聶子淮，徐文娟，苗恩君，楊菁

1上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院外科，上海 200023

2上海市黃埔區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200023

甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，中國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率持續(xù)增高，每年增長(zhǎng)20%[1]。臨床根據(jù)腫瘤起源與分化差異將甲狀腺癌分為甲狀腺乳頭狀癌（papillary carcinoma of the thyroid，PTC）、甲狀腺濾泡癌（folicullar carcinoma of the thyroid，F(xiàn)TC）、甲狀腺髓樣癌（medullary carcinoma of the thyroid，MTC）及甲狀腺未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）等類型[2]。甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指腫瘤直徑≤1.0 cm的甲狀腺癌，具有發(fā)展緩慢、患者預(yù)后好等特點(diǎn)[3]。近年來，隨著高頻超聲的普及應(yīng)用，PTMC的檢出率不斷升高[4]。外科手術(shù)是PTMC患者的首選治療方法，手術(shù)雖然能切除病灶組織，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后需長(zhǎng)期服用甲狀腺替代藥物，導(dǎo)致患者的遠(yuǎn)期預(yù)后較差[5-6]。微波消融是一種微創(chuàng)治療方法，具有損傷小、治療時(shí)間短、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，且該治療方法的美觀度較好，可避免終身服藥[7-9]。但目前關(guān)于微波消融對(duì)甲狀腺癌患者炎癥因子影響的研究較少。因此，本研究探討微波消融治療PTMC的效果及對(duì)患者激素水平、炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年3月至2020年10月上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院收治的96例PTMC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PTMC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診；②無外科治療、PTMC微波消融治療禁忌證，且患者可耐受；③病灶直徑≤1 cm，且為單側(cè)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神異常、認(rèn)知功能異常或腫瘤對(duì)側(cè)聲帶功能異常；②嚴(yán)重肝腎功能異常、腫瘤內(nèi)存在粗大鈣化灶；③頸部超聲發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或其他部位惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法將96例PTMC患者分為對(duì)照組和觀察組，每組48例，對(duì)照組患者給予外科手術(shù)治療，觀察組患者給予微波消融治療。對(duì)照組中，男21例，女27例；年齡28～65歲，平均（47.84±4.61）歲；腫瘤直徑3～7 mm，平均（4.56±0.71）mm；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為19～31 kg/m2，平均（24.37±3.51）kg/m2；病程1～13個(gè)月，平均（5.39±0.52）個(gè)月；合并癥：高血壓6例，高脂血癥4例，糖尿病3例。觀察組中，男19例，女29例；年齡29～66歲，平均（48.11±4.66）歲；腫瘤直徑 2～7 mm，平均（4.55±0.70）mm；BMI為 18～30 kg/m2，平均（24.52±3.57）kg/m2；病程1～12個(gè)月，平均（5.43±0.57）個(gè)月；合并癥：高血壓4例，高脂血癥5例，糖尿病4例。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、BMI、病程、合并癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者給予外科手術(shù)治療，術(shù)前完善有關(guān)檢查，確定病灶部位、大小及數(shù)量，于胸骨上窩2 cm部位沿皮紋做一長(zhǎng)約6 cm的切口，游離皮瓣后打開頸白線，充分暴露甲狀腺，常規(guī)完成單側(cè)甲狀腺切除術(shù)，最大限度地保護(hù)正常甲狀旁腺組織，并完成中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后于切口側(cè)放置引流管[10]。

觀察組患者給予微波消融治療，患者取仰臥位，局部麻醉，麻醉生效后調(diào)整相應(yīng)體位，并消毒鋪巾。采用超聲檢查儀對(duì)甲狀腺常規(guī)進(jìn)行多方位、多切面檢查，以清晰顯示并進(jìn)一步明確甲狀腺結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)位置、結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系。于超聲引導(dǎo)下避開神經(jīng)、氣管及頸部血管等，選擇近距離與安全路徑，選擇微波消融系統(tǒng)進(jìn)行治療，在超聲的監(jiān)測(cè)下，結(jié)合患者治療耐受性，設(shè)定治療功率為30～40 W，超聲下結(jié)節(jié)完全被消融所產(chǎn)生的強(qiáng)回聲覆蓋后立即停止消融治療。患者微波消融治療完畢后，再次行增強(qiáng)超聲造影檢查，觀察是否存在其他病灶，并評(píng)估患者消融治療效果，保證患者治療完成，術(shù)后1個(gè)月評(píng)估治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①治療前、治療1個(gè)月后，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者甲狀腺激素水平，包括游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）及游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）。②治療前、治療1個(gè)月后，比較兩組患者炎癥因子水平，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、CC趨化因子配體18（CC chemokine ligand 18，CCL18）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，采用免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括甲狀腺損傷、聲音嘶啞及咽部不適。④采用門隨訪診的方式對(duì)兩組患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，隨訪時(shí)間截至2021年10月，記錄4、8、12個(gè)月的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺激素水平的比較

