車 旭 喬?hào)|鴿 郭存霞 曹齊爭(zhēng) 崔嶸嶸

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450001；3.河南省中醫(yī)院血液凈化中心，河南鄭州 450002

血液透析（hemodialysis，HD）是終末期腎臟病患者維持生命的重要方式。截至2019年底，中國(guó)大約有62.1萬(wàn)人進(jìn)行HD治療[1]。HD是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，患者不僅要忍受疾病帶來(lái)的生理不適，也要承受如自我形象的變化、飲食的限制、社交能力的減弱等一系列壓力，長(zhǎng)此以往，極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[2]。延續(xù)性護(hù)理強(qiáng)調(diào)患者從住院到回歸家庭后所受到的連續(xù)性照護(hù)[3]，能有效改善患者體驗(yàn)、減少患者在各種護(hù)理環(huán)境中過(guò)渡時(shí)不必要的住院治療[4]。已有研究證實(shí)延續(xù)性護(hù)理在改善HD患者生活質(zhì)量、自我管理能力具有一定效果，以及延續(xù)性護(hù)理在改善癌癥、腦卒中患者不良情緒中的顯著作用。HD患者因疾病和透析治療的特殊性，其不良情緒往往較深且難以糾正，且延續(xù)性護(hù)理無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，易受主觀影響，其是否能改善HD患者的不良情緒仍存在爭(zhēng)議，本研究采用meta法探究延續(xù)性護(hù)理對(duì)HD患者焦慮抑郁情緒的影響，以期為臨床開(kāi)展相關(guān)干預(yù)研究提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象：符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，行規(guī)律HD治療，病情相對(duì)穩(wěn)定者；②研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；③干預(yù)措施：對(duì)照組：常規(guī)護(hù)理。試驗(yàn)組：常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)：焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)分[5]、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[6]評(píng)分、健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）[7]評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：①量表未注明來(lái)源或自行設(shè)計(jì)；②信息數(shù)據(jù)不完整、無(wú)法獲取全文；③文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)的文獻(xiàn)；④非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索包括Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、Embase、CMB、維普、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2021年10月，為了確保檢索的全面性，輔以文獻(xiàn)追蹤法。以“血液透析/血漿置換/血液灌流/血液凈化”“延續(xù)性護(hù)理/連續(xù)護(hù)理/持續(xù)照護(hù)/延伸式護(hù)理”“焦慮/抑郁/情緒/心理/情感”為中文檢索詞，以“HD/hemodialysis blood filtration/plasma exchange/maintenance hemodialysis/”“continuity of care/continuation of care/continuous care”“depression/anxiety/emotional/psychological/mood/mind/mental”為 英文檢索詞。

1.3 文獻(xiàn)篩查、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用NoteExpress軟件進(jìn)行文獻(xiàn)的去重和篩選，再通過(guò)兩輪篩查最終確定納入文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、年齡、透析時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版，本研究只納入A、B級(jí)研究，若存在分歧則咨詢專家共同商榷決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行。采用Q檢驗(yàn)和I2分析進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P＞ 0.05，I2＜50%，則認(rèn)為各研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；反之則認(rèn)為存在異質(zhì)性，并使用隨機(jī)效應(yīng)模型，并對(duì)異質(zhì)性較大的結(jié)果進(jìn)行亞組分析。連續(xù)變量采用均方差（mean difference，MD）作為合并統(tǒng)計(jì)量，效應(yīng)量以95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，通過(guò)漏斗圖來(lái)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚情況。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，初步納入676篇，追溯參考文獻(xiàn)獲得1篇，最終納入19項(xiàng)研究，具體篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征及質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)

在納入的19篇文獻(xiàn)中，總樣本量1711例，2019年以后研究占90%；經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)后均為B級(jí)，質(zhì)量較好。納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 結(jié)果

