李靄燕，吳小桃，黎燦文，陳麗華

缺血性視神經(jīng)病變是由睫狀后動(dòng)脈循環(huán)障礙引起的低灌注所致，根據(jù)視神經(jīng)受累部位，可分為前部與后部缺血性視神經(jīng)病變，發(fā)病急驟，短時(shí)間內(nèi)視力下降明顯，嚴(yán)重影響患者視功能，甚至失明[1-5]。缺血性視神經(jīng)病變多發(fā)于45歲以上人群，近年來(lái)，隨著高血壓、冠心病等系統(tǒng)性疾病發(fā)病率不斷升高，該病患病人數(shù)也逐年增長(zhǎng)，發(fā)病率位居青光眼之后，是臨床第二常見(jiàn)視神經(jīng)疾病[6-7]?，F(xiàn)階段，前部缺血性視神經(jīng)病變治療多以營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)、糖皮質(zhì)激素、調(diào)節(jié)血液循環(huán)等藥物為主，但由于視神經(jīng)的特殊生理結(jié)構(gòu)，藥物難以到達(dá)病灶，治療效果仍存在一定提升空間[8-9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為缺血性視神經(jīng)病變屬“暴盲”“眼中風(fēng)”等范疇，治療應(yīng)遵循活血祛瘀、清熱利濕、平肝明目的原則。基于此，本研究應(yīng)用自制活血化瘀膏配合常規(guī)療法治療前部缺血性視神經(jīng)病變，通過(guò)觀察患者視盤(pán)血流密度、明適應(yīng)負(fù)向波及外周血血管相關(guān)因子表達(dá)的變化，探究治療效果，以期為臨床工作提供參考，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年7月—2021年12月我院收治的100例前部缺血性視神經(jīng)病變?yōu)檠芯繉?duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《我國(guó)非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變?cè)\斷和治療專家共識(shí)(2015年)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：突發(fā)性視野缺損和(或)無(wú)痛性視力下降；彌漫性或局限性視盤(pán)水腫，常伴有周?chē)€狀出血；視野檢查通常可見(jiàn)鼻側(cè)或下方象限性視野(連接生理盲點(diǎn)、繞過(guò)中心注視點(diǎn))缺損；視覺(jué)誘發(fā)電位異常和(或)相對(duì)性傳入性瞳孔功能障礙。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)：證候部分》辨證屬氣滯血瘀證：視物昏朦、視野遮擋；眼底可見(jiàn)視盤(pán)水腫，視盤(pán)界清晰，色白或淡，或盤(pán)周線狀出血；舌質(zhì)偏淡或見(jiàn)瘀斑，脈象細(xì)數(shù)無(wú)力或細(xì)澀。入選標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～75歲；病程<60 d，視力≥0.1；患者自愿簽署知情同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：既往眼部外傷史者；合并其他嚴(yán)重眼部疾病，如青光眼、白內(nèi)障者；伴有肝、心、腎等其他器官衰竭者；合并惡性腫瘤者；有活血化瘀治療禁忌證，如妊娠、實(shí)熱證明顯者；伴有糖尿病者。依據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 對(duì)照組行常規(guī)療法，銀杏葉提取物注射液35～70 mg靜脈滴注，1/d；腦苷肌肽注射液10 mg靜脈滴注，1/d；復(fù)方樟柳堿注射液2 ml患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁穴位注射，1/d。觀察組在常規(guī)療法基礎(chǔ)上配合活血化瘀膏治療，常規(guī)療法同對(duì)照組，活血化瘀膏組方：指毛桃60 g、三七片35 g、水牛角30 g、雞血藤30 g、山藥20 g、丹參18 g、骨碎補(bǔ)15 g、稻芽15 g、赤芍15 g、澤蘭15 g、黑棗15 g、大血藤15 g、六神曲10 g、當(dāng)歸10 g、牡丹皮10 g、劉寄奴10 g、王不留行10 g、生地黃10 g、紅花10 g、黨參(片)9 g、茯苓9 g、白術(shù)9 g、梔子6 g、炙甘草6 g、桃仁5 g，制成膏劑，每次10～20 g(1～2湯匙)口服，每天1～2次。10 d為1療程，2組均治療3個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效：參考文獻(xiàn)[10]，根據(jù)視力、視野變化判定療效：①治愈：視力>1.0或者提高3行以上，視野缺損減少>40%；②顯效：視力提高3行，視野缺損減少15%以上，但不足40%；③好轉(zhuǎn)：視力提高1～2行，視野缺損減少<15%；④無(wú)效：視力、視野無(wú)變化或惡化?？傆行?(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.3.2視力、視野：①視力測(cè)定采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，小數(shù)記錄表，記錄患者最佳矯正視力。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)換算為L(zhǎng)ogMAR視力，LogMAR=lg(1/小數(shù)視力)。②視野測(cè)定采用OCTOPUS視野計(jì)檢查，記錄視野平均敏感度(MS)與平均視野缺損值(MD)。

