游欽鍵 趙綱驛

重慶市永川區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 402160

痹癥始見于《內(nèi)經(jīng)》，根據(jù)感邪偏重和病邪性質(zhì) 之不同，分為行痹、痛痹（寒痹）、著痹、熱痹，臨床多見寒、熱痹癥[1]?？梢娪诂F(xiàn)代醫(yī)學中的類風濕關(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風等臨床常見疾病，具有難以治愈、反復發(fā)作等特點，關(guān)節(jié)變形、疼痛嚴重影響患者日常生活，嚴重者可致殘[2]。痹癥主要病理機制為氣血痹阻、筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，寒、熱痹癥治療原則均以溫經(jīng)通絡、祛風除濕為主[3]。本研究以類風濕關(guān)節(jié)炎為例，應用通絡開痹片治療寒、熱痹癥，觀察其療效以及在寒痹和熱痹患者中的治療差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析重慶市永川區(qū)中醫(yī)院2019年3月至2020年12月收治的中醫(yī)診斷為寒、熱痹癥類風濕關(guān)節(jié)炎患者105例。中醫(yī)診斷符合《類風濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[4]，熱痹主癥：關(guān)節(jié)疼痛、局部紅腫灼熱、痛不可觸、屈伸不利，次癥：發(fā)熱惡風、多汗、心煩口渴，舌脈象：舌質(zhì)紅、苔黃燥、脈滑數(shù)；寒痹主癥：肢體關(guān)節(jié)疼痛劇烈、痛有定處、遇寒加重、得熱痛減，次癥：關(guān)節(jié)腫大、酸楚、肌肉酸痛，舌脈象：舌苔薄白，脈弦緊。西醫(yī)診斷符合《類風濕關(guān)節(jié)炎診治指南》[5]。納入標準：①年齡18～70歲；②生命體征平穩(wěn)；③無精神類疾病，具有一定表達能力；④入組前一個月未采用干預措施。排除標準：①合并其他疾病導致腿腳不便、疼痛者；②伴有肝、腎、心嚴重功能障礙者；③有造血系統(tǒng)原發(fā)性疾??；④X線診斷類風濕關(guān)節(jié)炎Ⅲ期；⑤妊娠期及哺乳期女性。根據(jù)治療方法不同將患者分為對照組和觀察組，觀察組根據(jù)病邪性質(zhì)不同將患者分為寒痹組和熱痹組。其中對照組40例，男23例，女17例；寒痹15例，熱痹25例；年齡31～67歲，平均（47.35±5.16）歲；病 程0.5～2.1年，平均（1.42±0.37）年。寒痹組27例，男16例，女11例，年齡28～66歲，平均（48.09±4.86）歲；病程0.6～2.2年，平均（1.53±0.45）年。熱痹組38例，男22例，女16例，年齡30～67歲，平均（47.92±5.27）歲；病程0.5～2.2年，平均（1.47±0.42）年。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究患者資料收集符合醫(yī)學倫理委員會相關(guān)規(guī)定。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)治療，慢性期患者適當減輕勞動強度，局部理療和功能性訓練恢復局部功能，早晚飯后服用來氟米特片（蘇州長征-欣凱制藥有限公司，國藥準字H20000550，規(guī)格：10 mg×8 s×2板），10 mg/次，治療9周。急性發(fā)作期治療予以雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H10980297，規(guī)格：75 mg）1片/次，并詳細錄入病例報告表。觀察組在對照組基礎上加用通絡開痹片（河北通絡藥業(yè)有限公司，國藥準字Z19990061，規(guī)格：0.3 g×12 s），晚飯后服，3片/次，1次/d，治療9周。

1.3 觀察指標及評價標準

①癥狀改善情況。記錄三組患者治療前后晨僵時間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)和關(guān)節(jié)壓痛數(shù)；②取三組患者治療前后外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法檢測C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6），膠乳增強免疫比濁法檢測類風濕因子（rheumatoid factor，RF）。CRP、IL-6試劑盒購于上海梵態(tài)生物科技有限公司，RF試劑盒購于浙江康特生物科技有限公司；③記錄三組患者治療前后疾病活動評分（diseaseactivity score，DAS）[6]、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[7]。DAS采用3級疼痛分級，即壓痛、壓痛伴畏縮以及壓痛、畏縮和躲避，分別記錄為1、2、3分，總分越高提示疾病活動越高。VAS指采用一條長約10 cm的游動標尺，兩端為0分和10分，分值越高表示疼痛越嚴重；④臨床療效與不良反應。療效判定標準如下[8]，顯效：癥候體征及實驗室指標明顯改善或恢復正常；有效：癥候體征及實驗室指標有所好轉(zhuǎn)；無效：癥候體征及實驗室指標未見明顯改善。臨床總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較治療期間三組患者胃腸道反應、皮疹紅斑等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間差異比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組癥狀改善情況比較

