趙榮華，章丹坤，詹必成

(安慶市立醫(yī)院 心胸外科，安徽 安慶 246001)

我國屬于食管癌高發(fā)地區(qū)，每年約有30萬例新發(fā)食管癌患者[1]。手術(shù)仍是目前臨床治療食管癌的首選方法，但麻醉、術(shù)中創(chuàng)傷等手術(shù)打擊可引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，加上術(shù)后疼痛及吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，患者術(shù)后常易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，不利于其術(shù)后恢復(fù)。食管癌患者對疾病相關(guān)健康知識的認(rèn)知有限，難以自發(fā)采取積極的應(yīng)對方式，探尋能夠幫助患者控制及消除負(fù)性情緒的干預(yù)手段很有必要。歸因訓(xùn)練是指針對相關(guān)情緒、行為產(chǎn)生的原因進(jìn)行針對性引導(dǎo)的一種認(rèn)知行為療法，有研究報(bào)道，對結(jié)直腸癌結(jié)腸造瘺口患者實(shí)施心理引導(dǎo)聯(lián)合歸因訓(xùn)練，可幫助患者建立面對疾病的健康心態(tài)[2]。本研究探討歸因訓(xùn)練對食管癌患者術(shù)后負(fù)面情緒的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批(批號202233)，選取安慶市立醫(yī)院2019年1月～2021年6月收治的124例食管癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組與對照組各62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)；②首次行手術(shù)治療；③年齡≥18歲；④具有一定的認(rèn)知、交流與表達(dá)能力，能配合完成臨床各項(xiàng)評估工作；⑤預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月；⑥患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤復(fù)發(fā)或伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②伴其他部位惡性腫瘤；③伴心肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾患；④血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎莞腥拘约膊?；⑥藥物依賴。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 術(shù)后實(shí)施常規(guī)干預(yù)。術(shù)后第1天起給予患者術(shù)后飲食、運(yùn)動(dòng)及呼吸鍛煉等指導(dǎo)，并給予導(dǎo)管、呼吸道、胃腸減壓、用藥等管理；告知術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防知識及相應(yīng)干預(yù)對策；給予患者心理疏導(dǎo)，并進(jìn)行健康宣教；監(jiān)測患者生命體征等。出院時(shí)給予患者詳細(xì)的出院指導(dǎo)，出院后給予患者常規(guī)居家管理，并提示患者定期至醫(yī)院復(fù)查。連續(xù)干預(yù)2周。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)干預(yù)(同對照組)的基礎(chǔ)上實(shí)施歸因訓(xùn)練[4]。成立干預(yù)小組。小組成員由1名副主任護(hù)師、3名主管護(hù)師、6名護(hù)師及1名心理咨詢師組成，各成員均經(jīng)過專業(yè)的歸因訓(xùn)練培訓(xùn)，且審核合格。于術(shù)后第1天開始干預(yù)，時(shí)間選在15:00～17:00或19:00～21:00，2次/周，每次時(shí)間30～60 min，連續(xù)2周。第1次干預(yù)：術(shù)后第1天，通過小組護(hù)師與患者一對一、面對面的溝通、交流，了解患者當(dāng)前存在的具體問題，向患者簡單說明癥狀的心理意義，并解釋歸因?qū)ζ涞挠绊?；?次干預(yù)：術(shù)后第2天，發(fā)放包括定義、基本思想、具體訓(xùn)練方法等內(nèi)容的歸因訓(xùn)練小冊子，并進(jìn)行歸因方式問卷(ASQ)[5]調(diào)查；第3次干預(yù)：術(shù)后第3～4天，通過面對面交談，讓患者分析個(gè)體歸因方式變化對其行為、情緒的影響，且積極歸因，并逐步引導(dǎo)患者進(jìn)入良性循環(huán)，注意內(nèi)部情況的原因認(rèn)知；第4次干預(yù)：術(shù)后第5～6天，通過面對面交流，幫助患者認(rèn)識到自身對負(fù)性事件所采取的歸因方式，并將消極與積極歸因產(chǎn)生的影響與結(jié)果一一記錄，講解其利弊，啟發(fā)患者重新歸因及樹立自信；第5次干預(yù)：術(shù)后第7～8天，通過面對面交談，耐心引導(dǎo)患者，幫助其辯證看待問題及正確認(rèn)識事情的本質(zhì)，讓其意識到自身錯(cuò)誤的歸因，進(jìn)而重新建立合理與積極的歸因，將消極應(yīng)對情緒轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極應(yīng)對情緒，改變消極行為，學(xué)會使自己放松，正確應(yīng)對所發(fā)生的各種事件；第6次干預(yù)：術(shù)后第9～10天，通過面對面或微信視頻、電話交流等形式，使用重建歸因方式技術(shù)進(jìn)行行為干預(yù)，如對患者實(shí)施肌肉放松訓(xùn)練指導(dǎo)，幫助患者認(rèn)知到自身行為的改變；第7次干預(yù)：術(shù)后第11～12天，通過面對面或微信視頻、電話交流等形式，指導(dǎo)患者系統(tǒng)記錄自身康復(fù)期間的想法、感覺與行為，如自身在何種情況下會產(chǎn)生壓力、如何做準(zhǔn)備以承受壓力、對引起自身壓力的事情該如何處理等，鞏固歸因方式，強(qiáng)化行為訓(xùn)練；第8次干預(yù)：術(shù)后第13～14天，通過面對面或微信視頻、電話交流等形式，引導(dǎo)患者回顧及講解其對歸因訓(xùn)練的感受，并讓其分析對未來生活的展望，告知患者將其在歸因訓(xùn)練中獲得的啟發(fā)與改變應(yīng)用到未來的生活中。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者負(fù)性情緒 均由經(jīng)過培訓(xùn)的同一位專業(yè)人員對患者進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)[6]、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)[7]測評。HAMD、HAMA分別包含17、14個(gè)項(xiàng)目，總分最高分分別為52、56分，分?jǐn)?shù)越高，表示抑郁、焦慮情緒越嚴(yán)重。

