姚成云， 謝 娟， 伍 平， 凌安生

(安徽省安慶市第一人民醫(yī)院， 安徽 安慶 246004)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，食管癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率居第八位的惡性腫瘤，在癌癥相關(guān)致死因素中居于第六位，已成為主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1,2]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(Endoscopic mucosal dissection，ESD)是目前臨床治療早期食管癌的首選術(shù)式，可通過(guò)剝除食管病變部位黏膜獲取確切的治療效果[3,4]。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)ESD術(shù)中黏膜下層暴露不充分會(huì)造成術(shù)中視野受限，尤其是病變涉及范圍較大時(shí)，已剝離的黏膜會(huì)阻塞管腔，明顯影響手術(shù)視野與操作空間，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，干擾切除效果，并增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[5]。故在術(shù)中維持良好視野是ESD手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟。本研究在前期實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，Q法自牽引技術(shù)是一種改良ESD輔助牽引技術(shù)，能夠改善術(shù)野，實(shí)現(xiàn)無(wú)血?jiǎng)冸x、肌層保護(hù)，并發(fā)癥也能減少。因此，推測(cè)Q-ESD能幫助提高手術(shù)效果與安全性。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于該技術(shù)在ESD手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值的報(bào)道較少，本研究對(duì)該課題進(jìn)行探討，旨在為臨床選擇更可靠、更安全的ESD手術(shù)操作方案提供數(shù)據(jù)支持。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2019年1月至2021年1月食管癌患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，各30例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病變直徑、Paris分型、病變位置等一般資料均衡可比(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組一般資料比較

1.2選取標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理檢查證實(shí)為食管癌；均處于早期；符合ESD適應(yīng)證；患者及家屬均知情，簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期女性；術(shù)前接受輔助治療者；伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；存在精神及認(rèn)知障礙者；伴有重要臟器功能障礙者；無(wú)法耐受手術(shù)者。

1.3方 法

1.3.1對(duì)照組:采取傳統(tǒng)ESD，患者均取仰臥位，采取氣管插管靜脈全麻，對(duì)全段食管進(jìn)行碘劑染色，明確病灶位置與大小，于距離病灶0.5cm左右位置做標(biāo)記，于標(biāo)記部位沿黏膜注射生理鹽水，直至病灶部位隆起，將病灶采用Dual刀剝離，剝離過(guò)程中反復(fù)注射生理鹽水，剝離完成后處理創(chuàng)面。

1.3.2觀察組:采取Q法自牽引技術(shù)輔助ESD(Q-ESD)，患者均取仰臥位，采取氣管插管靜脈全麻，對(duì)全段食管進(jìn)行碘劑染色，明確病灶位置與大小，于距離病灶0.5cm左右位置做標(biāo)記，確認(rèn)病灶低側(cè)緣，沿標(biāo)記部位縱向切開(kāi)低側(cè)緣，保留低側(cè)緣與肛側(cè)緣交界處黏膜層(3～5mm)，不予切開(kāi)，之后沿標(biāo)記部位順次切開(kāi)病灶高側(cè)緣、肛側(cè)緣，再沿標(biāo)記部位將病灶口側(cè)緣切開(kāi)，促使食管黏膜下層充分暴露，由高位側(cè)向低位側(cè)行縱向剝離，剝離至保留段，將已剝離的病灶組織由高側(cè)緣翻轉(zhuǎn)到低側(cè)緣，利用翻轉(zhuǎn)至低側(cè)緣已剝離病灶的重力及保留段牽引力，輕輕推送、剝離剩余病灶，將保留段切斷，完成剝離，處理創(chuàng)面。兩組術(shù)后均給予預(yù)防感染、補(bǔ)液、抑酸等對(duì)癥處理。

1.4觀察指標(biāo):①兩組手術(shù)療效，包括整塊切除率、治愈性切除率；其中整塊切除為病灶完整地以一整塊的形式切除，病灶無(wú)破損[6]；治愈性切除為病變已整塊切除，且內(nèi)鏡下切除標(biāo)本的水平切緣和垂直切緣無(wú)腫瘤殘留。②兩組手術(shù)情況，包括術(shù)中失血量、剝離速度大于對(duì)照組、剝離時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。③兩組術(shù)前、術(shù)后1d、3d、5d創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)]水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。④兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月生存質(zhì)量[健康促進(jìn)生活方式-Ⅱ(HPLP-Ⅱ)]評(píng)分。⑤兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括固有肌層損傷、食管狹窄、穿孔、切口感染等情況。⑥隨訪1年，對(duì)比兩組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后在原切除部位及周?chē)?cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)新的腫瘤病灶。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)療效:觀察組整塊切除率96.67%(29/30)、治愈性切除率93.33%(28/30)與對(duì)照組93.33%(28/30)、86.67%(26/30)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000、0.185；P=1.000、0.667)，見(jiàn)圖1。

圖1 兩組手術(shù)療效比較

2.2兩組手術(shù)情況:觀察組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，剝離速度大于對(duì)照組，剝離時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo):觀察組術(shù)后1d、3d、5d血清TNF-α、CRP、Cor、NE水平低于對(duì)照組(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較：兩組術(shù)前、術(shù)后1d、3d、5d血清TNF-α、CRP、Cor、NE水平呈先升高后下降趨勢(shì)(P<0.05)；組間·時(shí)間點(diǎn)交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4兩組手術(shù)前后生存質(zhì)量:兩組術(shù)前HPLP-Ⅱ量表體育運(yùn)動(dòng)、健康責(zé)任、壓力管理、營(yíng)養(yǎng)、人際關(guān)系、精神成長(zhǎng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1個(gè)月HPLP-Ⅱ量表體育運(yùn)動(dòng)、健康責(zé)任、壓力管理、營(yíng)養(yǎng)、人際關(guān)系、精神成長(zhǎng)評(píng)分較術(shù)前升高，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后生存質(zhì)量比較分)

