■ 李丹慧 楊 佳

我國(guó)自2015年起開始以高血壓、糖尿病等慢性病為切入點(diǎn)，全面推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，以破解“看病貴”“看病難”問題。為了推進(jìn)基層首診，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，解決患者就醫(yī)問題，除了進(jìn)行醫(yī)療資源整合、完善醫(yī)療服務(wù)體系和推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)之外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的改革也受到越來越多的關(guān)注。醫(yī)保政策改革是醫(yī)療改革中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化過程中具有舉足輕重的作用[1]。通過醫(yī)保政策的調(diào)整，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，促進(jìn)患者就醫(yī)合理分流，成為值得探索與研究的主題。醫(yī)保政策影響患者的就醫(yī)選擇是一個(gè)復(fù)雜且動(dòng)態(tài)的過程，目前對(duì)醫(yī)療政策分析常用的方法包括決策樹、Markov方法、仿真研究和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等[2]。其中，由于仿真方法的前瞻性，讓它成為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。

在現(xiàn)實(shí)生活中，影響患者就醫(yī)選擇的因素眾多，患者是在有限理性的基礎(chǔ)上，通過制度、環(huán)境和習(xí)慣等方面的均衡來實(shí)現(xiàn)就醫(yī)選擇。居民在實(shí)際就醫(yī)選擇過程中，無法斷定自己所購(gòu)買的醫(yī)療服務(wù)是否最優(yōu)，因此居民的就醫(yī)決策是一種“有限理性”的行為。本研究基于理性選擇制度主義的框架，以Agent仿真建模為方法，通過主體建模，運(yùn)用anylogic仿真軟件，模擬高血壓及糖尿病患者在設(shè)定的分級(jí)診療情境中的就醫(yī)選擇變化，為促進(jìn)和引導(dǎo)患者合理就醫(yī)、推進(jìn)基層首診及分級(jí)診療提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以北京市35歲及以上城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人群為研究對(duì)象，以高血壓、糖尿病為研究病種，住院患者為研究類型。依據(jù)國(guó)際疾病分類編碼，篩選主要診斷為高血壓I10-I15、糖尿病E10-E14的患者住院信息。其中，人口學(xué)數(shù)據(jù)來源于北京市統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)年鑒，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)據(jù)來源于北京市部分區(qū)級(jí)社管中心，二、三級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)來源于北京市衛(wèi)生健康委信息中心2017-2019年二級(jí)及以上醫(yī)院的出院病人調(diào)查結(jié)果。

1.2 研究方法

基于Agent的建模仿真方法（agent-based modeling and simulation，ABMS）是研究復(fù)雜系統(tǒng)的方法論科學(xué)，通過仿真主體建模，可以幫助理解、解釋和預(yù)測(cè)系統(tǒng)的行為。

本研究運(yùn)用常用的主體建模軟件anylogic，從仿真的角度，構(gòu)建居民行為模型、疾病模型、醫(yī)院模型，結(jié)合慢性病的特點(diǎn)以及患者就醫(yī)選擇的影響因素，將設(shè)置的屬性特征與規(guī)則添加到模型代理當(dāng)中，動(dòng)態(tài)地跟蹤記錄和展現(xiàn)整個(gè)仿真時(shí)間內(nèi)模型運(yùn)行下顯示的患者就醫(yī)選擇宏觀數(shù)據(jù)。

依據(jù)福利的不可逆性，本研究醫(yī)保報(bào)銷比例的調(diào)整均為向上調(diào)整，每次調(diào)整幅度為2%，共做198次仿真實(shí)驗(yàn)，每組實(shí)驗(yàn)內(nèi)運(yùn)行11次，為保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的有效性，進(jìn)行3次實(shí)驗(yàn)取均值求得最終結(jié)果。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)初始設(shè)置。根據(jù)北京市16個(gè)區(qū)縣實(shí)際人口數(shù)及仿真實(shí)驗(yàn)的需求，按照一定比例將居民人數(shù)初始設(shè)置為39 411人；醫(yī)院初始設(shè)置為358家，其中三級(jí)醫(yī)院32家、二級(jí)醫(yī)院28家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心298家；仿真范圍為整個(gè)北京市，居民在各個(gè)區(qū)縣內(nèi)均勻分布。

