王 萍， 李 樂， 舒能媛， 陶 凱， 曾 美

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學科， 四川 成都 610083)

創(chuàng)傷失血性休克患者病死率高，臨床上主要是以外科手術控制創(chuàng)傷失血性休克患者出血，同時行液體復蘇恢復患者組織灌注。然而，研究表明，快速、大量液體復蘇可能會導致患者發(fā)生稀釋性凝血功能障礙、組織水腫、酸中毒等并發(fā)癥，需要嚴格監(jiān)測患者液體復蘇情況，控制液體復蘇輸注速率及用量，進行限制性液體復蘇[1]。以往臨床上常使用中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)指導進行限制性液體復蘇，然而CVP操作易受各種因素影響監(jiān)測結果準確性欠佳，且CVP指導是一種有創(chuàng)監(jiān)測技術，容易導致患者發(fā)生各種并發(fā)癥，不僅影響液體復蘇效果，還可能會導致患者病情惡化。而隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，影像學技術也被用于指導液體復蘇，其中超聲具有無創(chuàng)、簡便、可重復性好等特點，且可以實時動態(tài)反應患者灌注情況，有利于指導液體復蘇[2]。本研究回顧性分析了不同液體復蘇模式對創(chuàng)傷失血性休克患者臨床相關指標的影響，并分析其預后情況，以期為臨床正確選擇合適的液體復蘇策略提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料：選取我院2017年1月至2021年11月收治的創(chuàng)傷失血性休克患者資料進行回顧性分析。納入標準：①所有患者均符合相關文獻中關于創(chuàng)傷失血性休克的診斷標準：代償期表現(xiàn)主要包括液體丟失以及容量血管收縮等，失代償期表現(xiàn)主要為組織缺血加重，產(chǎn)生神志淡漠、意識反應遲鈍或者昏迷癥狀；休克指數(shù)(shock index，SI)即脈搏/收縮壓≥1.0；②創(chuàng)傷嚴重程度評分(injury severity score，ISS)≥19分；③年齡≥18歲；④臨床資料完整。排除標準：①妊娠期或哺乳期女性；②合并惡性腫瘤者；③心、肝、腎功能嚴重障礙者；④有凝血功能異常病史者；⑤有高血壓病史。選取2019年6月至2021年11月接受B超測下腔靜脈變異度指導液體復蘇的創(chuàng)傷失血性休克患者92例為觀察組，按照1∶1的比例，選取2017年1月至2019年5月性別、年齡等相匹配的接受傳統(tǒng)限制性液體復蘇的創(chuàng)傷失血性休克患者92例為對照組。收集兩組患者的一般資料，經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組患者性別、年齡、SI、ISS、心率、收縮壓、舒張壓以及主要創(chuàng)傷部位等均無顯著差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：兩組患者均接受常規(guī)入院監(jiān)測并行外科手術控制出血。對照組患者使用傳統(tǒng)限制性液體復蘇治療，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺行中心靜脈置管，連接心電監(jiān)測儀實時監(jiān)測患者CVP，維持患者液體復蘇目標：中心靜脈血氧飽和度≥70%，CVP為8～12mmHg，平均動脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5mL·kg-1·h-1。觀察患者B超測下腔靜脈變異度指導液體復蘇。使用彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞)，探頭頻率3.5MHz，患者呈平臥位進行掃描，于測量吸氣末最大徑和呼氣末最大徑，重復測量3次取平均值，并計算下腔靜脈變異度。下腔靜脈變異度>40%時加快補液速度、加大補液量，下腔靜脈變異度<30%時減少補液速度及補液量，下腔靜脈變異度<20%時嚴格控制補液量，必要時進行脫水治療。

1.3觀察指標：①記錄兩組患者臨床指標，包括輸液量、輸血量及重癥監(jiān)護室(Intensive Care Unit，ICU)住院時間等。②于兩組患者復蘇前和復蘇后1h時采集血液檢測凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time，APTT)、血細胞比容(Hematocrit，HCT)和血清乳酸(Blood Lactic Acid，BLA)。③記錄患者復蘇后住院期間的預后，包括多器官綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratrydistresssyndrme，ARDS)以及病死等情況。

2 結 果

2.1兩組患者臨床指標比較：觀察組患者的輸液量、輸血量和ICU住院時間均顯著低于對照組患者(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較

2.2兩組患者復蘇后1h時PT、APTT、HCT和BLA比較：觀察組患者復蘇后1h時的PT、APTT和BLA顯著低于對照組(P<0.05)，HCT顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者復蘇后1h時PT APTT HCT和BLA比較

2.3兩組患者預后比較：兩組患者的MODS發(fā)生率、ARDS發(fā)生率以及病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者預后比較n(%)