三組治療后晨僵時間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)均較治療前下降，且治療后寒痹組、熱痹組晨僵時間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 三組癥狀改善情況比較（x ± s）

2.2 三組治療前后CRP、IL-6、RF水平比較

三組患者治療后CRP、IL-6、RF水平較治療前下降，且治療后寒痹組、熱痹組水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 三組治療前后CRP、IL-6、RF水平比較（x ± s）

2.3 三組治療前后DAS、VAS評分比較

三組患者治療后DAS、VAS評分較治療前下降，且寒痹組、熱痹組治療后低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 三組治療前后DAS、VAS評分比較（分，x ± s）

2.4 三組臨床療效和不良反應比較

寒痹組、熱痹組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表4。對照組胃腸道不適3例、皮疹紅斑2例、頭暈惡心1例，寒痹組胃腸道不適2例、皮疹紅斑2例，熱痹組胃腸道不適3例、皮疹紅斑1例，三組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.407，P=0.816）。

表4 三組臨床療效比較[n（%）]

3 討論

類風濕關(guān)節(jié)炎是以侵蝕關(guān)節(jié)滑膜、軟骨等為主要癥狀，具有難以治愈、反復發(fā)作、致殘率高等特點[9]。來氟米特是臨床治療成人類風濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物，其主要通過抑制酪氨酸激酶、二氫乳清酸脫氫酶從而減少嘧啶形成，抑制免疫反應[10]。隨著中醫(yī)在骨科治療中的不斷發(fā)展，其將類風濕關(guān)節(jié)炎歸于“痹癥”范疇，《五臟生成篇》記載：“臥出而風吹之，血凝于膚者，為痹”。《醫(yī)學入門》記載：“痹者，氣閉塞不通流也，或痛癢，或麻痹，或手足緩弱”。寒濕、濕熱是引起痹癥的主要原因，風寒濕熱等外邪侵襲為標，內(nèi)虛外擾，寒氣陰邪致使經(jīng)絡、氣血凝澀不通，臟腑移熱而復遇外邪致熱盛、熱郁濕阻、氣血運行不暢，治療上多給予祛風通絡[11]。通絡開痹片主要由馬錢子、全蝎、當歸、紅花、木瓜、川牛膝、荊芥、防風八味藥材組成，其中馬錢子為君藥，同全蝎通絡止痛、鎮(zhèn)痙息風、散結(jié)消腫，現(xiàn)代醫(yī)學研究表明馬錢子中含有番木鱉堿和馬錢子堿，具有顯著鎮(zhèn)痛、抗血栓、抗炎作用，全蝎含有蝎毒素、?；撬帷⒙蚜字柏S富的微量元素，具有較強的鎮(zhèn)痛活性；當歸、紅花、木瓜、川牛膝活血化瘀、補肝腎而通血脈、利關(guān)節(jié)；防風、荊芥祛除外邪、勝濕止痛、理血散寒，諸藥調(diào)和達到祛風通絡、活血散結(jié)的作用[12-13]。本研究結(jié)果顯示，寒痹組和熱痹組臨床療效、癥候體征及實驗室指標差異均無統(tǒng)計學意義，提示通絡開痹片藥性中和，無須區(qū)分寒、熱證型，對痹癥中醫(yī)證型適用廣泛。

CRP和IL-6水平均在機體受到感染及損傷性炎癥時上調(diào)，RF為人體自身抗體，是由IgG-Fc片段所產(chǎn)生的免疫球蛋白，在臨床類風濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病中水平升高[14-15]。本研究結(jié)果顯示應用通絡開痹片治療后，觀察組臨床體征、CRP、IL-6、RF水平及DAS、VAS評分較對照組改善更顯著（P＜ 0.05）。提示應用通絡開痹片能更有效地改善寒邪、濕熱引起的關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動，同時降低患者機體炎癥水平。分析原因與通絡開痹片藥物有效活性成分具有解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛以及增強免疫細胞吞噬功能等作用相關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究表明，馬錢子可多靶點、多途徑、多層次地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時全蝎的主要活性成分蝎毒、甾體衍生物、生物堿等具有抗炎、抗菌、提高免疫力、促生長等藥理作用[16-17]。因此可協(xié)同降低類風濕關(guān)節(jié)患者炎癥水平、緩解疼痛，以改善關(guān)節(jié)功能。同時本研究結(jié)果顯示，三組患者不良反應發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），提示應用通絡開痹片具有更理想的臨床療效，無明顯不良反應。

綜上所述，通絡開痹片藥性中和，廣泛適用于寒、熱痹癥，具有較好的有效性、安全性，在治療類風濕關(guān)節(jié)炎中值得推廣使用。本研究不足之處在于寒、熱痹癥臨床納入病例局限，通絡開痹片對類風濕關(guān)節(jié)炎外疾病的療效尚不明確，待后續(xù)納入豐富病例資料，進行更細致的研究報道。