■ 徐 南 于曉燕 楊朝霞 肖 強 劉 琳 和 兵 周 蘇

國務(wù)院辦公廳于2021年6月4日印發(fā)的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（以下簡稱《意見》）指出，當(dāng)前我國已轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段[1]，公立醫(yī)院要加強主體地位，強化體系創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新[2]，以滿足人民群眾快速增長的多層次、多樣化醫(yī)療需求。而“住院難、就醫(yī)繁”是困擾我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的頑疾。究其原因是多方面的，其中醫(yī)院的自身管理問題是很重要的一個原因。現(xiàn)以山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）打造的醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺化管理模式為例，探討三級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式。

1 整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺化管理模式理論依據(jù)和實施現(xiàn)狀

1.1 整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺化管理模式概念

整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺化管理模式即通過“全院一張床平臺”和“同質(zhì)化護(hù)理平臺”的深度融合，以醫(yī)生的流動管理和護(hù)士的屬地管理為主線，通過同質(zhì)化醫(yī)療業(yè)務(wù)、同質(zhì)化護(hù)理以及床旁出入院“零等待”服務(wù)滿足患者就醫(yī)需求的醫(yī)院管理新模式。

1.2 SPO模型概念應(yīng)用

作為三甲綜合醫(yī)院，我院借鑒美國學(xué)者20世紀(jì)60年代提出的醫(yī)療質(zhì)量三維內(nèi)涵SPO模型[structure（結(jié)構(gòu)）、process（過程）、outcome（結(jié)果）][3]，從結(jié)構(gòu)模型、過程模型和結(jié)果模型的角度進(jìn)行整體規(guī)劃、實施監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)，建立起整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺化管理模式運行的長效機制，取得了良好的管理效果。

1.3 醫(yī)院病區(qū)管理模式現(xiàn)狀

國內(nèi)大部分醫(yī)院床位管理模式[4]是以科室為收住院基本單元，護(hù)理管理模式傾向于?？苹o(hù)理方向[5]，所以很難收住其他科室患者，導(dǎo)致整個醫(yī)院的床位利用率不能達(dá)到最大化，不能最大限度釋放床位資源；此外，傳統(tǒng)的入出院流程繁瑣，缺乏信息化的有力支撐，患者入出院和檢查等候時間過長，導(dǎo)致醫(yī)院服務(wù)效率低下，群眾獲得感差[6]，滿意度低。

2 從結(jié)構(gòu)模型角度構(gòu)建醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺化管理模式的組織體系

2.1 組織架構(gòu)體系

構(gòu)建院領(lǐng)導(dǎo)小組-工作專班（從醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、信息中心、財務(wù)處、醫(yī)保處抽調(diào)組成）-各病區(qū)管理平臺三位一體的垂直管理組織架構(gòu)。成立病床調(diào)配中心，隸屬財務(wù)處，對全院床位進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配和管理，全面實施自“以疾病為主導(dǎo)的?？撇^(qū)”向“醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)”的轉(zhuǎn)變，從管理架構(gòu)上在全院范圍內(nèi)建立全院共享機制[7]。

2.2 平臺管理體系

各同質(zhì)化病區(qū)的行政負(fù)責(zé)人為護(hù)士長，在行政職能上強化負(fù)責(zé)人對平臺上所有人、財、物的管理權(quán)力。作為各同質(zhì)化病區(qū)主體的護(hù)理人員，通過跨科流程再造、跨病種知識培訓(xùn)、病區(qū)環(huán)境8S管理等方式，奠定同質(zhì)化護(hù)理的基礎(chǔ)。

醫(yī)生以大科室行政管理、小組制執(zhí)業(yè)的方式，在堅持首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的基礎(chǔ)上，其收治的患者可在各同質(zhì)化病區(qū)中靈活安置，突破專業(yè)科室的地域限制，實現(xiàn)病區(qū)平臺的互聯(lián)互通和醫(yī)療資源的共享。

2.3 制度保障體系

出臺《跨病區(qū)收治病人醫(yī)療管理規(guī)定》《跨病區(qū)收治病人護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范》《床旁出入院管理流程》及《床旁出入院醫(yī)保審核管理規(guī)定》等，在全院范圍內(nèi)建立統(tǒng)籌調(diào)配管理機制。

