李樂樂，張 馳

(1.中國人民大學勞動人事學院，北京 100872；2.清華大學公共管理學院，北京 100084)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生、造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有突然性、破壞性、復雜性和不可預測性的特點，及時甄別、有效管控、科學處理關(guān)系到人民的生命安全與社會穩(wěn)定。我國公共衛(wèi)生應急管理體系建設始于2003年的SARS病毒，后又歷經(jīng)H1N1流感、H7N9流感、埃博拉、新型冠狀病毒肺炎等多次重大疫情經(jīng)驗，為保障我國人民群眾的生命安全發(fā)揮了重要作用，也在國際上得到廣泛贊譽。

站在歷史新起點上，特別是對標黨的十八屆三中全會強調(diào)的“國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化”要求，我國公共衛(wèi)生應急管理體系還存在一些深層次問題，其原因在于公共衛(wèi)生應急管理體系涉及面廣、影響范圍大，當前制度“碎片化”問題較為嚴重，制約了整體效力的發(fā)揮，因此需要進行整體性、系統(tǒng)性的方案設計。協(xié)同治理是一種分析多元主體協(xié)作與績效的理論，可以作為公共衛(wèi)生應急管理體系現(xiàn)代化建設的理論視角，目標是提升整個體系的績效，實現(xiàn)公共衛(wèi)生應急管理能力和體系現(xiàn)代化。財政作為國家治理的基礎和重要支柱理應為公共衛(wèi)生應急管理體系建設發(fā)揮重要作用，因此可以在協(xié)同治理理論搭建的分析框架下將財政政策作為公共衛(wèi)生應急管理體系現(xiàn)代化建設的實踐視角，討論完善體系建設的具體措施?；诖怂悸?，本文總結(jié)了我國公共衛(wèi)生應急管理體系現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)，利用協(xié)同治理理論構(gòu)建公共衛(wèi)生應急協(xié)同治理分析框架，立足財政政策進一步討論加快推進公共衛(wèi)生應急管理體系現(xiàn)代化建設的具體思路和措施。

1 我國公共衛(wèi)生應急管理體系的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

1.1 我國突發(fā)公共衛(wèi)生應急管理體系

1.1.1 法律法規(guī)體系

與西方發(fā)達國家相比，我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理的制度體系建設起步較晚。在非典發(fā)生之前，我國尚無一部正式的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理的法律法規(guī)[1]。2003年非典發(fā)生后，國務院正式發(fā)布《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》，總結(jié)了非典疫情防控的經(jīng)驗和教訓，成為我國公共衛(wèi)生應急管理制度體系建設的歷史轉(zhuǎn)折點，使應對處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件有法可依，具有里程碑式的重要意義。2006年國務院發(fā)布《國家突發(fā)公共事件總體應急預案》，明確了各類突發(fā)公共事件分級分類和預案框架體系，規(guī)定了國務院應對特別重大突發(fā)公共事件的組織體系、工作機制等內(nèi)容，是指導預防和處置各類突發(fā)公共事件的規(guī)范性文件，標志著我國應急預案框架初步形成[2]。2009年，為解決各地基層應急隊伍建設中存在的組織管理不規(guī)范、任務不明確、進展不平衡等問題，國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強基層應急隊伍建設的意見》，重視加強基層應急隊伍建設，將基層應急隊伍納入我國應急體系。2019年12月28日第十三屆全國人民代表大會常務委員會第十五次會議通過《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，為國家建立健全突發(fā)事件衛(wèi)生應急體系和傳染病防控制度提供了強有力的法律保障。目前，我國將突發(fā)公共衛(wèi)生事件，按照事件的性質(zhì)、危害程度、涉及范圍及可控性分成為特別重大、重大、較大和一般4級，具體內(nèi)容見表1。

表1 我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件分級標準及具體表現(xiàn)

1.1.2 管理體系

我國公共衛(wèi)生應急管理體系經(jīng)過10多年的發(fā)展，已經(jīng)建立起面對突發(fā)事件的“國家-省-市-縣”4級應急管理體系。國務院作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理工作的最高行政機構(gòu)，總體負責領(lǐng)導應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的全面工作。2018年3月，國務院機構(gòu)改革后成立應急管理部，作為國務院組成部分，負責組織編制國家應急總體預案和規(guī)劃，指導各地區(qū)各部門應對突發(fā)事件工作，推動應急預案體系建設和預案演練，標志著我國應急管理工作進入一個新的發(fā)展階段[3]。同時，中國疾病預防控制中心作為國家衛(wèi)生健康委所屬事業(yè)單位，負責開展疾病預防控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急，參與國家公共衛(wèi)生應急準備和應對等工作。國務院作為應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的領(lǐng)導機構(gòu)，根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的嚴重程度，統(tǒng)一組織和協(xié)調(diào)財政、衛(wèi)生、民政、金融等部門，有效開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急處理工作，是處理和應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的最高行動指揮機構(gòu)。我國的省(自治區(qū)、直轄市)參照國家應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理體系，分別設立本級政府領(lǐng)導下的應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件指揮部，統(tǒng)一指揮本地區(qū)的疫情防控、交通運輸、醫(yī)療救治、物資保障等工作，保障本地區(qū)應急管理工作的統(tǒng)一領(lǐng)導和有序開展。市、縣級作為應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主要執(zhí)行者，要在本地區(qū)政府的統(tǒng)一領(lǐng)導下，執(zhí)行上級政府下達的命令，同時開展應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的具體工作，保證中央政府的命令和政策能夠貫徹執(zhí)行。