1.3.2 患者(Attribution style questionnaire,ASQ)評分 均由專業(yè)人員對患者進(jìn)行ASQ調(diào)查，其中正性事件與負(fù)性事件各有6個(gè)，均按0～5分評分，正性事件得分越高，表示歸因方式越積極；負(fù)性事件得分越高，表示歸因方式越消極。

1.3.3 患者不確定感 采用中文版Mishel疾病不確定感量表(mishel uncertainty in illness scale,MUIS)[8]進(jìn)行評估，包括32個(gè)條目，各條目均采用1～5分評分法，量表總分為32～160分，評分越高，表示患者不確定感越高。

1.3.4 患者滿意度 均對患者進(jìn)行服務(wù)滿意度問卷調(diào)查，總分100分，分為較為滿意(≥90分)、一般滿意(≥80分)、不滿意(<80分)，總滿意率=[(較為滿意+一般滿意)人數(shù)]/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒改善情況比較 兩組干預(yù)后HAMD、HAMA評分均低于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)后改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 ASQ評分改善情況比較 兩組干預(yù)后ASQ量表中正性事件評分均高于干預(yù)前(P<0.05)，負(fù)性事件評分均低于干預(yù)前(P<0.05)；觀察組干預(yù)后正性事件、負(fù)性事件評分改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 患者不確定感改善情況比較 兩組干預(yù)后MUIS量表總評分均低于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)后該量表評分改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 患者滿意度比較 觀察組患者總滿意率高于對照組(P<0.05)。見表5。

表2 兩組負(fù)性情緒評分比較 分

表3 兩組ASQ評分比較 分

表4 兩組MUIS量表評分比較 分

表5 兩組患者滿意度比較[n(%)]