仿真實(shí)驗(yàn)中可調(diào)控參數(shù)為各級(jí)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比例，采用的報(bào)銷比例指實(shí)際補(bǔ)償比。依據(jù)2017-2019年北京市高血壓及糖尿病患者實(shí)證數(shù)據(jù)測(cè)算得到高血壓一級(jí)醫(yī)院實(shí)際補(bǔ)償比三年均值為76.15%、二級(jí)醫(yī)院為82.39%和三級(jí)醫(yī)院為58.39%，結(jié)合2019年居民醫(yī)保各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用實(shí)際支付比例進(jìn)行適度調(diào)整，將報(bào)銷比例初始值設(shè)置為76%、70%和58%；測(cè)算得到糖尿病一級(jí)醫(yī)院實(shí)際補(bǔ)償比三年均值為75.84%、二級(jí)醫(yī)院為75.29%和三級(jí)醫(yī)院為61.68%，以測(cè)算結(jié)果為基準(zhǔn)將報(bào)銷比例初始值設(shè)置為76%、75%和62%。

1.2.2 模型檢驗(yàn)。為了確保模型的準(zhǔn)確性及模擬數(shù)據(jù)的有效性，需要通過衡量觀測(cè)值與真實(shí)值之間的偏差對(duì)仿真模型進(jìn)行檢驗(yàn)。本研究通過計(jì)算變量的相對(duì)誤差以及均方根誤差對(duì)模型進(jìn)行檢驗(yàn)，一般認(rèn)為均方根誤差小于5%，說明仿真模型的預(yù)測(cè)效果較好。在驗(yàn)證過程中，考慮到北京市醫(yī)療資源分布的具體情況，二級(jí)醫(yī)院的數(shù)量及發(fā)展不斷萎縮，因此將二級(jí)醫(yī)院與一級(jí)醫(yī)院的患者比例合并驗(yàn)證。驗(yàn)證結(jié)果顯示，高血壓模型檢驗(yàn)的相對(duì)誤差值及均方根誤差值均小于5%，糖尿病模型檢驗(yàn)的相對(duì)誤差大于5%，均方根誤差小于5%，在尚可接受的范圍內(nèi)，一定程度上可以認(rèn)為仿真模擬結(jié)果具有有效性。

2 結(jié)果

2.1 高血壓仿真實(shí)驗(yàn)

2.1.1 仿真實(shí)驗(yàn)1：調(diào)整一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例。一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例從76%調(diào)整至96%，各級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例發(fā)生變化，見圖1。

圖1 調(diào)整一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例各級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例變化情況

隨著一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的調(diào)整，二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例整體下降，一級(jí)醫(yī)院患者比例整體上升。一級(jí)醫(yī)院患者比例在調(diào)整過程中，從10.73%提高到31.90%，提高了21.17個(gè)百分點(diǎn)；二級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例從23.42%下降到15.41%，下降了8.01個(gè)百分點(diǎn)；三級(jí)醫(yī)院患者比例從65.85%下降到52.70%，下降了13.15個(gè)百分點(diǎn)；三級(jí)醫(yī)院下降幅度較二級(jí)醫(yī)院大。研究結(jié)果說明，隨著一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的提高，高血壓住院患者選擇二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)減少而更多選擇就醫(yī)費(fèi)用較低的一級(jí)醫(yī)院。

2.1.2 仿真實(shí)驗(yàn)2：調(diào)整二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例。二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例從70%調(diào)整至90%，各級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例情況發(fā)生變化。隨著二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的調(diào)整，一級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例變化較為平穩(wěn)，三級(jí)醫(yī)院在78%之后呈下降趨勢(shì)，二級(jí)醫(yī)院78%之后呈上升趨勢(shì)。

隨著二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的調(diào)整，一級(jí)醫(yī)院患者比例在調(diào)整過程當(dāng)中，從10.62%提高到10.99%，提高了0.37個(gè)百分點(diǎn)，整體變化并不明顯；二級(jí)醫(yī)院患者比例從23.22%提高到41.80%，提高了18.58個(gè)百分點(diǎn)；三級(jí)醫(yī)院患者比例從66.16%下降到47.21%，下降了18.95個(gè)百分點(diǎn)。說明隨著二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的提高，對(duì)高血壓住院患者選擇一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)影響較小，患者選擇三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)減少而更多選擇就醫(yī)費(fèi)用較低的二級(jí)醫(yī)院。

2.1.3 仿真實(shí)驗(yàn)3：調(diào)整三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例。三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例從58%調(diào)整至78%，各級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例變化不明顯。整個(gè)調(diào)整過程中，各級(jí)患者就醫(yī)比例呈波浪式變化，其中一級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例提高了0.04個(gè)百分點(diǎn)，二級(jí)醫(yī)院患者比例下降了0.24個(gè)百分點(diǎn)，三級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例提高了0.2個(gè)百分點(diǎn)。說明隨著三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的提高，對(duì)高血壓住院患者就醫(yī)選擇影響較小。