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生率:觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

2.6兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率:觀察組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較n(%)

3 討 論

傳統(tǒng)ESD應(yīng)用于早期食管癌治療中通常于標(biāo)記病灶邊緣之后采取全周環(huán)形切開(kāi)，再進(jìn)行黏膜下剝離，在此過(guò)程中隨著黏膜剝離面積增加，病灶組織的張力不斷減弱，從而導(dǎo)致黏膜暴露欠佳，影響手術(shù)操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前，臨床為了在早期食管癌ESD術(shù)中提供良好視野，提出應(yīng)用多種牽引輔助技術(shù)，如絲線牽引法、鉗牽引法、磁力錨牽引法、金屬夾絲線聯(lián)合牽引法等，但以上牽引技術(shù)均需于體內(nèi)或體外放置牽引裝置，而牽引裝置除了會(huì)妨礙手術(shù)操作視野外，還存在脫落風(fēng)險(xiǎn)，可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，這些牽引技術(shù)在早期食管癌ESD手術(shù)中的應(yīng)用受限明顯。故積極探索更為安全、可靠的牽引技術(shù)輔助ESD手術(shù)成為臨床重要研究方向。國(guó)外相關(guān)報(bào)道指出，Q法自牽引技術(shù)是當(dāng)前ESD牽引技術(shù)中的新型方法，能提供良好的手術(shù)視野，且具有簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)[9]。本研究嘗試采用Q法自牽引技術(shù)輔助ESD治療食管癌，結(jié)果顯示，Q-ESD不僅治療食管癌的療效與傳統(tǒng)ESD相當(dāng)，還可明顯優(yōu)化手術(shù)情況，與國(guó)內(nèi)陳志龍等[10]研究結(jié)果相符，且本研究還發(fā)現(xiàn)Q-ESD能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。結(jié)合上述報(bào)道分析產(chǎn)生此結(jié)果的原因在于：Q-ESD將傳統(tǒng)ESD的切開(kāi)進(jìn)行了改良，改為三段式非全周環(huán)形切開(kāi)，將低側(cè)緣與肛側(cè)緣交界處黏膜層適當(dāng)保留不切開(kāi)，在進(jìn)行病灶組織剝離時(shí)能持續(xù)提供肛側(cè)牽引力，可最大限度改善或避免病灶組織張力減弱的問(wèn)題，還能減少已剝離病灶對(duì)手術(shù)操作空間的干擾，有利于維持良好的手術(shù)視野，從而優(yōu)化手術(shù)情況；同時(shí)Q-ESD剝離病灶時(shí)選擇從高側(cè)緣向低側(cè)緣縱行剝離，促使病灶組織滲出液、血液在重力作用下流向低側(cè)緣，不干擾術(shù)野，之后剝離至保留段附近時(shí)，將已剝離的病灶組織從高側(cè)緣翻轉(zhuǎn)至低側(cè)緣，在充分利用重力作用及肛側(cè)牽引力基礎(chǔ)上明顯加快剝離速度，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，為術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體組織損傷的主要表現(xiàn)形式，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)與應(yīng)激激素合成、釋放。TNF-α、CRP是臨床常見(jiàn)炎癥標(biāo)志物，其水平異常升高可有效反映機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激程度；Cor、NE是機(jī)體基本的應(yīng)激激素，水平與機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激程度之間呈正相關(guān)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1d、3d、5d血清TNF-α、CRP、Cor、NE水平呈先升高后下降趨勢(shì)，觀察組低于對(duì)照組，提示與傳統(tǒng)ESD相比，Q-ESD能明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激。主要是由于Q-ESD術(shù)中可更好地暴露黏膜下層視野，避免發(fā)生不必要的血管及組織損傷，從而減少出血量，并減輕因電凝止血所致的組織損傷，還能在確保剝離效果前提下更好地保護(hù)肌層，進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷。

本研究數(shù)據(jù)還表明，Q-ESD治療食管癌能顯著降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，確保安全性?？紤]為：Q-ESD利用重力作用使得術(shù)野暴露更充分，縱行剝離更有效，在此過(guò)程中固有肌層得到有效保護(hù)，能明顯減少固有肌層損傷、食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，加之該技術(shù)能明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，相應(yīng)的便能降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月HPLP-Ⅱ量表體育運(yùn)動(dòng)、健康責(zé)任、壓力管理、營(yíng)養(yǎng)、人際關(guān)系、精神成長(zhǎng)評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率與對(duì)照組無(wú)明顯差異，表明Q-ESD治療食管癌可顯著改善生存質(zhì)量，不增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且該技術(shù)無(wú)需專(zhuān)門(mén)的設(shè)備或器械，便于臨床推廣。

綜上可知，Q-ESD治療食管癌可明顯優(yōu)化手術(shù)情況，減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，還可提高生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且不增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。不足之處：受臨床實(shí)際條件和時(shí)間的限制，收集的病例數(shù)有限，可能造成數(shù)據(jù)偏倚，今后需聯(lián)合多中心收集更多病例，作進(jìn)一步分析，獲取更為可靠的數(shù)據(jù)和結(jié)論。