總體來說我國應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件主要依靠國家統(tǒng)一領(lǐng)導和指揮，具有很明顯的強制力和執(zhí)行力，保證應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理效率和能力，這也是我國政治制度強大優(yōu)勢的集中體現(xiàn)[4]。

1.2 主要問題與挑戰(zhàn)

1.2.1 設計執(zhí)行“碎片化”，利益主體權(quán)責邊界未能完全清晰

我國應對突發(fā)衛(wèi)生事件的法治化程度雖然大大增加，但是仍存在一些問題。具體表現(xiàn)在：①在法律規(guī)定方面，目前的規(guī)定多以原則性表達為主，對于很多細節(jié)表達模糊不清，缺乏必要的指導效力。②在權(quán)力邊界方面，法律層面未能明晰政府縱向關(guān)系和橫向政府部門間的權(quán)責利關(guān)系，這種現(xiàn)象在省以下更為明顯。③在執(zhí)行過程方面，當突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生，需要行使人群隔離、物資緊急征用等緊急權(quán)時，從通知、說明理由、聽取意見到書面決策均缺乏明確的法律規(guī)定，導致具體執(zhí)行過程中基層部門不知所措[5]。

1.2.2 協(xié)調(diào)機制“碎片化”“重處理、輕預防”的思路有待改進

2018年政府機構(gòu)改革之后，雖然衛(wèi)生主管部門的統(tǒng)一性和科學性得到了加強，但新局面仍處于適應時期，加上歷史因素尚未完全消失，我國醫(yī)療系統(tǒng)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)和配合需要進一步加強。同時，公共衛(wèi)生應急體系更多關(guān)注點仍在現(xiàn)實疾病，對人群疾病流行模式的變化缺乏必要的關(guān)注，這樣直接的結(jié)果就是雖然能夠有效解決存在的疾病，但是很難做到早發(fā)現(xiàn)，一定程度上制約了我國疾病預防工作的開展[6]。

2 我國公共衛(wèi)生應急管理體系現(xiàn)代化的內(nèi)涵及分析框架

2.1 公共衛(wèi)生應急管理體系現(xiàn)代化的內(nèi)涵

2.1.1 “人民至上”是公共衛(wèi)生應急管理體系現(xiàn)代化的第一訴求

從價值導向來看，“人民至上”已經(jīng)成為我國當代的重大價值理念，也是我黨執(zhí)政興國與其他國家黨派在價值觀上的根本區(qū)別。從學理上來看，這也是人類發(fā)展的必然追求?；仡櫲祟惿鐣默F(xiàn)代化進程不難發(fā)現(xiàn)，效率、生產(chǎn)力等名詞是出現(xiàn)在工業(yè)化社會的價值取向，雖然也講求公平制度構(gòu)建，但本質(zhì)上還是為了促進效率的提高。隨著人類發(fā)展水平的提高，“管理主義”的簡單成本效益分析開始被越來越多的人詬病，因為其忽視了人類社會中其他重要的價值追求，如：公平、民主等，導致發(fā)展出現(xiàn)極化和固化。治理理念代表了價值理性的回歸，效率、秩序、規(guī)則等客觀工具固然重要，但人類的主體性才是根本所在，“人民至上”正是主體性的精確詮釋。

2.1.2 公共衛(wèi)生應急管理體系現(xiàn)代化的4個維度

以國家治理體系和能力現(xiàn)代化為指導，借鑒國家治理有效性和敏捷性特征，并結(jié)合當前我國公共衛(wèi)生應急管理體系現(xiàn)狀及問題，可以將其現(xiàn)代化具體闡釋為4個維度：

應急管理法治化。依法治國是基本原則，政府的行為范圍必須在法律規(guī)定的范圍內(nèi)，做到“法無規(guī)定及禁止”。突發(fā)事件應急管理相較于日常事務更加緊急，風險與挑戰(zhàn)更大，因此更加需要依法而行，杜絕各級政府隨意而為，盡可能防止由于無序行為帶來的次生災害。

