■ 張兆陽 趙允伍 王曉松 張 潔 王 珩

智慧醫(yī)保是醫(yī)療保障信息化建設的發(fā)展方向，是推動醫(yī)療保障高質量發(fā)展的要求，是以人民健康為中心的重要體現(xiàn)。醫(yī)保的智慧化轉型正在加速推進，尤其是在新冠肺炎疫情防控常態(tài)化的要求下，醫(yī)保智慧化建設被提升到國家戰(zhàn)略層面。然而，從實踐情況來看，我國在智慧醫(yī)保政策執(zhí)行過程中面臨著一些困境。

智慧醫(yī)保政策在落地執(zhí)行過程中遇到了哪些問題？需要怎么做才能避免政策執(zhí)行與目標相背離？這些問題亟待人們進行思考和探究。目前對于智慧醫(yī)保政策執(zhí)行過程的研究處于初級階段。有學者利用層次分析法和模糊綜合評價法分析影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保政策執(zhí)行效率的因素，并提出了優(yōu)化建議[1]；還有學者通過分析醫(yī)生在醫(yī)保政策執(zhí)行過程中的作用，提出了醫(yī)保政策執(zhí)行過程中存在的問題和解決對策[2]。這些研究關注的影響政策執(zhí)行的變量比較單一，未從多個維度全面闡釋智慧醫(yī)保政策執(zhí)行的困境。智慧醫(yī)保政策執(zhí)行過程受到政策本身、執(zhí)行機構、目標群體及環(huán)境等多因素的影響，需要借助成熟的理論模型從整體上解釋這一復雜過程。因此，本研究基于史密斯政策執(zhí)行過程模型，探究智慧醫(yī)保政策執(zhí)行過程中所面臨的困境，并提出智慧醫(yī)保政策執(zhí)行的推進路徑。

1 智慧醫(yī)保定義

目前關于智慧醫(yī)保沒有統(tǒng)一規(guī)范的定義，本研究參考現(xiàn)有研究中提出的智慧醫(yī)保定義[3-5]，認為智慧醫(yī)保是以醫(yī)保信息化、標準化為基礎，將大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)等新一代信息技術融入醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保經辦服務、醫(yī)?；鸾Y算、藥品耗材招采等全流程中，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥全方位聯(lián)動，使醫(yī)保管理、決策更加科學，為群眾提供更加高效便捷的服務。

2 分析框架

從智慧醫(yī)保的定義來看，智慧醫(yī)保政策執(zhí)行是一個復雜的過程，需要對影響政策執(zhí)行的因素進行系統(tǒng)地分析歸納。美國學者托馬斯·史密斯在《政策執(zhí)行過程》一書中提出影響政策執(zhí)行的4大關鍵因素：理想化政策、執(zhí)行機構、目標群體和環(huán)境因素；這4部分內部和彼此之間多方面的利益博弈而形成一種“緊張局勢”，并通過對政策制定者和實施者進行反饋，支持或反對政策的進一步實施[6]（圖1）。

圖1 史密斯政策執(zhí)行過程模型

3 智慧醫(yī)保政策執(zhí)行困境分析

3.1 理想化政策

理想化政策是史密斯政策執(zhí)行過程模型第一大要素。所謂“理想化”，是指政策本身是否合理可行，是否有法律法規(guī)作為支撐。當前我國智慧醫(yī)保政策還存在政策本身的限制、相關法律法規(guī)不健全等問題，造成地方政策理解不到位，工作開展難度大。

3.1.1 政策本體的限制。政策本體的限制主要表現(xiàn)在政策目標和政策內容等方面。首先，在政策目標上，多數(shù)地方政府將智慧醫(yī)保建設的目標確定為“實現(xiàn)醫(yī)保決策數(shù)字化、管理精細化、服務智慧化”，具體要求是建成醫(yī)療保障信息平臺和推廣應用醫(yī)保電子憑證等。當前各地的醫(yī)療保障信息化基礎不同，在數(shù)據(jù)標準和業(yè)務網(wǎng)絡規(guī)劃上極具地方特色，這樣的政策目標雖然與中央政府具有一致性，但也只是機械地“復刻”，并沒有體現(xiàn)出地方信息化建設的特點。其次，在政策內容方面，部分政策在表述上偏向于宏觀上的指導，影響地方政府對政策的理解，出現(xiàn)政策執(zhí)行的偏差。如2022年2月印發(fā)的《關于進一步深化推進醫(yī)保信息化標準化工作的通知》中雖然提出了醫(yī)保信息化標準化建設的主要目標和七大重點任務，但沒有針對智慧醫(yī)保各個應用場景以及不同子系統(tǒng)提出規(guī)范的信息化標準化操作細則，并且缺少相應的評估體系，難免會影響信息化標準化的貫徹落實。

