張 瑤 胡純嘏 劉松華 曹理言

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長(zhǎng)沙 410208；2.南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院麻醉科，湖南長(zhǎng)沙 410004

隨著生活水平的提高，老年人發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折并接受手術(shù)治療越來(lái)越常見(jiàn)，目前手術(shù)仍是其主要治療方法。既往此類手術(shù)圍手術(shù)期的麻醉主要為全身麻醉或椎管麻醉，但兩種麻醉方式用于老年患者常導(dǎo)致術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不利于術(shù)后康復(fù)。近年來(lái)，神經(jīng)阻滯因其操作方便，同時(shí)減少術(shù)中麻醉用藥及鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。目前常用于下肢手術(shù)的神經(jīng)阻滯如髂筋膜 阻 滯（fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB）及股神經(jīng)阻滯（femoral nerve block，F(xiàn)NB），不僅可以緩解術(shù)前體位擺放的痛感，還可以延長(zhǎng)患者術(shù)后的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間[1]，且FICB較FNB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳[2]。但FICB因大量局部麻醉藥物的使用，不僅阻滯股神經(jīng)，而且增加了局部麻醉藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間短及術(shù)后下肢肌無(wú)力等不良反應(yīng)[3-4]；而腰方肌阻滯，在解剖結(jié)構(gòu)不明顯及針尖分辨率差的老年及肥胖患者的臨床操作中，應(yīng)用受限[5]。隨著髖關(guān)節(jié)囊局部解剖結(jié)構(gòu)的深入了解，關(guān)節(jié)囊周神經(jīng)阻滯（pericapsular nerve group block，PENG-block）這一新型麻醉技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床。PENG-block只有一個(gè)注射靶點(diǎn)，臨床操作簡(jiǎn)單方便，若復(fù)合全身麻醉，可以減少術(shù)中阿片類藥物的使用，降低術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥，縮短術(shù)后的蘇醒時(shí)間，滿足患者的舒適要求，更符合快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念[6]。本文就PENG-block在老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后ERAS的研究進(jìn)展做一綜述。

1 髖關(guān)節(jié)囊的人體解剖與超聲解剖特征

1.1 髖關(guān)節(jié)囊的人體解剖特征

髖關(guān)節(jié)囊為包繞在髖關(guān)節(jié)周圍白色密閉的結(jié)締組織[7]。髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配大部分來(lái)自于腰叢的分支，如閉孔神經(jīng)（obturator nerve，ON）、股神經(jīng)（femoral nerve，F(xiàn)N）及 副 閉 孔 神 經(jīng)（accessory obturator nerve，AON），而AON僅存在于部分患者[8]（圖1），且支配髖關(guān)節(jié)的感覺(jué)神經(jīng)主要分布于關(guān)節(jié)囊前側(cè)[9]。一項(xiàng)尸體研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)染料注入恥骨肌和閉孔外肌間的筋膜層時(shí)，能使支配髖關(guān)節(jié)的ON、FN和AON染色[10]。FN和ON的高分支又為髖前囊提供了神經(jīng)支配[11]，ON起源于L2～L4神經(jīng)的前支[12]，自閉孔穿出后向外側(cè)走行穿閉孔外肌到達(dá)髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)[7]。所以，PENG-block通過(guò)阻滯此三條神經(jīng)達(dá)到緩解術(shù)前擺放體位的鎮(zhèn)痛效果[13]。

圖1 髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)神經(jīng)分布[6]

1.2 髖關(guān)節(jié)囊超聲解剖

行PENG-block時(shí)，患者采取仰臥位，使用高頻超聲探頭（6～13 MHz）放置于AIIS橫平面上，再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)45°與恥骨支對(duì)齊（圖2），使用穿刺針由外側(cè)向內(nèi)側(cè)穿刺進(jìn)入腰肌肌腱的前部和恥骨支后部間的肌筋膜間隙（圖3）。

圖2 囊周神經(jīng)阻滯的基本圖示[14]