2.3.1 焦慮情緒 19項(xiàng)研究均對(duì)焦慮情緒進(jìn)行報(bào)道，共1711例患者，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，meta結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組對(duì)患者的焦慮改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)圖2。因結(jié)果異質(zhì)性較大（I2=97%，P＜ 0.000 01），故以年齡（＜60歲與≥60歲）、干預(yù)時(shí)間（3個(gè)月與6個(gè)月）的不同分別進(jìn)行亞組分析，分析后異質(zhì)性均有所減小，年齡、干預(yù)時(shí)間為本研究異質(zhì)性來(lái)源之一。此外，亞組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡＜60歲組和干預(yù)6個(gè)月組的效應(yīng)值離Y軸更遠(yuǎn)，可見(jiàn)延續(xù)性護(hù)理對(duì)年老患者的焦慮改善情況弱于年輕患者，干預(yù)6個(gè)月對(duì)焦慮情緒的改善作用強(qiáng)于3個(gè)月。

圖2 兩組血液透析患者焦慮情緒的meta分析

2.3.2 抑郁情緒 9項(xiàng)研究均對(duì)抑郁情緒進(jìn)行報(bào)道，共1711例血液透析患者，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組對(duì)患者的抑郁改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)圖3。因結(jié)果異質(zhì)性較大（I2=97%，P＜ 0.000 01），故以年齡（＜60歲與≥60歲）、干預(yù)時(shí)間（3個(gè)月與6個(gè)月）的不同分別進(jìn)行亞組分析，分析后異質(zhì)性均有所減小，年齡、干預(yù)時(shí)間為本研究異質(zhì)性來(lái)源之一。與焦慮相同，年齡＜60歲組和干預(yù)6個(gè)月組的效應(yīng)值離Y軸更遠(yuǎn)，可見(jiàn)延續(xù)性護(hù)理對(duì)年老患者的抑郁改善情況弱于年輕患者，干預(yù)6個(gè)月對(duì)抑郁情緒的改善作用強(qiáng)于3個(gè)月。

圖3 兩組血液透析患者抑郁情緒的meta分析

2.3.3 生活質(zhì)量 5項(xiàng)研究對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行報(bào)道，其中4項(xiàng)研究均采用SF-36作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。但其中1項(xiàng)研究沒(méi)有總體生活質(zhì)量評(píng)分，故不納入meta分析，3項(xiàng)研究共282例HD患者，各研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.53），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)圖4。

圖4 兩組血液透析患者生活質(zhì)量的meta分析

2.3.4 并發(fā)癥 3項(xiàng)研究對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行報(bào)道，共268例HD患者，各研究間異質(zhì)性較?。↖2=44%，P=0.17），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)圖5。

圖5 兩組血液透析患者生活質(zhì)量的meta分析

2.4 發(fā)表偏倚

本研究以焦慮為結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，觀察19篇文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示呈不對(duì)稱分布，存在較大發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖6。

圖6 以焦慮為結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理能改善HD患者的焦慮抑郁情緒，提升生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率

初期HD患者不適應(yīng)透析生活、不習(xí)慣因疾病帶來(lái)的種種限制。長(zhǎng)期HD患者由于疾病耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，社交能力逐漸消退，經(jīng)濟(jì)壓力不斷增大，嚴(yán)重影響著其心理狀態(tài)，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。不良情緒會(huì)引發(fā)激素紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥，誘發(fā)腎臟功能不斷惡化，形成惡性循環(huán)。延續(xù)性護(hù)理通過(guò)組建專業(yè)團(tuán)隊(duì)，全面掌握患者診療計(jì)劃和疾病轉(zhuǎn)歸情況，有助于出院后為患者提供更好的健康指導(dǎo)；通過(guò)健康宣教、飲食教育等，促使患者行為習(xí)慣向標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)變，提升其依從性；通過(guò)開(kāi)展病友會(huì)、發(fā)放健康卡片等，給予患者一定的疾病相關(guān)知識(shí)；通過(guò)網(wǎng)絡(luò)隨訪、家庭訪視等提供社會(huì)支持和行為技巧方式，從而提高患者自我效能感，增強(qiáng)疾病恢復(fù)自我信念，改善不良情緒；通過(guò)解決患者的后續(xù)健康問(wèn)題，滿足患者日常生活的健康需求，從而提升患者生活幸福感，改善生活質(zhì)量；通過(guò)追蹤患者在院外對(duì)疾病的自我管理狀態(tài)，及時(shí)對(duì)不良行為和態(tài)度給予糾正引導(dǎo)，避免了因自我管理不當(dāng)引起的并發(fā)癥。