表1 2組前部缺血性視神經(jīng)病變一般資料比較

1.3.3視盤(pán)血流密度：采用光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)測(cè)量視盤(pán)血流密度，以視盤(pán)為中心，OCTA自動(dòng)捕捉視盤(pán)的環(huán)形，并向外延伸，形成視盤(pán)內(nèi)和視盤(pán)周兩個(gè)測(cè)量區(qū)域，計(jì)算血流面積與整體測(cè)量面積的百分比。

1.3.4明適應(yīng)負(fù)向波：采用德國(guó)Ro1and視覺(jué)電生理儀，刺激器為Ganzfeld全視野刺激器，明適應(yīng)負(fù)向波檢查模塊，按照國(guó)際臨床視覺(jué)電生理學(xué)會(huì)補(bǔ)充的臨床明適應(yīng)負(fù)向波標(biāo)準(zhǔn)[11]檢測(cè)其峰時(shí)與幅值。

1.3.5眼部相關(guān)動(dòng)脈血流參數(shù)：采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供的DC-N2S型彩色多普勒血管超聲系統(tǒng)測(cè)量雙側(cè)眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的阻力指數(shù)(RI)、舒張末期血流速度(EDV)、收縮期峰值血流速度(PSV)。

1.3.6外周血血管相關(guān)因子表達(dá)：空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血4 ml，高速離心處理后，使用上海啟因生物科技有限公司提供的放射免疫試劑盒測(cè)定內(nèi)皮素-1(ET-1)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2視力、視野 治療1、2、3個(gè)療程，2組視力、MS均較治療前升高，MD較治療前降低；且觀察組視力、MS高于對(duì)照組，MD低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3視盤(pán)血流密度 治療1、2、3個(gè)療程，2組視盤(pán)內(nèi)和視盤(pán)周血流密度均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 2組前部缺血性視神經(jīng)病變臨床療效比較[例(%)]

表3 2組前部缺血性視神經(jīng)病變視力、視野比較

表4 2組前部缺血性視神經(jīng)病變視盤(pán)血流密度比較

2.4明適應(yīng)負(fù)向波 治療1、2、3個(gè)療程，2組明適應(yīng)負(fù)向波幅值較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療前及治療1、2、3個(gè)療程明適應(yīng)負(fù)向波峰時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

2.5眼部相關(guān)動(dòng)脈血流參數(shù) 治療2、3個(gè)療程，2組眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈PSV、EDV均較治療前升高，RI較治療前降低，且觀察組眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈PSV、EDV高于對(duì)照組，RI低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

2.6外周血血管相關(guān)因子表達(dá) 治療1、2、3個(gè)療程，2組外周血ET-1、VEGF表達(dá)均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表5 2組前部缺血性視神經(jīng)病變明適應(yīng)負(fù)向波比較

表6 2組前部缺血性視神經(jīng)病變眼部相關(guān)動(dòng)脈血流參數(shù)比較

表7 2組前部缺血性視神經(jīng)病變外周血血管相關(guān)因子表達(dá)比較

3 討論

中醫(yī)將前部缺血性視神經(jīng)病變歸于“暴盲”“視瞻昏渺”范疇，病情急者發(fā)為“暴盲”；病情緩者發(fā)為“視瞻昏渺”?！堆劭平痃R》云“暴盲者，即可成盲，病之發(fā)源不一”?！秾徱暚幒?nèi)外二障論》疏注“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明”。眼為五官之一，主司視覺(jué)，與全身臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。由于現(xiàn)代人長(zhǎng)期的不良生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)改變，引起臟腑功能失調(diào)，目亦隨之受累；或因情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)滯塞，目系郁閉，視物不見(jiàn)；或因恣嗜煙酒、肥甘厚味，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，濕聚為痰，濁氣上泛或脾不升清，目系失養(yǎng)，視物昏朦；或因勞瞻竭視，肝血不足，肝血暗耗，無(wú)以化氣，氣血兩敗，眼部脈絡(luò)失養(yǎng)或疲滯，終致本病[12-13]。前部缺血性視神經(jīng)病變多發(fā)于45歲以上人群，或合并慢性基礎(chǔ)性疾病，病久則耗傷氣血，臟腑經(jīng)絡(luò)閉阻，玄府壅塞，日積月累，目系失養(yǎng)，神光衰微，為其發(fā)病根本[14-15]。該病多以氣滯血瘀為主，在多種促發(fā)因素共同作用下發(fā)病，故本研究選擇活血化瘀膏，以活血祛瘀、平肝明目、清熱利濕。