3.1.2 法律體系不完善。完善的法律法規(guī)是保障智慧醫(yī)保政策合法性和權威性的關鍵。我國智慧醫(yī)保發(fā)展處于初級階段，對其監(jiān)管較為薄弱。一方面，隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，醫(yī)保覆蓋面擴大，以及受人口老齡化和慢性非傳染性疾病患病率升高的影響，醫(yī)?；鹬С鰤毫υ龃?，騙保手段層出不窮，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也增加了醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管難度。盡管當前醫(yī)保監(jiān)管采取智能監(jiān)控、飛行檢查、專項調查、日常巡查等多形式，但仍然需要出臺相應的法律法規(guī)來明確智慧醫(yī)保監(jiān)管的權責、程序和騙保的范圍及其處罰措施。另一方面，醫(yī)療保障系統(tǒng)內部已經累積了大量的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)具有極大的價值并且涉及患者的個人隱私。智慧醫(yī)保對信息共享的要求使得這些數(shù)據(jù)難以完全封閉，而目前我國關于信息安全和隱私保護的法律存在灰色地帶，醫(yī)保數(shù)據(jù)安全和隱私難以得到有效保障。

3.2 執(zhí)行機構

執(zhí)行機構是指負責執(zhí)行政策的機構或部門。在政策執(zhí)行過程中，執(zhí)行機構的組織結構、管理模式及人員配備等都關系到政策能否準確執(zhí)行。

3.2.1 政策執(zhí)行者的認知偏差。政策執(zhí)行者對于政策的認知水平決定了政策的執(zhí)行效果。智慧醫(yī)保建設是一項復雜的系統(tǒng)工程，需要政策執(zhí)行者準確地理解和把握政策的意圖。部分政策執(zhí)行者片面地將智慧醫(yī)保建設等同于“建系統(tǒng)”，認為只要投入資金就能完成任務，對智慧醫(yī)保的復雜性認識不足。政策執(zhí)行者對政策的認知偏差甚至想當然地理解政策，會導致政策在傳達、實施的方向上偏離政策目標。

3.2.2 部門之間信息交流困難。智慧醫(yī)保建設中的幾大任務如醫(yī)療保障信息平臺建設、醫(yī)保電子憑證推廣、異地就醫(yī)實時結算及智能監(jiān)控等都涉及到多個部門，不同部門分工合作過程中往往會出現(xiàn)各種各樣的矛盾和問題，主要原因之一是部門之間溝通交流不暢，極大地影響了政策的順利推進。如《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的意見》中提出做好“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付，不同于傳統(tǒng)醫(yī)療服務醫(yī)保支付，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務項目成本測算需要將節(jié)約的線下服務交通成本、患者候診時間成本與線上服務的設備成本、電信運營商費用等額外成本進行差異化區(qū)分比較，平衡好患者、醫(yī)療機構及第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺三者之間的利益[7]。“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付在醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付方式、報銷范圍的確定以及監(jiān)管等方面都需要醫(yī)保部門、定點醫(yī)療機構、定點醫(yī)藥機構以及信息技術企業(yè)的充分溝通與協(xié)調，確?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。

3.2.3 執(zhí)行機構相關專業(yè)人才缺乏。合理的人力資源配置是保障政策執(zhí)行機構執(zhí)行能力的前提。智慧醫(yī)保的內涵和特征要求具備既熟悉醫(yī)保業(yè)務又精通信息化知識的復合型專業(yè)人才，但是目前醫(yī)保從業(yè)人員和信息技術人員知識結構單一，僅熟悉自己專業(yè)領域的知識和技能，無法滿足智慧醫(yī)保發(fā)展的要求，還存在人力資源數(shù)量不足的問題。隨著各項政策落地和全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設持續(xù)推進，信息系統(tǒng)改造和對接的任務接踵而至，加重了信息技術人員的工作負擔，給日常信息系統(tǒng)運維和智慧醫(yī)保的推進增加了一定的難度。