3.2 亞組分析和異質(zhì)性來(lái)源

本研究以患者年齡、延續(xù)性護(hù)理干預(yù)時(shí)間的不同進(jìn)行亞組分析，雖異質(zhì)性相比亞組前有所減小，但仍存在較大異質(zhì)性。分析原因，納入研究對(duì)象的異質(zhì)性，如患者的并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)因素、家庭支持等，研究實(shí)施方法和內(nèi)容不同，如實(shí)施者層次不一、隨訪時(shí)間及頻次不一等，都會(huì)在不同程度上影響延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量，從而影響不良情緒的改善效果。亞組分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護(hù)理對(duì)老年患者的焦慮抑郁改善作用不如年輕患者。這可能與患者年齡大、理解程度差、配合程度低、延續(xù)性護(hù)理效果不好有關(guān)。在年齡和干預(yù)效果關(guān)系上，還需要今后研究進(jìn)一步明確，為制訂針對(duì)性延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容提供參考。在干預(yù)時(shí)間上，6個(gè)月組的干預(yù)效果明顯優(yōu)于3個(gè)月組，這可能與延續(xù)性護(hù)理是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)性的過(guò)程有關(guān)，但本研究并不明確干預(yù)時(shí)間與干預(yù)效果的關(guān)系。延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容和形式較多，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故今后研究應(yīng)精準(zhǔn)細(xì)化，明確針對(duì)性的有效措施。另外，患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理的配合度會(huì)隨著透析病程的延長(zhǎng)而發(fā)生改變，本研究雖明確了延續(xù)性護(hù)理對(duì)不同透析病程均有效果，但對(duì)于透析病程和焦慮抑郁改善程度的相關(guān)性仍需進(jìn)一步明確。

3.3 本研究的局限與不足

①本研究檢索范圍為中、英文文獻(xiàn)，故只納入了公開(kāi)發(fā)表的19篇中文文獻(xiàn)，且研究質(zhì)量一般，缺乏相關(guān)英文文獻(xiàn)和高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②在隨機(jī)分組上，均未提及分配隱藏和盲法實(shí)施。未來(lái)研究者應(yīng)注重提高研究質(zhì)量，以增強(qiáng)循證研究的可靠性；③由于評(píng)價(jià)焦慮、抑郁和生活質(zhì)量的量表種類繁多，評(píng)價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一，故很多類似研究不能全部納入；④在延續(xù)性護(hù)理干預(yù)時(shí)間上，納入文獻(xiàn)中只有8篇文獻(xiàn)提到了干預(yù)時(shí)長(zhǎng)，延續(xù)性護(hù)理為耗時(shí)性的干預(yù)措施，其效果也非即刻見(jiàn)效，故在臨床實(shí)施時(shí)應(yīng)注重長(zhǎng)期性和實(shí)效性。

4 小結(jié)

常規(guī)護(hù)理聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理能減輕HD患者焦慮、抑郁水平，提高患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。未來(lái)應(yīng)以循證為基礎(chǔ)，深入探討延續(xù)性護(hù)理對(duì)HD患者不良情緒的內(nèi)在影響力，結(jié)合影響因素，開(kāi)展多方面的分層研究，只有科學(xué)把控規(guī)律，全面掌握每位患者特點(diǎn)，才能有針對(duì)性地開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理工作，切實(shí)達(dá)到對(duì)血液透析患者不良情緒的改善作用。