防控執(zhí)行精準化。體系的生命在執(zhí)行，執(zhí)行的關(guān)鍵在精準。只有將各級政府的在處理突發(fā)事件的權(quán)利邊界劃分清楚，同時理順同級政府各個部門關(guān)系，才能真正實現(xiàn)1+1>2的效果。

防控與發(fā)展一體化。處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的根本目的是為了保障人民群眾的生命發(fā)展權(quán)，因此在目標設定上就不能出現(xiàn)明顯的偏廢，即過度關(guān)注防控或者是發(fā)展，這里既需要各個部門樹立大局意識，不能以自己部門的利益得失作為評判標準，同時還需要加強業(yè)務能力培訓，不斷增強處理復雜事務的能力。

保障與供給多元化。公共衛(wèi)生事件的應對絕不可能也不應該單獨由政府承擔，需要動員市場組織和社會公眾積極參與，從而在各個環(huán)節(jié)增強應對力量。

2.2 基于協(xié)同治理理論的公共衛(wèi)生應急管理體系現(xiàn)代化建設的分析框架

首先需要明確的是“協(xié)同治理”的核心內(nèi)涵，在這里我們認為，“協(xié)同治理是指政府組織企業(yè)和社會力量創(chuàng)造公共價值的方式體現(xiàn)了協(xié)同性”。

再者，2×2協(xié)同治理的數(shù)學表達式是2×2=5。第一個2代表分析各個主體的2個層次——宏觀和微觀；第二個2說的是主體間的2種關(guān)系——結(jié)構(gòu)(靜態(tài))與運作(動態(tài))。運算符號“×”表明需要將各個主體以及主體內(nèi)部各組成部分有機協(xié)同起來。數(shù)字5僅表示是一種大于普通狀態(tài)下的表現(xiàn)，即是大于4的序數(shù)[7]。

在此基礎上，構(gòu)建公共衛(wèi)生應急管理體系現(xiàn)代化建設的分析框架，具體見圖1所示。

圖1 公共衛(wèi)生應急管理體系現(xiàn)代化建設分析框架

第一是宏觀，在這里宏觀主要針對的是任何一個治理問題都是多個主體參與的結(jié)果，但無論主體多么復雜，都可以將其劃分為政府、市場和社會3個主體。在公共衛(wèi)生突發(fā)事件中，政府部分可能除了各級政府外，還涉及同級黨委部門；市場則是有關(guān)的企業(yè)，主要包括受沖擊的企業(yè)需要幫助的企業(yè)以及未受到?jīng)_擊的企業(yè)等；社會則主要指的是社會公眾以及由公眾自發(fā)組織的志愿者隊伍等[8]。

第二是微觀，指在具體的事務當中每個大的主體又可以劃分為若干個小個體。如政府可以劃分為同級的各政府機關(guān)、事業(yè)單位等。同時還可以視作是上下級政府之間的關(guān)系。

第三是結(jié)構(gòu)，主要是從靜態(tài)的角度看待主體間的協(xié)同，分協(xié)作、制衡、分工3個部分，其核心是通過穩(wěn)定的權(quán)責利劃分引導各主體產(chǎn)生穩(wěn)定預期，從而分工協(xié)作。

第四是運作，主要是從動態(tài)的角度具體去分析如何進行協(xié)同，分制度、技術(shù)和文化3個部分，制度說的是規(guī)則，即執(zhí)行中哪個主體負責哪個環(huán)節(jié)；技術(shù)指的是執(zhí)行過程中用到的工具和手段，主要是硬的載體；文化則是執(zhí)行過程中可能無法量化但實際上卻非常重要的軟實力，如價值觀等。其核心是通過多重保障模式，引導各個主體產(chǎn)生合力，應對危機[9]。

總的來看，2×2協(xié)同分析框架的核心就是在兼顧不同主體的前提下，一方面是通過劃分權(quán)責利，引導主體間了解自己和對方需要做哪些事情，然后分工負責；另一方面是多元化保障方式，拒絕單獨依靠某一主體的方式，要讓各主體間形成相互依賴的關(guān)系，從而積極主動的作為。