活血化瘀膏中指毛桃、雞血藤具有活血補(bǔ)血、行氣利濕、舒筋活絡(luò)之功效，三七、紅花、桃仁、澤蘭可活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，黨參、丹參可補(bǔ)中益氣，當(dāng)歸具有活血補(bǔ)血之功效，炙甘草、六神曲、稻芽可補(bǔ)脾和胃益氣，王不留行、劉寄奴可活血通經(jīng)，骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎，牡丹皮、赤芍、生地黃、水牛角可活血化瘀、清熱涼血，茯苓利水滲濕、健脾寧心，山藥、黑棗具有益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血補(bǔ)氣之功效，梔子清熱利濕、清肝明目，大血藤清熱解毒活血，白術(shù)健脾益氣、燥濕利水。全方共奏活血祛瘀、平肝明目及清熱利濕之功效，符合前部缺血性視神經(jīng)病變治療原則?；诖耍狙芯繉⑵鋺?yīng)用于前部缺血性視神經(jīng)病變治療，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)活血化瘀膏輔助常規(guī)治療可進(jìn)一步提高治療效果。

前部缺血性視神經(jīng)病變屬于血管性疾病，供應(yīng)血管狀態(tài)對(duì)眼動(dòng)脈血液灌注影響嚴(yán)重[16-17]，故掌握眼動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)可更為全面了解治療效果及藥物作用機(jī)制。本研究顯示，治療2、3個(gè)療程，觀察組眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈PSV、EDV高于對(duì)照組，RI低于對(duì)照組；且治療1、2、3個(gè)療程，觀察組視盤(pán)內(nèi)、視盤(pán)周血流密度高于對(duì)照組。表明活血化瘀膏輔助常規(guī)治療后，前部缺血性視神經(jīng)病變患者視盤(pán)局部血管遠(yuǎn)端組織血流灌注增加，血管床阻力明顯降低，血流量增加，視盤(pán)血流密度隨之增加。既往研究指出，前部缺血性視神經(jīng)病變患者視盤(pán)內(nèi)、視盤(pán)周血流密度與MD呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[18]。本研究中治療1、2、3個(gè)療程，觀察組視力、MS高于對(duì)照組，MD低于對(duì)照組。MD變化趨勢(shì)與視盤(pán)內(nèi)、視盤(pán)周血流密度相反，充分證實(shí)上述觀點(diǎn)，提示經(jīng)活血化瘀膏輔助常規(guī)治療，可明顯改善患者視力及視野。另有研究表明，前部缺血性視神經(jīng)病變患者ET-1、VEGF表達(dá)均上調(diào)，發(fā)病時(shí)，視盤(pán)局部血管收縮致血流量減少，供氧供血不足，加之血管內(nèi)皮受損，病久則造成患者血管內(nèi)皮功能紊亂[19]。本研究中觀察組治療1、2、3個(gè)療程，ET-1、VEGF表達(dá)明顯下降，且低于對(duì)照組?？梢?jiàn)活血化瘀膏可抑制血管收縮，增加局部血流量，改善微循環(huán)。一項(xiàng)關(guān)于前部缺血性視神經(jīng)病變患者明適應(yīng)負(fù)向波變化的研究顯示，發(fā)病時(shí)，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度增加，明適應(yīng)負(fù)向波幅值明顯下降，待視盤(pán)水腫消失后，得以改善[20]。提示明適應(yīng)負(fù)向波幅值可能與患者視盤(pán)水腫有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療1、2、3個(gè)療程，觀察組視盤(pán)內(nèi)、視盤(pán)周血流密度高于對(duì)照組，前部缺血性視神經(jīng)病變患者經(jīng)活血化瘀膏治療后，VEGF表達(dá)水平明顯下降，血管源性水腫所致的視盤(pán)水腫得以緩解。

綜上所述，活血化瘀膏配合常規(guī)療法可顯著改善前部缺血性視神經(jīng)病變患者視力、視野，增加視盤(pán)血流密度、明適應(yīng)負(fù)向波幅值及眼動(dòng)脈與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，降低ET-1、VEGF表達(dá)水平，治療效果顯著。