2.2 糖尿病仿真實(shí)驗(yàn)

2.2.1 仿真實(shí)驗(yàn)1：調(diào)整一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例。一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例從76%調(diào)整至96%，各級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例變化并不明顯。整個(gè)調(diào)整過程中，各級(jí)患者就醫(yī)比例呈波浪式變化，其中一級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例提高了0.12個(gè)百分點(diǎn)，二級(jí)醫(yī)院患者比例下降了0.17個(gè)百分點(diǎn)，三級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例提高了0.06個(gè)百分點(diǎn)。說明隨著一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的提高，對(duì)糖尿病住院患者就醫(yī)選擇影響較小。

2.2.2 仿真實(shí)驗(yàn)2：調(diào)整二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例。二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例從75%調(diào)整至95%，各級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例無明顯變化。整個(gè)調(diào)整過程中，各級(jí)患者就醫(yī)比例呈波浪式變化，其中一級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例提高了0.01個(gè)百分點(diǎn)，二級(jí)醫(yī)院患者比例下降了0.08個(gè)百分點(diǎn)，三級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例提高了0.06個(gè)百分點(diǎn)。說明隨著二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的提高，對(duì)糖尿病住院患者就醫(yī)選擇影響較小。

2.2.3 仿真實(shí)驗(yàn)3：調(diào)整三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例。三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例從62%調(diào)整至82%，各級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例變化并不明顯。整個(gè)調(diào)整過程中，各級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例呈波浪式變化。其中一級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例提高了0.13個(gè)百分點(diǎn)，二級(jí)醫(yī)院患者比例下降了0.05個(gè)百分點(diǎn)，三級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例下降了0.07個(gè)百分點(diǎn)。說明隨著三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的提高，對(duì)糖尿病住院患者就醫(yī)選擇影響較小。

3 討論

3.1 差異化各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例，協(xié)同相關(guān)政策，引導(dǎo)患者向基層流動(dòng)

仿真實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，提高各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例，在一定程度上提高了該級(jí)別醫(yī)院患者的就醫(yī)人數(shù)。隨著一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的提高，高血壓患者選擇二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)減少而更多選擇就醫(yī)費(fèi)用較低的一級(jí)醫(yī)院。隨著二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的提高，高血壓患者選擇三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)減少而更多選擇就醫(yī)費(fèi)用較低的二級(jí)醫(yī)院。隨著三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的提高，高血壓患者就醫(yī)選擇變化不明顯。結(jié)果提示提高一、二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例在一定程度上提高了去往一、二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的患者人數(shù)。這與相關(guān)研究結(jié)論一致[3]：隨著上級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的提高，會(huì)增加到上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的患者人數(shù)。基于離散選擇實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，無論慢性病患者（老年）處于輕中重哪個(gè)階段，均偏好接受較低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[4]。在醫(yī)療價(jià)格（個(gè)人自付費(fèi)用）降低到一定程度時(shí)，患者會(huì)改變就醫(yī)選擇的意愿。由此說明，降低個(gè)人自付費(fèi)用，適當(dāng)差異化各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例對(duì)高血壓患者就醫(yī)選擇有影響，對(duì)其他疾病的影響還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。雖然差異化醫(yī)保報(bào)銷對(duì)分級(jí)診療起到了一定的助推作用，但僅僅依靠醫(yī)保補(bǔ)償政策的提高，難以有效達(dá)到引導(dǎo)患者分診的目的，還需要其他政策和配套措施來協(xié)同推進(jìn)[5-6]。通過發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)聯(lián)體一條龍服務(wù)功能，從而增強(qiáng)患者對(duì)基層醫(yī)生的信任度，提高不同級(jí)別醫(yī)院信息交流溝通的效率，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)除了基層的全科、防保醫(yī)生和護(hù)士外，應(yīng)學(xué)習(xí)廈門三師共管的經(jīng)驗(yàn)，在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中引入二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生，形成縱向團(tuán)隊(duì)，協(xié)同醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的轉(zhuǎn)診優(yōu)惠政策、實(shí)現(xiàn)慢性病“門診在社區(qū)，嚴(yán)重進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，有效推進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。