2.4 信息化支持體系

病床調(diào)配中心使用病床調(diào)配系統(tǒng)準(zhǔn)確掌握各病區(qū)平臺床位的數(shù)量及位置，以專業(yè)相近、位置就近、首診負(fù)責(zé)、感染與非感染分開的原則妥善安置患者。同時，在病區(qū)HIS系統(tǒng)內(nèi)設(shè)立跨科路線融合模塊，實現(xiàn)跨科患者的信息共享，從信息數(shù)據(jù)方面完成了全院資源的共享[8]。

2.5 質(zhì)控保障體系

將病區(qū)床位使用率、實際占用床日數(shù)、平均住院日、出院人次、醫(yī)療收入等運營指標(biāo)納入醫(yī)院決策支持體系。將不良事件發(fā)生率、危急值實時評估監(jiān)管、非計劃再入ICU、非計劃二次手術(shù)、低風(fēng)險死亡率、滿意度調(diào)查納入質(zhì)控監(jiān)管體系，實現(xiàn)移動手機端和電腦端實時查詢，利用數(shù)據(jù)實時和定期進(jìn)行督導(dǎo)。

3 從過程模型角度進(jìn)行醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺化管理模式的實施

3.1 “全院一張床”管理模式

成立病床調(diào)配中心，用“跨病區(qū)使用床位”的“全院一張床”理念自主研發(fā)病床調(diào)配系統(tǒng)，全院床位除重癥監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科等特殊學(xué)科外，向所有學(xué)科、所有診療組開放。通過對全院床位統(tǒng)籌管理，進(jìn)行入院患者床位的安置、病區(qū)間床位的調(diào)配及床位的預(yù)約登記等工作，在同一病區(qū)收治不同患者。醫(yī)生站開具住院票時可以查詢空床位進(jìn)行申請，可在不同病區(qū)收治患者。患者入院不再受到科室床位限制，真正推動床位的高效管理，緩解患者住院難問題，最大限度保障人民群眾的就醫(yī)安全。

3.2 同質(zhì)化醫(yī)療業(yè)務(wù)共享模式

建立全院統(tǒng)一的醫(yī)療業(yè)務(wù)共享模式。該模式在保持原有學(xué)科診療組分工和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的基礎(chǔ)上，在全院范圍內(nèi)實施“病人跟隨床位走，醫(yī)生跟隨病人走”的工作模式，“走出去查房”成為醫(yī)生新的工作形式。醫(yī)療業(yè)務(wù)共享模式可以將孤立的?？撇》堪l(fā)展成為醫(yī)院范圍內(nèi)的多個同質(zhì)化管理的專科病區(qū)，給醫(yī)院優(yōu)勢專業(yè)帶來大的發(fā)展機遇。同時，醫(yī)院每周進(jìn)行抽查病歷點評，每月底進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量工作匯報，通過業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)追蹤對比，實現(xiàn)可視化的醫(yī)療質(zhì)量管理[9]。

3.3 同質(zhì)化護(hù)理服務(wù)共享模式

各同質(zhì)化病區(qū)負(fù)責(zé)人以同品質(zhì)管理為目標(biāo)，進(jìn)行收治跨科室患者的流程再造，并通過8S管理對各病區(qū)平臺環(huán)境進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，這在護(hù)理管理層面完成了全院病區(qū)平臺的同質(zhì)化要求，使各個病區(qū)平臺的護(hù)理工作可以復(fù)制進(jìn)行。

全科護(hù)理新內(nèi)涵的建立。在護(hù)理人員通科培訓(xùn)方面，3年輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)和2年?？婆嘤?xùn)的模式在專業(yè)培訓(xùn)的廣度和深度上實現(xiàn)了新入職護(hù)士的同質(zhì)化培訓(xùn)。在跨科室收治患者的過程中，通過多學(xué)科會診、個案情境模式查房、疑難病例討論、健康教育微視頻資源共享等形式解決一些復(fù)雜、疑難的?？谱o(hù)理問題，并利用微信群及釘釘平臺強化病區(qū)平臺之間的溝通配合，及時解決跨科室、跨專業(yè)收治患者中遇到的各種問題，幫助護(hù)理人員完成從?？谱o(hù)理到多學(xué)科護(hù)理再到全科護(hù)理的延伸過渡[10]。