3 討 論

創(chuàng)傷失血性休克患者由于受到創(chuàng)傷大量出血，機體微循環(huán)異常、組織灌注不足、細胞及器官功能受損，并伴隨著炎癥反應和免疫功能異常等，繼而引發(fā)多種嚴重并發(fā)癥如MODS、ARDS等，最終導致患者死亡[3]。因此，臨床上治療創(chuàng)傷失血性休克患者除了要使用外科手術進行止血外，還必須使用液體復蘇手段恢復患者血液循環(huán)，保證組織、器官的血流灌注正常[4]。傳統(tǒng)液體復蘇是在創(chuàng)傷失血性休克患者早期快速進行大量補液，但研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的補液方法會導致患者凝血功能障礙，并引發(fā)多種并發(fā)癥，有可能導致患者病死率增加，而限制性液體復蘇選擇適量的液體進行輸注，保持機體在出血控制前處于低血壓狀態(tài)，在恢復組織器官血流灌注的情況下避免輸液過多而導致機體內(nèi)環(huán)境紊亂，進而可以減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存率，而對患者進行限制性液體復蘇時需要通過實時監(jiān)測患者相關指標來進行指導[5]。

CVP是臨床上進行限制性液體復蘇傳統(tǒng)指導方法，其可以實時監(jiān)測患者血流動力學參數(shù)，但監(jiān)測準確性易受胸腔內(nèi)壓、心臟及血管組織順應性等因素影響，且作為一種有創(chuàng)性手術易造成不良反應，在臨床應用中存在一定爭議，而隨著影像學技術的發(fā)展，超聲掃描逐步被用于指導液體復蘇，由于其具有無創(chuàng)、可重復性好等優(yōu)點，有一定臨床應用價值，其中超聲測下腔靜脈變異度可以有效反映患者容量狀態(tài)，該指標不易受其他因素干擾，因此用于指導液體復蘇效果良好[6]。本文研究發(fā)現(xiàn)，相比于對照組患者，觀察組患者的輸液量、輸血量以及ICU住院時間顯著降低，提示液體復蘇可以有效減少患者輸液量、輸血量以及ICU住院時間，分析其原因可能是由于相比傳統(tǒng)限制性液體復蘇，B超測下腔靜脈變異度操作較為簡便，患者接受液體復蘇更及時且精確性良好，此外，超聲掃描是無創(chuàng)技術，不會對患者造成創(chuàng)傷，因此可以減少患者發(fā)生并發(fā)癥風險[7]。研究發(fā)現(xiàn)，凝血功能障礙是導致創(chuàng)傷失血性休克患者死亡的主要原因，而傳統(tǒng)的液體復蘇治療由于輸液量過多，導致機體的凝血因子水平進一步降低，因此導致凝血功能障礙發(fā)生風險增加，而傳統(tǒng)限制性液體復蘇雖然在此基礎上做出改進，減少輸液量，但由于CVP監(jiān)測準確性較差，因此在避免凝血功能障礙等問題上不夠理想[8]。本研究分析其實驗室指標發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的PT和APTT與對照組患者相比差異顯著，PT和APTT是反映機體凝血功能的重要指標，可以有效反映液體復蘇對患者凝血功能的影響。進一步研究結果表明，觀察組患者復蘇后1h時的HCT顯著高于對照組患者，BLA顯著低于對照組患者，HCT是臨床上監(jiān)測液體復蘇情況的常用指標，BLA對患者組織缺氧情況較敏感，可以有效的反映創(chuàng)傷失血性休克患者的組織器官灌注情況。因此結合本文結果提示B超測下腔靜脈變異度指導液體復蘇相比于傳統(tǒng)限制性液體復蘇更為精確，對創(chuàng)傷失血性休克患者的組織器官灌注恢復效果更好。研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷失血性休克患者由于組織缺氧，機體進行無氧代謝，乳酸水平增高，然而傳統(tǒng)限制性液體復蘇易受其他因素的干擾而導致液體復蘇不夠精準，組織缺氧情況改善不夠理想，因此對機體乳酸水平的改善效果相對較差[9]。王志等[10]研究也發(fā)現(xiàn)CVP受多種因素干擾復蘇前后差異不明顯，難以作為限制性液體復蘇的有效監(jiān)測指標，而下腔靜脈變異度在反映患者血容量中效果較高，指導液體復蘇較為快速精確。另外，本文對兩組患者的預后情況分析發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的MODS、ARDS和死亡率均低于對照組患者，結合前文表明，CVP指導限制性液體復蘇作為一種有創(chuàng)性技術，可能會增加患者發(fā)生并發(fā)癥的風險，同時由于其監(jiān)測指標容易受影響而導致液體復蘇不夠精確而導致凝血功能障礙風險增加，而凝血功能障礙及并發(fā)癥等均會導致患者死亡風險提高[11]。但值得注意的是，本研究結果表明兩組患者預后情況差異并不顯著，分析其原因可能是由于本文所選樣本量較少所致，后續(xù)還需收集更多樣本進一步完善相關研究。

綜上所述，B超測下腔靜脈變異度指導液體復蘇操作簡便，監(jiān)測指標較精確，相比于傳統(tǒng)限制性液體復蘇，可以降低患者發(fā)生凝血功能障礙以及其他并發(fā)癥的風險，有利于降低患者病死率。