3 討論

手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療食管癌患者的主要有效手段，但手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷亦給患者帶來極大的身體痛苦與心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者術(shù)后易產(chǎn)生不良情緒，降低其生存質(zhì)量。因此，探尋能夠有效控制食管癌患者術(shù)后負(fù)面情緒的方法尤為重要。

本研究中，兩組干預(yù)后HAMD、HAMA評分及ASQ量表中負(fù)性事件評分、MUIS量表總評分均較干預(yù)前降低，ASQ量表中正性事件評分均較干預(yù)前升高，但觀察組干預(yù)后上述各評分改善程度更為顯著，提示歸因訓(xùn)練可有效促進(jìn)食管癌術(shù)后患者負(fù)面情緒改善及樹立積極的歸因方式，減輕患者不確定感。有研究指出歸因訓(xùn)練對情緒干預(yù)具有較強(qiáng)的針對性，可指導(dǎo)患者建立事件發(fā)生的更為科學(xué)與正確的歸因方式[9]。本研究針對患者術(shù)后各階段因發(fā)生的未知或壓力事件而產(chǎn)生的焦慮、抑郁等不良情緒，由專業(yè)人員按照歸因方式評價(jià)、歸因原因分析、積極歸因引導(dǎo)、消極歸因轉(zhuǎn)變以及積極歸因強(qiáng)化等流程，以論證分析等方式幫助患者從消極歸因逐漸轉(zhuǎn)化成積極歸因，引導(dǎo)患者建立自身面對生活的自信心與主觀幸福感，如對于術(shù)后體能下降、心律失常、睡眠質(zhì)量降低、疼痛等各種事件，患者可能會歸因于自身狀況差或宿命等，影響其面對事件的積極性與自信心，需引導(dǎo)患者意識到自我認(rèn)知的不合理之處，感悟到自身行為與情緒改變對各事件結(jié)局的影響，從而糾正歸因方式，建立正確歸因，積極調(diào)節(jié)自身負(fù)面情緒與改變不良行為；另指導(dǎo)患者術(shù)后重新認(rèn)識情感與認(rèn)知等方面內(nèi)容，并通過積極歸因、重新建立與鞏固新的歸因方式等而對其認(rèn)知與情感形成產(chǎn)生良性影響，從而提高患者疾病治療自信心，調(diào)節(jié)其負(fù)面情緒，減輕因錯(cuò)誤認(rèn)知而造成的不確定感。有研究報(bào)道，在非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后情緒管理中采用歸因訓(xùn)練可明顯降低其ASQ總分及醫(yī)院焦慮抑郁量表評分[10]，與本研究結(jié)果相一致。

本研究中，觀察組總滿意率高于對照組，提示在食管癌患者術(shù)后實(shí)施歸因訓(xùn)練可提高其對服務(wù)的滿意度。研究報(bào)道，對接受血液凈化治療的終末期腎病患者采用歸因訓(xùn)練，可改善患者負(fù)性情緒及不當(dāng)歸因方式，提升其主觀幸福感[11]。實(shí)施歸因訓(xùn)練，可引導(dǎo)食管癌患者根治術(shù)后對認(rèn)知、情感以及行為等方面逐漸重新認(rèn)識，幫助患者建立與鞏固新的、良好的歸因方式，有助于患者積極配合醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)工作，從而提高其對服務(wù)的滿意度。

綜上，在食管癌患者術(shù)后應(yīng)用歸因訓(xùn)練，可明顯減輕患者術(shù)后負(fù)面情緒及不確定感，并幫助其形成積極的歸因方式，提高其對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。但本研究觀察時(shí)間較短，對遠(yuǎn)期的影響并未明確，且研究結(jié)果主要采取問卷的形式進(jìn)行評估，可能受患者主觀描述等影響而導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏差，后續(xù)需進(jìn)一步深入探索。