同質(zhì)化的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的督導(dǎo)和考核?？紤]到標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定性和普適性，既需要有宏觀的管理標(biāo)準(zhǔn)，也要有中觀的實施細(xì)則和微觀的扣/得分規(guī)則，以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的可操作性和質(zhì)量管理成本效率的最大化[11]，護(hù)理部完善三級質(zhì)控體系，并出臺護(hù)理平臺8S管理標(biāo)準(zhǔn)，從中觀和微觀的角度實現(xiàn)質(zhì)控效果的最大化。

3.4 平臺崗位績效定向分配模式

2020年，醫(yī)院結(jié)合實際發(fā)展需要及醫(yī)保支付方式改革，建立了基于RBRVS+DRG模式的臨床醫(yī)療護(hù)理工作量績效考評體系。通過引進(jìn)RBRVS、DRG績效管理，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員專業(yè)、崗位不同，按各自專業(yè)特點實現(xiàn)“醫(yī)護(hù)分開”的工作量績效定向分配模式[12]。平臺護(hù)理績效在整體護(hù)理績效范圍內(nèi)二次計算，與醫(yī)生績效完全分開。

整體同質(zhì)化管理平臺的護(hù)理績效通過床日、出院人次及護(hù)理操作項目點數(shù)核算工作量，結(jié)合使用“護(hù)理時數(shù)”等指標(biāo)計算績效，護(hù)理時數(shù)反映不同護(hù)理單元在不同病種下護(hù)理操作、技術(shù)的難易程度及風(fēng)險大小。

整體同質(zhì)化管理平臺的醫(yī)生績效按醫(yī)療項目RBRVS點數(shù)統(tǒng)計判讀費、執(zhí)行費、手術(shù)費等工作量，扣除科室可控成本后綜合核算績效，醫(yī)療項目為醫(yī)師親自操作或判讀的項目，手術(shù)級別、風(fēng)險性及技術(shù)含量越高，點數(shù)越高，反之則低。該績效分配模式在確保公益性的前提下，較好地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員各自技術(shù)勞務(wù)價值。

3.5 床旁出入院“零等待”模式

患者住院時，無需到住院處排隊辦理入院手續(xù)，只需攜身份證（醫(yī)生已開具入院信息）直接到病區(qū)護(hù)士站，由護(hù)士辦理床旁一站式入院，并通過病區(qū)自助繳費機、支付寶、醫(yī)院微信公眾號繳納住院費用后即可順利住院。

患者出院前一日，醫(yī)生下“明日出院”醫(yī)囑，醫(yī)保處即對明日出院患者的醫(yī)保清單進(jìn)行提前審核。出院當(dāng)日患者在病區(qū)護(hù)士站交回住院預(yù)交金收據(jù)即可出院回家。待醫(yī)保處審核剩余醫(yī)保清單后，醫(yī)院工作人員會直接進(jìn)行出院結(jié)算及退款，并將相關(guān)費用明細(xì)及發(fā)票通過醫(yī)院公眾號直接推送到患者的手機上，實現(xiàn)出入院“零等待”，大大加快了病區(qū)管理平臺的運營效率?；颊叽才猿鋈朐汗ぷ髁鞒桃妶D1。

圖1 患者床旁出入院工作流程

4 從結(jié)果模型角度看全院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺化管理模式的管理成效

4.1 醫(yī)院總體工作量顯著提升

自2020年2月全院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺化管理模式在醫(yī)院全面推廣以來，醫(yī)院的整體發(fā)展態(tài)勢呈現(xiàn)良好的增長趨勢，各項指標(biāo)均大幅好轉(zhuǎn)。截至 2021 年底，醫(yī)院共為10 116名患者施行了“全院一張床”跨科床位調(diào)配。2021年與2020年相比，醫(yī)院的總體工作量增長明顯，其中床位利用率增長11.76%，實際占用總床日數(shù)增長28.40%，出院人次增長31.27%，醫(yī)院總收入增長28.49%。

4.2 績效分配更加合理

公立醫(yī)院績效改革的核心問題是解決醫(yī)護(hù)人員的積極性，維護(hù)醫(yī)院公益性和保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[13]?；赗BRVS+DRG模式的臨床醫(yī)療護(hù)理工作量績效考評體系，遵循“誰操作，誰受益”原則，能夠公平評價醫(yī)護(hù)人員的勞動付出。2020年與2021年相比，全院績效提高62.1%，其中醫(yī)生績效提高56.9%、護(hù)理績效提高53.4%。同時，由于醫(yī)護(hù)績效的分離，對于受疫情影響的兒科，兒童患者減少，醫(yī)生績效下降44.1%。而由于整體同質(zhì)化管理平臺的設(shè)置，病區(qū)收治了其他患者，護(hù)理績效反而提高了21.2%，體現(xiàn)出績效維度微觀性、針對性和客觀性。

