高，會促使血清碘水平下降，加之妊娠期孕婦機(jī)體甲狀腺激素需求量大大增加，導(dǎo)致甲減并有嚴(yán)重加劇傾向[6]。甲狀腺激素是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育所必需的激素，母體缺損甲狀腺激素，可能會對母體及胎兒的生長發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[7]，且甲減還與多種不良妊娠結(jié)局相關(guān)，即使輕微的甲減在妊娠期也可能會造成流產(chǎn)和胎兒死亡，早診斷并進(jìn)行充分的治療，孕婦有很大概率可以獲得正常的妊娠結(jié)局[8]。

左旋甲狀腺素是一種人工合成的甲狀腺素，主要成分是四碘甲狀腺原氨酸（T4），屬于外源性左甲狀腺素，其功能與內(nèi)源性左甲狀腺素一致，口服后很容易被人體吸收，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為三碘甲狀腺原酸（T3），有效調(diào)節(jié)患者體內(nèi)甲狀腺激素分泌，提高患者甲狀腺激素水平，有助于維持患者體內(nèi)甲狀腺激素動態(tài)平衡，維持機(jī)體的代謝、正常的發(fā)育[9]，主要用于治療由各種原因引起的甲減，是目前各大權(quán)威指南推薦的治療方案[10-11]，患者使用左旋甲狀腺素治療，能夠有效降低其妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率，為新生兒的健康發(fā)育提供保障[12]。由于血清TSH測定是極敏感的診斷指標(biāo)，治療過程中可以通過監(jiān)測患者血清TSH水平來調(diào)整左甲狀腺素使用劑量[13]，并且甲狀腺激素只有極少量可以透過胎盤，由乳汁排泌亦甚微，故妊娠期或者哺乳期婦女服用適量左旋甲狀腺素，不會對胎兒或嬰兒產(chǎn)生不良影響或引起基因組改變，患者可以放心服用[14-15]。本研究使用左旋甲狀腺素片對患者進(jìn)行治療，考慮到臨床部分產(chǎn)婦對左旋甲狀腺素片的內(nèi)收性較差，初始劑量較高可能會出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)臨床癥狀，不利于疾病的治療，故初始劑量較低，后期根據(jù)患者的治療情況對用藥劑量進(jìn)行調(diào)整[16]，需要注意的是患者在服用左旋甲狀腺素片時，與補(bǔ)充的鐵劑、鈣劑、維生素等物質(zhì)，至少分開兩小時服用，以免其形成化合物，不利于甲狀腺素片的吸收，本研究結(jié)果顯示，治療組患者TSH顯著低于對照組患者，F(xiàn)T3、FT4、TT3及TT4水平顯著高于對照組患者，治療組患者胎膜早破、胎盤早剝、羊水異常、產(chǎn)后出血發(fā)生率均高于對照組患者，治療組患者剖宮產(chǎn)、死胎、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均顯著低于對照組患者（P＜ 0.05），說明盡早對妊娠早期合并甲減患者進(jìn)行藥物治療，并配合高質(zhì)量的飲食干預(yù)，能夠有效改善患者甲狀腺功能，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，早期使用左旋甲狀腺素片對妊娠早期合并甲減患者進(jìn)行治療，能夠顯著改善患者甲狀腺功能，促進(jìn)患者甲狀腺激素水平的恢復(fù)，降低妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局，保障母嬰的健康及安全，療效顯著，值得推廣。