3.2 精細(xì)化醫(yī)保政策設(shè)計(jì)，找準(zhǔn)施策點(diǎn)，推進(jìn)政策有效實(shí)施

仿真實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，調(diào)整報(bào)銷比例對(duì)高血壓及糖尿病患者的就醫(yī)選擇影響不同。提高一、二級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例，高血壓患者就醫(yī)選擇有明顯變化，而糖尿病患者就醫(yī)選擇無明顯變化。崔立君等人[7]對(duì)慢性病住院費(fèi)用研究分析，疾病類型是影響患者住院費(fèi)用的重要因素，高血壓、糖尿病等常見慢性病由于嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、治療周期與治療方法等不同，各級(jí)醫(yī)院的服務(wù)功能、治療水平及就醫(yī)費(fèi)用等方面存在差異，患者對(duì)疾病診療自身的需求和就醫(yī)偏好不同，導(dǎo)致不同慢性病患者在就醫(yī)選擇上存在差異。在本研究中，根據(jù)實(shí)證數(shù)據(jù)測(cè)算所得糖尿病各級(jí)醫(yī)院次均費(fèi)用均高于高血壓各級(jí)醫(yī)院次均費(fèi)用，且糖尿病一、二級(jí)醫(yī)院費(fèi)用相近，實(shí)際補(bǔ)償比差異較小。在調(diào)整報(bào)銷比例過程中，一級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療價(jià)格上可能無法體現(xiàn)自身優(yōu)勢(shì)，這可能是提高報(bào)銷比例對(duì)糖尿病患者就醫(yī)選擇影響不明顯的原因之一。說明疾病特征不同，在治療費(fèi)用上存在差異，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整變化的敏感度不同。因此，需要精準(zhǔn)施策，精細(xì)化醫(yī)保政策調(diào)整。單純一刀切的政策不利于分級(jí)診療的推進(jìn)，需要根據(jù)慢性病的類型特征以及疾病治療費(fèi)用差異，精細(xì)化地調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷政策，這樣才有助于引導(dǎo)不同疾病和不同疾病嚴(yán)重程度的患者根據(jù)自身疾病情況和治療費(fèi)用選擇醫(yī)院，既能有效推進(jìn)分級(jí)診療，也有助于患者疾病的救治。

3.3 提高基層醫(yī)院建設(shè)，縮小醫(yī)療差距，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

仿真實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，提高三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例，高血壓及糖尿病各級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例變化均不明顯，呈波浪式變化，這與相關(guān)研究結(jié)論一致[8]。慢性病患者人數(shù)龐大。數(shù)據(jù)顯示，三甲醫(yī)院就診人群中，慢性病患者占60%以上且以高血壓、糖尿病、心腦血管疾病居多[9]。究其原因，北京市居民收入水平相對(duì)較高，醫(yī)療資源豐富，高級(jí)別醫(yī)院數(shù)量多且集中。從居民的角度，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，收入的提高，人們的健康意識(shí)越來越強(qiáng)，患者愿意花費(fèi)更多的錢到醫(yī)療技術(shù)水平較好的高級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)。從醫(yī)院的角度，各級(jí)醫(yī)院功能定位不同，高級(jí)別醫(yī)院的功能定位為解決疑難重癥，其醫(yī)療資源及技術(shù)水平更能匹配慢性病中重程度患者。從疾病的角度，病情較輕的患者，低級(jí)別醫(yī)院醫(yī)療資源及技術(shù)水平可以滿足其需求，但病情較為嚴(yán)重的患者，高級(jí)別醫(yī)院更能快速準(zhǔn)確地為其提供所需的治療。醫(yī)療服務(wù)的低價(jià)格彈性，導(dǎo)致患者對(duì)價(jià)格不敏感，說明醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)具有不完全競(jìng)爭(zhēng)性，患者在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)療服務(wù)作為一種剛性需求對(duì)患者而言不可替代[8]。而醫(yī)療服務(wù)的剛需性導(dǎo)致患者不能僅僅通過考慮價(jià)格因素而選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更多的是根據(jù)自身的病情嚴(yán)重程度、醫(yī)療服務(wù)水平和藥品供給等因素進(jìn)行就醫(yī)選擇。因此，患者就醫(yī)的主觀性，就醫(yī)選擇影響的多樣性，導(dǎo)致醫(yī)保政策調(diào)整不一定能對(duì)患者就醫(yī)選擇起到很好的調(diào)節(jié)作用，從而實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療[6]。

提高基層醫(yī)院的患者就醫(yī)比例，一方面需要增強(qiáng)基層的軟硬件條件，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，培訓(xùn)和引進(jìn)醫(yī)療人才，提高社區(qū)和基層的服務(wù)質(zhì)量；另一方面還需要通過激勵(lì)約束機(jī)制調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高其提供服務(wù)的主動(dòng)性，使基層醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)其功能定位。