賀永剛，李靖，任謙，黃文，鄭璐，彭雪輝，唐藝宸，黃小兵

（陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400037）

根治性切除是肝門部膽管癌最有效且唯一可能到達根治目的的治療方式[1]。R0切除是保證肝門部膽管癌患者遠期生存最重要的因素[2]。目前開腹行合并門靜脈切除重建肝門部膽管癌根治切除術的安全性和效果已得到充分地肯定[3]。目前，腹腔鏡和機器人肝門部膽管癌根治切除術報道的病例逐漸增多，但腹腔鏡下完成肝門部膽管根治切除手術難度大，目前該技術未廣泛開展[2，4-5]。近期，我們在完成了10 多例腹腔鏡肝門部膽管癌根治切除術的基礎上，經陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院倫理委員后批準（2022-研第111-01），患者及家屬術前知情同意，行腹腔鏡下肝門部膽管癌根治切除術治療一例Bismouth Ⅲa型肝門部膽管癌患者。術中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯門靜脈，手術方式調整為腹腔鏡下肝門部膽管癌根治切除術伴門靜脈部分切除吻合術（包括右半肝聯(lián)合肝尾狀葉切除、門靜脈部分切除端端吻合等），達到R0切除，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者男性，68歲，2021年5月16日因“上腹部疼痛伴進行性皮膚鞏膜黃染20余天”入院。腹部CT提示：肝門部、右肝管近段內見結節(jié)狀強化影，邊界不清，大小3.3 cm×1.9 cm，肝內膽管“軟藤樣”擴張，考慮肝門部膽管惡性腫瘤。MRCP提示：肝門部膽管惡性腫瘤，伴肝內膽管明顯擴張。癌胚抗原（CEA）23.09 ng/mL，糖類抗原199（CA199）1 200 U/mL。ALT 249.3 IU/L、ALT 147.9 IU/L、總膽紅素（TBIL）378.3 μmol/L、直接膽紅素（DBIL）237.2 μmol/L，血常規(guī)正常?；颊哂刑悄虿〖案哐獕翰∈罚幙刂屏己?，無其他基礎疾病及肝病病史；吸煙飲酒多年，未戒煙戒酒。入院后臨床診斷考慮梗阻性黃疸：肝門部膽管惡性腫瘤（Ⅲa型）。因總膽紅素明顯升高，入院后給予超聲引導下經皮膽管穿刺置管引流（PTBD）減黃治療。入院后評估腫瘤可切除，三維成像計算右半肝聯(lián)合尾狀葉切除剩余肝體積為47%（圖1A），剩余肝體積足夠，待PTBD減黃復查肝功能總膽紅素低于100 μmol/L后于在全麻下行腹腔鏡下肝門部膽管癌根治切除術，術中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯門靜脈，為到達腫瘤根治目的，手術方式更改為腹腔鏡下聯(lián)合門靜脈部分切除重建的肝門部膽管癌根治切除術，切除范圍為右半肝、肝尾狀葉、部分門靜脈、肝門部腫瘤及部分膽管、區(qū)域淋巴結等。

1.2 手術方法

患者取仰臥分腿位，全麻成功后，根據(jù)患者體型于臍部下緣建立觀察孔，分別在左右肋緣下鎖骨中線、左右腋前線建立主副操作孔（圖1B）。術者于患者右側，一助在患者左側，扶鏡手站在患者兩腿之間。腹腔鏡下探查有無腹水、有無腹膜及網膜轉移；術中常規(guī)行術中超聲排除肝內轉移。打開小網膜囊，懸吊肝臟，暴露手術視野；在胰腺上緣切斷膽總管下端（圖1C），并取下端膽管切緣送術中快速病理，將膽總管上端向上牽引，操作過程中需切除肝十二指腸韌帶內的淋巴、神經、脂肪及纖維結締組織；清掃8 組、12組淋巴結，打開肝總動脈外鞘，細硅膠管牽拉肝總動脈，由下至上逐步分離并骨骼化肝十二指腸韌帶，并離斷右肝動脈（圖1D），發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯門靜脈左右交叉處（圖1E），手術方式改為腹腔鏡下聯(lián)合血管切除重建的肝門部膽管癌根治切除術。切除膽囊后，術中部分門靜脈切除端端吻合（圖1F～G）；打開Kocher切口，清掃胰頭周圍淋巴結；使用腹腔鏡下哈巴狗鉗阻斷入肝血流，術中使用超聲定位中肝靜脈，并在肝臟表面標記。根據(jù)術前評估切除肝臟范圍，行右半肝聯(lián)合肝尾狀葉切除術，切除過程中遇有膽管及血管使用塑料夾或鈦夾夾閉并離斷，完整切除半肝及尾狀葉；并切除膽管切緣、肝臟切緣送快速病理，余肝肝膽管整形后備行肝膽管空腸端側吻合術；屈氏韌帶下方20 cm處離斷空腸，近端空腸與遠端空腸下方50 cm處行側側吻合后并行10 cm，關閉系膜孔；遠端空腸結腸前上提與余肝膽管行肝膽管空腸端側Roux-Y吻合術（圖1H），患者術中放置膽道內引流管（圖1I）；分別于膽腸吻合口旁、肝斷面放置腹腔引流管。最后，切除標本及淋巴結送組織病理學檢查。