3.3 目標群體

政策目標群體是受政策影響而必須采取相應反應的那些人。政策作用于目標群體，目標群體的參與程度也影響到政策的執(zhí)行效果。

目標群體缺乏參與意愿。智慧醫(yī)保的發(fā)展使得參保人能擁有更公平的機會和更低的成本獲取到醫(yī)保償付和疾病治療相關的信息，在一定程度上降低了由于信息不對稱造成的醫(yī)療資源獲取差異。然而，我國不同區(qū)域、年齡、受教育程度之間數(shù)字健康鴻溝的存在限制了智慧醫(yī)保的發(fā)展。觀念是行為的先導，個體對待智慧醫(yī)保的觀念影響其使用行為。當前，醫(yī)保移動支付流程較為繁瑣，需要經過手機綁定醫(yī)保卡、實名認證、預約掛號取號、問診、在線繳費、打印賬單等步驟，且缺少必要的導航系統(tǒng)，醫(yī)保電子憑證和指紋、人臉識別等數(shù)字化手段的應用使弱勢群體獨立操作的難度提高，影響了其使用意愿[8]。

3.4 環(huán)境因素

環(huán)境因素是指政策執(zhí)行過程所依附的政治、經濟、社會以及技術環(huán)境。智慧醫(yī)保建設是國家“十四五”規(guī)劃和2035年遠景目標規(guī)劃中所強調的重要內容。智慧醫(yī)保政策擁有良好的政治環(huán)境，但在經濟環(huán)境、社會環(huán)境、技術環(huán)境方面還面臨著經費不足、社會力量參與不足及技術環(huán)境有待改善等問題。

3.4.1 缺乏充足的資金支持。智慧醫(yī)保信息化建設難度大、涉及面廣、建設時間長，需要大量的資金投入來保障各個階段的順利進行。智慧醫(yī)保建設屬于一項公共事業(yè)，主要依賴地方政府的財政撥款，雖然中央財政設有醫(yī)療保障能力提升轉移支付資金用于統(tǒng)籌支付，但對于地方政府而言仍然有較大的資金壓力。此外，單一的投資渠道還可能會影響信息化的建設質量。通常智慧醫(yī)保信息平臺中的各個子系統(tǒng)建設中各承建廠商間可能存在不良競爭，不僅會出現(xiàn)資金錯配的問題，而且盲目分散的建設易出現(xiàn)“信息孤島”，極大地降低投資效益。

3.4.2 商業(yè)保險參與不足。政府在推動智慧醫(yī)保發(fā)展中發(fā)揮主導作用，但社會資源參與不足，無法充分發(fā)揮市場在資源配置方面的決定性作用也是限制智慧醫(yī)保發(fā)展的因素之一。一方面，隨著人口老齡化加快、醫(yī)療費用上漲，社會醫(yī)療保險基金支出負擔增大，而早年的醫(yī)療保障體系設計未充分考慮商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障制度中應發(fā)揮的作用，從而造成當前商業(yè)健康保險覆蓋水平較低的現(xiàn)實[9]。另一方面，雖然國家針對購買商業(yè)健康險的消費者出臺了個人所得稅優(yōu)惠政策，但是規(guī)定所得稅優(yōu)惠政策健康保險允許帶病投保、不設免賠額，還規(guī)定了保額、賠率等核心要素，導致目前保險公司銷售該健康保險產品幾乎沒有利潤，甚至可能出現(xiàn)虧損，削弱了商業(yè)健康保險企業(yè)的積極性[10]。

3.4.3 技術環(huán)境有待改善。智慧醫(yī)保統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的特點對于信息標準化、網(wǎng)絡與數(shù)據(jù)安全設施等技術環(huán)境提出了更高要求。首先，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準不統(tǒng)一，信息難以共享。由于當前我國醫(yī)保實行屬地化管理，受限于較低的統(tǒng)籌層次，各地區(qū)信息化、標準化建設程度存在差異，數(shù)據(jù)不互認，且出于隱私和利益保護缺乏信息共享的動機，從而形成了一個個“信息孤島”。其次，由醫(yī)療服務機構、參保人、醫(yī)藥機構的相關信息組成的龐大信息流是醫(yī)保制度運行的“血液”，信息的安全有序流動對于醫(yī)保運行具有十分重要的意義[11]。目前醫(yī)保信息的保護措施有待完善，在脫敏與加密機制、網(wǎng)絡安全等級保護等方面存在薄弱環(huán)節(jié)。

4 智慧醫(yī)保推進策略

4.1 完善政策法規(guī)