治療前，兩組患者FT3、TSH、FT4水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者FT3、TSH、FT4水平均低于本組治療前，但觀察組患者FT3、FT4及TSH水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 治療前后兩組患者甲狀腺激素水平的比較

2.2 炎癥因子水平的比較

治療前，兩組患者 IL-6、CCL18、TNF-α、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者IL-6、CCL18、TNF-α、CRP水平均低于本組治療前，且觀察組患者IL-6、CCL18、TNF-α、CRP水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者炎癥因子水平的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%（2/48），低于對(duì)照組患者的18.75%（9/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.031，P=0.025）。（表3）

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 復(fù)發(fā)情況的比較

隨訪4個(gè)月，兩組患者均無復(fù)發(fā)；隨訪8、12個(gè)月，兩組患者的復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 隨訪不同時(shí)間兩組患者復(fù)發(fā)情況的比較[n（%）]

3 討論

PTMC進(jìn)展緩慢，惡性程度亦相對(duì)較低，術(shù)后患者5年生存率較高，多數(shù)患者給予外科手術(shù)治療能獲得良好的預(yù)后[11-13]。但外科手術(shù)治療有一定的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)創(chuàng)傷亦相對(duì)較大，患者術(shù)后需終身服藥，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后較差。近年來，PTMC微波消融的治療效果較為理想[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者FT3、TSH、FT4水平均低于本組治療前，但觀察組患者FT3、FT4及TSH水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明微波消融對(duì)PTMC患者甲狀腺激素水平的影響較小，利于患者恢復(fù)。這可能是因?yàn)槲⒉ㄏ谑且环N微創(chuàng)治療方法，切除病灶組織后，能快速改善患者的甲狀腺激素水平，且效果明顯優(yōu)于外科手術(shù)。微波消融是一種微創(chuàng)治療方法，借助微波電極產(chǎn)生高頻電流并引起電場(chǎng)震蕩，能促進(jìn)組織內(nèi)離子高速震蕩、摩擦，局部產(chǎn)生的大量熱量使組織細(xì)胞凝固、變性及壞死，達(dá)到抗腫瘤治療的目的[15]。既往研究表明，PTMC微波消融具有精準(zhǔn)、侵襲性小、安全性高及微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%，低于對(duì)照組患者的18.75%（P＜0.05）；隨訪8、12個(gè)月，兩組患者的復(fù)發(fā)率均無明顯差異，表明PTMC微波消融的安全性較高，未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。主要是因?yàn)镻TMC微波消融能避開穿刺路徑里大血管等重要臟器，能快速、準(zhǔn)確置入病灶組織內(nèi)進(jìn)行消融，能促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，改善生活質(zhì)量[17]。

PTMC的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多因素過程，常伴有炎癥因子的參與，而治療1個(gè)月后IL-6、CCL18、TNF-α及CRP等均是反映機(jī)體氧化損傷較為敏感的指標(biāo)，其表達(dá)水平能反映機(jī)體氧化損傷程度。IL-6由單核細(xì)胞和T細(xì)胞產(chǎn)生，是介導(dǎo)應(yīng)激反應(yīng)最重要的炎癥介質(zhì)之一，與組織損傷密切相關(guān)[18]。TNF-α主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，能介導(dǎo)組織損傷及細(xì)胞免疫，且PTMC患者持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引起TNF-α水平升高，引起組織損傷及應(yīng)激反應(yīng)；CRP是一種急性反應(yīng)蛋白，對(duì)組織損傷較為敏感，且在PTMC中常呈高表達(dá)，能反映機(jī)體炎癥損傷程度[19]。CCL18屬于一種新型的趨化因子，由機(jī)體M2型巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，能參與機(jī)體多種纖維性疾病與慢性炎癥的發(fā)生發(fā)展過程，且在甲狀腺癌患者體內(nèi)呈高表達(dá)[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者IL-6、CCL18、TNF-α、CRP水平均低于本組治療前，且觀察組患者IL-6、CCL18、TNF-α、CRP水平均低于對(duì)照組，表明微波消融能降低PTMC患者的炎癥因子水平，這可能與微波消融消除病灶組織有關(guān)，能快速改善臨床癥狀，以獲得良好的預(yù)后。微波消融能消除PTMC病灶組織，且對(duì)周圍組織的損傷較小，從而能降低炎癥因子水平；外科手術(shù)患者由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷性大，應(yīng)激反應(yīng)更明顯，部分患者術(shù)后也可出現(xiàn)炎癥因子水平升高的現(xiàn)象。綜上所述，微波消融對(duì)PTMC患者甲狀腺激素的影響較小，可降低炎癥因子水平和并發(fā)癥發(fā)生率，且不增加遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。