圖3 PENG經(jīng)阻滯后圖像

2 PENG-block的發(fā)展

區(qū)域麻醉不僅可以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，在骨折術(shù)中還可以提高患者Barthel評(píng)分，從而利于早期康復(fù)[15]。PENG-block由髖關(guān)節(jié)射頻去神經(jīng)術(shù)（hip joint radiofre-quency denervation，RFD）發(fā)展衍生而來(lái)[16]，RFD需在射線暴露下操作用于醫(yī)治小關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)的腰痛或下肢疼痛患者[17]，臨床應(yīng)用受限。Girón-Arango等[6]通過(guò)對(duì)髖關(guān)節(jié)囊周解剖結(jié)構(gòu)的深入了解，創(chuàng)新地提出一種超聲引導(dǎo)下阻滯FN和ON的髖關(guān)節(jié)分支的方法，即PENG-block。這是一種在腰肌和恥骨上支間的肌筋膜平面上的局部麻醉技術(shù)，能阻滯FN、ON和AON的髖關(guān)節(jié)的感覺(jué)神經(jīng)分支，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能有保護(hù)作用，這對(duì)于圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛及術(shù)后康復(fù)有十分重要的意義[6]。目前PENG-block作為髖部及下肢手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的一種新型方式，正在為臨床工作提供一個(gè)更有效、安全的鎮(zhèn)痛方法。目前PENG-block多用于髖部骨折、髖關(guān)節(jié)置換及大腿內(nèi)側(cè)腫物切除術(shù)等下肢手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛及慢性疼痛的治療[18]。但可預(yù)見(jiàn)的是，PENG-block在今后的下肢手術(shù)麻醉將有更多的應(yīng)用潛能。

3 PNGB在老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)的應(yīng)用發(fā)展

髖部骨折是老年人常見(jiàn)的骨折，約占全身骨折的1.4%，其致死率高達(dá)20%[19]。而老年人的病理生理十分脆弱，更需從安全的角度重視老年人手術(shù)麻醉。PENG-block應(yīng)用在老年人的髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)中，能起到安全有效的鎮(zhèn)痛。Girón-Arango等[6]通過(guò)對(duì)5例平均年齡為70歲的老年髖關(guān)節(jié)骨折患者實(shí)施PENG-block，30 min后觀察，5例患者不僅可以完成下肢屈曲，同時(shí)還能抬高約15°，與阻滯前相比，疼痛評(píng)分明顯降低約7分，得出PENG-block在老年髖關(guān)節(jié)骨折患者中的鎮(zhèn)痛效果比傳統(tǒng)麻醉方式更優(yōu)。其他研究[20-22]也顯示，實(shí)施PENG術(shù)后的自控鎮(zhèn)痛泵用藥明顯減少，惡心嘔吐等不良反應(yīng)概率降低，能給老年患者提供更安全有效的鎮(zhèn)痛，促進(jìn)老年患者術(shù)后的康復(fù)，更適用于老年患者圍手術(shù)期的麻醉應(yīng)用。

4 PENG-block在ERAS的臨床發(fā)展

1997年ERAS由外科醫(yī)生Kehlet第一次提出后，得到迅速發(fā)展。ERAS是通過(guò)優(yōu)化、整合一系列圍手術(shù)期的治療干預(yù)措施，以減少圍手術(shù)期應(yīng)激，同時(shí)控制創(chuàng)傷并加強(qiáng)多模式鎮(zhèn)痛，達(dá)到減少患者術(shù)后創(chuàng)傷及并發(fā)癥，降低手術(shù)痛苦，縮短住院時(shí)間而實(shí)現(xiàn)更高的患者滿意度[23]。因老年人體弱多病且骨質(zhì)疏松，所以髖關(guān)節(jié)骨折多見(jiàn)于老年人。老年患者在全身麻醉下血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)范圍大，所以大部分患者手術(shù)均在椎管麻醉下進(jìn)行，要求患者處于坐位或側(cè)位，這與ERAS理念不符。有研究報(bào)道，髖關(guān)節(jié)骨折的老年患者，在行椎管麻醉前實(shí)施了PENG-block，術(shù)后患者患肢側(cè)移時(shí)疼痛明顯減輕，在沒(méi)有任何支撐的情況下坐立和直立無(wú)任何不適，得出PENG-block術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與FICB相似，或更優(yōu)于FICB[24]。PENG-block因?yàn)槟鼙Ｗo(hù)患者運(yùn)動(dòng)功能、減少術(shù)中阿片類藥物用量、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)后惡心嘔吐的并發(fā)癥低，所以利于術(shù)后的康復(fù)，縮短住院時(shí)間，使患者獲得舒適化醫(yī)療[25-26]，提示PENG-block在髖關(guān)節(jié)骨折的老年患者ERAS中可以發(fā)揮重要作用。

5 討論與展望

隨著PENG-block在臨床的廣泛使用，對(duì)髖部骨折的老年患者十分有益。但目前超聲引導(dǎo)下PENG-block作為一種新的神經(jīng)阻滯技術(shù)，其感染率、成功率、神經(jīng)阻滯是否全面、最佳劑量、劑量的不同是否與阻滯的平面不同、PENG-block能否脈沖式持續(xù)給藥、是否還存在其他適應(yīng)證及與傳統(tǒng)技術(shù)相比的優(yōu)劣性等，還需要更大規(guī)模的臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外學(xué)者超聲引導(dǎo)下PENG-block在老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后ERAS的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述，以期為該新技術(shù)在老年患者髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)中的臨床應(yīng)用提供參考意見(jiàn)。