第一，提升政策的可操作性。充分調查我國智慧醫(yī)保建設的現(xiàn)實狀況，廣泛收集地方意見，制定符合地方實際的政策目標與政策內容。政策相關概念的內涵、外延要清晰明確，要配套具體、量化的實施細則，確保能有效指導實踐。第二，健全相關法律法規(guī)。要著力完善智慧醫(yī)保服務法律體系，彌補法律空白，界定智慧醫(yī)保服務范疇，明確智慧醫(yī)保監(jiān)管的權責、程序和欺詐騙保的懲罰措施，使智慧醫(yī)保監(jiān)管有法可依，保障醫(yī)?；鸬陌踩?，以規(guī)范化、標準化促進智慧醫(yī)保服務高質量發(fā)展。

4.2 提升執(zhí)行機構政策執(zhí)行能力

政策執(zhí)行機構作為政策執(zhí)行的主要組織載體，其執(zhí)行能力決定了政策執(zhí)行的成敗。提升執(zhí)行機構的政策執(zhí)行能力有多條路徑。第一，建立完善的政策執(zhí)行機制。建設智慧醫(yī)保是“十四五”時期全民醫(yī)保規(guī)劃和2035年遠景目標規(guī)劃的重要內容，在縱向上黨中央政府的高位推動配合中間層級政府部門在政策執(zhí)行過程中的積極溝通與協(xié)調，才能在層級性治理中避免“條條分割”造成的政策執(zhí)行失真。同時在橫向上要建立跨部門合作的信任，整合多部門利益，解決“塊塊分割”造成的“孤島現(xiàn)象”。第二，提升政策執(zhí)行者的素質。政策執(zhí)行者的價值觀、認知水平、專業(yè)能力等關乎到政策執(zhí)行的水平。要樹立人力資源開發(fā)的觀念，注重運用科學的開發(fā)策略，充分激發(fā)和挖掘人力資源的潛能、積極性與創(chuàng)造性，提高政府人員的素質[12]。

4.3 以人為本，加快解決數(shù)字鴻溝問題

數(shù)字鴻溝主要包括接入溝和使用溝兩個方面[13]。要解決普遍存在的數(shù)字鴻溝問題，需要秉持“以人為本”的價值觀，加強智慧醫(yī)保滿足不同群體的需求能力，降低使用門檻。第一，智慧醫(yī)保服務平臺患者端界面設計要適老化、簡明化，開設“老年專區(qū)”，一鍵直達適老模式入口，簡化線上服務流程與功能，減少因“智慧”程度提高給患者帶來對服務模式的陌生感[14]。第二，加強志愿者服務能力，在醫(yī)保服務的各個環(huán)節(jié)對患者智慧醫(yī)保服務過程中遇到的難題提供全方位引導和幫扶。第三，堅持“兩條腿走路”原則，充分發(fā)展線上服務的同時，保留部分線下辦理渠道，線上線下兩端發(fā)力，為弱勢群體開放綠色通道，打造有溫度的智慧醫(yī)保服務。

4.4 優(yōu)化政策執(zhí)行環(huán)境

首先，打破對于政府財政單一投資渠道的路徑依賴，建立多元投入的投資模式。應當考慮引入第三方社會力量參與到智慧醫(yī)保建設，在不違背信息安全、公民隱私等法律法規(guī)的前提下允許其進行部分商業(yè)行為，發(fā)揮市場的融資能力[15]。其次，逐步提高統(tǒng)籌層次，在醫(yī)保地市級統(tǒng)籌的基礎上，結合國家醫(yī)保信息平臺，按照國家統(tǒng)一的信息化標準化建設要求，搭建區(qū)域數(shù)據(jù)資源共享平臺，打通醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保各領域，建立跨部門跨地區(qū)數(shù)據(jù)融合機制，逐步實現(xiàn)三醫(yī)數(shù)字化聯(lián)動，并且在信息共享的基礎上，加強醫(yī)保大數(shù)據(jù)的深度挖掘分析，進一步提高數(shù)據(jù)應用層次，助力醫(yī)保精細化管理。最后，積極引導社會資源參與醫(yī)療保險服務的提供，通過稅收政策調動商業(yè)保險參與的積極性，利用新媒體渠道向納稅人群大力宣傳商業(yè)所得稅優(yōu)惠政策健康保險，促進商業(yè)健康保險業(yè)務規(guī)模的擴大，以滿足不同層次人群的健康需求，凸顯智慧醫(yī)保服務的多樣化。