3 加快推進我國公共衛(wèi)生應急管理體系建設政策建議

基于上述分析，可以對加快推進我國公共衛(wèi)生應急管理體系建設提出基于協(xié)同治理理論的一些建議。但在此之前，有必要進一步論述選擇立足財政政策作為政策出發(fā)點的原因。實際上原因很簡單，從經(jīng)濟學原理來說，醫(yī)療衛(wèi)生活動本質(zhì)上屬于生產(chǎn)性活動，雖然其能極大滿足社會需求，但總的來說，也會消耗一定的社會資源。同時由于其存在強烈的不確定性，因此應急公共衛(wèi)生事件往往存在多重目標在多元主體之間協(xié)同的集體行動困境[10]。同時，如果進一步考慮到我國的具體國情，雖然本文在分析協(xié)同治理，強調(diào)市場、社會等主體的參與，但也必須承認我國的公共衛(wèi)生應急管理體系必須是由政府主導的，毋庸置疑。接著往下的邏輯自然就是，政府如何在其中扮演有為的角色。黨的十八屆三中全會指出：“財政是國家治理的基礎和重要支柱”，不難推導出財政政策的制定與執(zhí)行直接與政府在體系中的作用密切相連。最后結(jié)合上文分析提到的2×2協(xié)同治理分析框架所提出的政策建議，實際上就是財政政策如何進一步落實協(xié)同治理的相關(guān)核心訴求，一是劃分事權(quán)，明晰各主體的權(quán)責利；二是多元化保障方式，努力打造各主體間互相依靠的關(guān)系。因此，提出具體的政策建議如下。

3.1 明晰各政府部門治理責任范圍，引導各主體形成穩(wěn)定預期

進一步劃分突發(fā)公共衛(wèi)生事件財政事權(quán)，事權(quán)是各級政府產(chǎn)生支出責任的法定依據(jù)，事權(quán)劃分清楚既有利于各級政府和政府部門間分工合作，形成合力，也有利于進一步提高財政資金使用效率，有效控制突發(fā)事件[11]。當前我國尚未形成清晰合理的財政應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件事權(quán)劃分方案，考慮借鑒國外經(jīng)驗，按照公共衛(wèi)生事件的等級劃分中央與地方政府之間的資金負擔比例。省級以下的衛(wèi)生事件響應考慮到影響范圍有限，因此主要應當由省級政府自行管理，資金來源主要還是應當由地方財政自行承擔，如若資金不足，則可從應急管理基金申請救助，如若資金尚存缺口，可以考慮向中央政府申請專項轉(zhuǎn)移支付。針對3～4級衛(wèi)生事件響應，可以考慮劃為共同事權(quán)，可以考慮具體情況進一步細化中央與地方承擔比例。最后是1～2級衛(wèi)生事件響應，考慮到其影響范圍較大，危害程度較深，主要應當由中央財政承擔。

3.2 優(yōu)化財政資金投入和結(jié)構(gòu)

依照《預算法》規(guī)定，我國預算預備費的計提比例是按一般公共預算的1%～3%計提?？紤]到當前我國衛(wèi)生等突發(fā)公共事件頻發(fā)，可以考慮在原有基礎上增加1%～2%的計提比例，同時對于當年結(jié)余的預備費和預算穩(wěn)定調(diào)節(jié)基金剩余，原則上不再補充當年的一般公共預算支出，允許其結(jié)轉(zhuǎn)至下一預算年度使用。再者，考慮逐步建立從中央到地方的國家應急救災事務管理基金，其資金主要來源可以通過各級財政部門從每年財政總收入(包括4本賬)增量中按一定比例劃轉(zhuǎn)，也可考慮引進社會資本等方式籌措資金。中央設立母基金，地方設子基金，基金按市場化運作通過市場化運作實現(xiàn)保值增值。同時，進一步優(yōu)化財政資金支持結(jié)構(gòu)，更加注重平時的預防，加強專業(yè)人員的培訓與防控知識宣傳，財政資金的使用可以提前適當發(fā)力，進一步提高預防環(huán)節(jié)的資金投入比例；設立專項資金，并在事件發(fā)生時第一時間與受困企業(yè)取得聯(lián)系進行幫扶[12]。

3.3 推進財政投入績效管理，提升資金使用效率

要明晰財政補助標準與救助方案，加強資金使用績效評價，落實財政支出責任。應急資金的使用缺乏明確統(tǒng)一的標準，導致政府各部門在使用應急資金過程中出現(xiàn)不規(guī)范行為，而社會也缺乏統(tǒng)一的監(jiān)督標準[13]。因此，有必要對財政應急資金的適用對象、標準、額度以及相關(guān)的程序進行規(guī)范，細化管理流程，提高信息公開程度。一方面，明確政府的職責范圍，加強民眾與社會監(jiān)督；另一方面，也給予受災群眾明確的預期。另外，要建立應急財政資金績效評價機制，通過績效提高對沖公共風險的增加。差別化設計績效目標，建立應急管理財政專家?guī)?，廣泛吸收行業(yè)專家智慧建言[14]。區(qū)別層級政府、不同區(qū)域設計差別化績效目標和指標，要聚焦精準性、時效性、公平性和公正性。加強政策績效評價，強化對基層政府政策績效評價，評價政策是否及時到位，補助政策是否合理，政策是否公開透明，政策是否達到預期產(chǎn)出效果。