高明生， 奉 鐳， 姚 勇

(四川省遂寧市中心醫(yī)院消化內科， 四川 遂寧 629000)

急性胰腺炎是一種常見的消化系統(tǒng)急腹癥，根據病理學特征可將其分為壞死型和間質水腫型，其中急性壞死性胰腺炎占所有急性胰腺炎患者的20%～40%[1]。相較急性間質水腫性胰腺炎，急性壞死性胰腺炎更容易影響全身多個臟器的功能，導致器官功能障礙及并發(fā)癥，此類患者病情更加危重，預后不良風險較高，病死率也較高[2]。因此臨床需準確判斷病情、預測患者預后，這有利于及時給予干預措施改善患者預后?，F階段臨床通常采用急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)、Balthazar CT分級等，但實際應用效果均有限，即使螺旋CT對臟器和組織的定量分析效果較好，但受到主觀影響，臨床應用具有一定限制[3]。增強CT(CECT)是一種急性胰腺炎診斷影像學方法，且能夠評估病情嚴重程度和預后，其中CECT壞死體積和衰減值均可能與急性壞死性胰腺炎患者相關[4]。因此本研究對比了不同預后急性壞死性胰腺炎患者Balthazar CT分級、CECT壞死體積、衰減值，探究其在患者預后預測中的價值，現將所得結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年6月至2021年6月我院收治的92例急性壞死性胰腺炎患者。納入標準：①符合《中國急性胰腺炎診治指南)》[5]中急性壞死性胰腺炎診斷標準，表現為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性升高幅度不小于正常值上限3倍，影像學提示胰腺有或無形態(tài)改變，排除其他疾病，伴或不伴其他器官功能障礙，部分血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高，病理檢查結果提示為急性壞死性胰腺炎；②成年患者；③發(fā)病至就診時間不超過2d；④臨床資料完整者；⑤患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①病情嚴重如重癥急性胰腺炎，需入住重癥監(jiān)護室者；②入院72h內死亡者；③合并其他臟器功能障礙、自身免疫性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病、惡性腫瘤者；④繼發(fā)性急性胰腺炎者；⑤近期應用免疫抑制劑或激素者；⑥妊娠及哺乳期女性。隨訪6個月，若出現器官衰竭、感染性胰腺壞死、胃腸道瘺/腹腔內出血、死亡則為預后不良，將92例急性壞死性胰腺炎患者分為預后不良組和預后良好組。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準通過(XJ2019002325)。

1.2方 法

1.2.1一般資料收集：收集患者性別、年齡、體質量指數、發(fā)病時間、病因、合并癥、APACHEⅡ評分等資料。

1.2.2指標檢測方法：入院后24h采靜脈血，離心(3000r/min，10min，半徑10cm)后采用酶聯免疫吸附法檢測血清尿素氮、淀粉酶(AMS)、C反應蛋白(CRP)、白蛋白(ALB)水平。

1.2.3腹部CT檢查：采用荷蘭Philips256排螺旋CT掃描機，患者平臥位，頭先進，平掃后靜脈注射碘海醇，注射速度60～80mL/s，總劑量50～60mL，然后進行多期增強掃描。從膈頂到恥骨聯合的部位進行掃描，參數為120kV，100mA，螺距1.172，重建厚度5mm，層間距5mm。得到圖像傳至后處理工作站，由經驗豐富的影像科醫(yī)生進行判斷，結果取平均值。勾勒病灶感興趣區(qū)，軟件生成三維圖像并計算壞死體積和平均衰減密度。通過Balthazar CT分級[6]評估胰腺壞死程度，評估內容包括胰腺外觀、滲出、積液、炎癥、壞死情況，分級為A～E級，對應0～4分，得分越高則胰腺壞死越嚴重。

2 結 果

2.1急性壞死性胰腺炎預后不良的單因素分析：隨訪6個月，92例急性壞死性胰腺炎患者預后不良64例，納入預后不良組，預后良好28例，納入預后良好組，其中預后不良組器官衰竭29例，感染性胰腺壞死15例，胃腸道瘺8例，腹腔內出血8例，死亡4例。兩組年齡、性別、體質量指數、發(fā)病時間、病因、合并癥、AMS、ALB比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，預后不良組APACHEⅡ評分、CRP、尿素氮、Balthazar CT、壞死體積、平均衰減值明顯高于預后良好組(P<0.05)，見表1。

表1 急性壞死性胰腺炎預后不良的單因素分析

2.2急性壞死性胰腺炎預后不良的多因素分析：因變量中預后不良為1，預后良好為0，自變量均采用原始數據，logistics回歸分析顯示，Balthazar CT分級、壞死體積、平均衰減值是急性壞死性胰腺炎患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 急性壞死性胰腺炎預后不良的多因素分析

2.3Balthazar CT分級、壞死體積、平均衰減值對急性壞死性胰腺炎患者預后的預測價值：通過logistic回歸分析保存預測概率值，建立ROC曲線，Balthazar CT分級、壞死體積、平均衰減值以及三者聯合檢測預測急性壞死性胰腺炎患者預后的AUC分別為0.765、0.624、0.764、0.861，見表3、圖1。