4.3 不斷促進(jìn)學(xué)科發(fā)展

臨床科室發(fā)展水平的高低也是病床使用率不能達(dá)到最大化的原因之一。通過“全院一張床平臺”的應(yīng)用，有效解決了血液科、腫瘤科等優(yōu)勢學(xué)科的“住院難”問題，大大促進(jìn)了學(xué)科的發(fā)展。反之，對于兒科、產(chǎn)科、燒傷科等受疫情、季節(jié)、環(huán)境等影響而病源量下降的科室，在競爭的壓力下不斷尋求轉(zhuǎn)型和突破。同樣，通過整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺化管理模式的構(gòu)建，使臨床護(hù)理專業(yè)從?？谱o(hù)理、多學(xué)科護(hù)理，走向了全科護(hù)理的全新內(nèi)涵式發(fā)展。

4.4 平臺工作效率大幅提高

在充分發(fā)揮同質(zhì)化平臺管理效能優(yōu)勢的同時，通過信息化手段再造流程，真正實現(xiàn)床旁出入院“零等待”，平臺的工作效率得到有效提升，患者滿意度大幅提高。我院自2020年12月全面推行床旁出入院結(jié)算工作，目前全院各平臺開展床旁出入院結(jié)算的比率已超過95%，其中入院和出院等待時間由原來的平均30分鐘和90分鐘，縮短到5分鐘以內(nèi)；入出院經(jīng)辦科室由4個縮減至1個；全院入出院窗口由原來的9個縮減至3個，取消住院處午夜班，節(jié)約人力成本67%。

4.5 患者平均住院天數(shù)以及質(zhì)控指標(biāo)無明顯變化

2020年和2021年的患者平均住院天數(shù)分別為8天和7.84天。與患者安全息息相關(guān)的質(zhì)控指標(biāo)，如不良事件發(fā)生率、非計劃二次手術(shù)、非計劃再入ICU，低風(fēng)險死亡率等指標(biāo)，沒有因為實行跨病區(qū)收治病人而有異常變化。說明醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺化管理模式中的同質(zhì)化特質(zhì)能將?？撇^(qū)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量完全復(fù)制，保證了醫(yī)療服務(wù)的常態(tài)化。

總之，醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺化管理模式的有效實施，充分調(diào)動了醫(yī)療資源，提升了運營效率，促進(jìn)了學(xué)科的發(fā)展，同時也充分調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、主動性，改善了服務(wù)流程，患者滿意度大幅提升。

5 討論

SPO系統(tǒng)論模型的本質(zhì)是一種管理行為，具備了管理理論的基本屬性，其包含的3個維度“結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果”對應(yīng)著醫(yī)院管理行為的頂層設(shè)計、過程實施和結(jié)果導(dǎo)向[14]。我院基于SPO系統(tǒng)論模型的醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺化管理模式的實施，是醫(yī)院管理的重要活動之一，其實施過程符合管理組織活動的行為發(fā)展邏輯[15]。

醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺化管理模式理念的提出，其實是深度思考國家政策、將基于人的經(jīng)驗管理與基于制度和標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)管理相結(jié)合的結(jié)果[16]。該理念的提出在職能上實現(xiàn)了平臺的責(zé)、權(quán)、利一體化和醫(yī)療資源的有效共享，起到了優(yōu)勢互補的作用[17]，也成功將高質(zhì)量發(fā)展元素體現(xiàn)在醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的微觀層面和醫(yī)院日常運行管理體系中[18]，取得了一定的成效。醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺化管理模式的有效運營為加快實施公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，明確我院下一階段發(fā)展路徑提供了參考借鑒。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是一項復(fù)雜、艱巨的系統(tǒng)工程[19]，我院還將繼續(xù)在醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺化管理模式的發(fā)展基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式，從創(chuàng)新發(fā)展、民生所向、系統(tǒng)協(xié)調(diào)等方面繼續(xù)加強公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心內(nèi)涵，進(jìn)一步健全管理科學(xué)、責(zé)權(quán)清晰、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[20]，滿足人民群眾對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求。