表3 Balthazar CT分級壞死體積平均衰減值預測急性壞死性胰腺炎患者預后的ROC分析

圖1 Balthazar CT分級、壞死體積、平均衰減值預測急性壞死性胰腺炎患者預后的ROC曲線

2.4CT檢查結果:見圖2～7。

圖2 胰頭增大、密度降低，周圍結構不清并多發(fā)滲出，增強掃描見胰頭實質強化程度降低，考慮急性壞死性胰腺炎。

圖3 胰腺增粗腫脹，周圍間隙模糊滲出，增強掃描見胰腺強化欠均勻，考慮急性壞死胰腺炎。

圖4 胰腺增粗、腫脹，周圍散在少量滲出，增強掃描見胰腺強化程度不均勻性降低，并見小斑片狀無強化壞死區(qū)，考慮急性壞死型胰腺炎。

圖5 胰頭部稍腫脹，周圍見少許絮狀滲出，增強掃描見胰腺強化均勻，考慮急性間質水腫性胰腺炎。

圖6 胰腺體尾膨隆，周圍散在片絮狀滲出，周圍脂肪間隙模糊，增強掃描見胰腺體尾部強化均勻，考慮急性間質水腫性胰腺炎。

圖7 胰腺腫脹、周圍多發(fā)片狀滲出，增強掃描見胰腺實質強化均勻，考慮急性間質水腫性胰腺炎。

3 討 論

急性胰腺炎是一種發(fā)病急、進展迅速、預后不良風險高的疾病，隨著生活節(jié)奏和飲食習慣的改變，其發(fā)病率正在逐漸升高，有研究顯示急性胰腺炎總死亡率約為2%～10%[7]。若急性胰腺炎患者出現胰腺腫大、變硬，腺泡、脂肪和血管出現壞死，則可確定為急性壞死性胰腺炎，可出現上腹部疼痛、惡心嘔吐及中毒癥狀，病死率約為30.2%～39.3%[8]。臨床除了提升治療水平外，積極探尋科學合理且簡便的評價方案對患者病情和預后進行評估，也是具有重要意義的，不僅能夠識別高?；颊?，也可及時給予處理措施以改善預后。

本研究結果顯示，急性壞死性胰腺炎短期不良預后發(fā)生率高達69.57%，不良預后風險較高，臨床需給予高度重視。隨著影像學技術的發(fā)展，CT檢查在急性壞死性胰腺炎中的應用愈加廣泛，并且CECT對胰腺以及周圍局部病變有較強的敏感性，經過多期增強掃描后，胰腺內外的水腫、出血、感染和壞死情況均可以清楚顯示，因此可顯示胰腺及周圍組織的壞死滲出情況，系統(tǒng)自帶的軟件還可進行定性和半定性評估，應用效果較好[9]。本研究對患者一般資料和CT相關檢查結果進行對比，結果顯示預后不良組APACHEⅡ評分、CRP、尿素氮、Balthazar CT、壞死體積、平均衰減值明顯高于預后良好組。APACHEⅡ評分是能夠評估急性胰腺炎患者病情變化的評估系統(tǒng)，在危重患者中應用廣泛，但在本研究中，APACHEⅡ評分并不是獨立危險因素，分析是因為其缺乏器官特異性，無法全面真實地反映患者胰腺部位病變嚴重程度，并且APACHEⅡ評分包含的指標較多，計算復雜，因此對病情的評估無法快速得到結果。有研究顯示，急性胰腺炎患者早期尿素氮的變化與預后有關，本研究的結果與其不一致，可能是因為納入患者的病情特征的差異和樣本量的限制[10]。Balthazar CT分級是根據胰腺多方面情況對胰腺和周圍組織情況進行評估的分級方法[11]。有研究顯示，胰腺和胰周的壞死體積越大，壞死密度越高，吸收和消散更慢，對胰周組織的侵蝕作用更嚴重，CT衰減值也越大[12]。

本研究的logistics分析表明Balthazar CT分級、壞死體積、平均衰減值是急性壞死性胰腺炎患者預后不良的獨立危險因素，ROC分析結果顯示，Balthazar CT分級、壞死體積、平均衰減值預測急性壞死性胰腺炎患者預后的AUC分別為0.765、0.624、0.764、0.861，Balthazar CT分級的單一預測效能一般，分析是因為病變組織在發(fā)展過程中無法被CT掃描檢出，僅能夠從胰腺狀況預測患者預后，并且只注重胰周滲出的范圍，胰腺壞死的具體程度無法進行評估，并不全面，因此可能會影響預測效能。在Balthazar CT的基礎上，聯合檢測壞死體積和平均衰減值，能夠較合理地反映胰腺和胰周的整體壞死程度，提高預測準確性，因此聯合檢測AUC更高。

綜上所述，急性壞死性胰腺炎預后不良患者Balthazar CT分級、壞死體積、平均衰減值高于預后良好患者，Balthazar CT分級、壞死體積、平均衰減值是急性壞死性胰腺炎患者預后不良的獨立危險因素，聯合檢測可提升急性壞死性胰腺炎患者預后的預測價值。