圖1 腹腔鏡肝門部膽管癌根治切除聯(lián)合門靜脈部分切除術重建過程

1.3 術后治療和隨訪

術后給予預防性抗感染、保肝、營養(yǎng)、抑酸等治療，術后恢復良好，無并發(fā)癥發(fā)生，于術后11 d出院。術后病理提示：肝門部膽管中低分化膽管細胞腺癌，可見神經侵犯，淋巴結無癌，切除部分門靜脈有癌，門靜脈左支切緣無癌?；颊叱鲈汉?周再次來院給予吉西他濱聯(lián)合注射用紫杉醇（白蛋白結合型）化療治療，每3周一次，目前已完善2周期化療，患者一般情況可，復查腫瘤標志物正常，化療耐受性良好，無化療反應。隨訪1年，患者目前存活，無疾病進展。

2 討論

肝門部膽管癌是一種極具破壞性的惡性腫瘤，診斷困難，對放化療敏感性差，完整的腫瘤切除對于患者長期生存至關重要，5年生存率不到40%[6-7]。但由于肝門部解剖結構復雜，解剖變異發(fā)生率高，腫瘤易侵犯周圍血管，向上可侵犯肝實質，向下累及胰腺，具有獨特的生物學特性，使得肝門部膽管癌根治術的手術難度較高[7]。近年來，腹腔鏡技術在肝切除術、胃癌根治術、胰十二指腸切除術等上腹部復雜手術的成熟應用，為腹腔鏡肝門部膽管癌根治切除術提供了有力的技術支撐和經驗儲備[8-9]。

Yu等[10]首先報道了腹腔鏡下肝門部膽管癌根治切除術成功病例，隨后腹腔鏡下肝門部膽管癌根治切除術的病例報道逐漸增多。Zhang等[5]比較了開腹與腹腔鏡下肝門部膽管癌根治切除術，結果顯示兩組術后并發(fā)癥發(fā)生等情況無統(tǒng)計學意義，腹腔鏡組手術時間延長，且術后1、2年生存率腹腔鏡組低于開腹組。Ma等[4]比較了腹腔鏡和開腹肝門部膽管癌的資料后發(fā)現(xiàn)，在長期預后方面，開腹組總生存率和無病生存率均顯著高于腹腔鏡組，但兩組隨訪時間有統(tǒng)計學差異。

研究表明，R0切除是保證肝門部膽管癌患者遠期生存最重要的因素，切緣陽性直接影響患者的預后[5]。R0切除需保證膽管、肝臟、血管、淋巴切緣及格林森（Glison）系統(tǒng)等多個切緣陰性，肝門部膽管癌根治切除術常規(guī)下不切除肝尾狀葉，而只有在腫瘤侵犯肝尾狀葉時才切除[11]。有研究從病理學角度，得出切除肝尾狀葉有利于患者長期生存[12]。并且，Tamoto等[13]和Ebata等[14]也得出相同的結論：肝門部膽管癌根治切除術行半肝切除聯(lián)合肝尾狀葉切除可以提高患者的R0 切除率，能延長患者的生存時間。目前，對于BismuthⅡ、Ⅲ及Ⅳ型肝門部膽管癌根治切除術進行半肝聯(lián)合肝尾狀葉切除術是目前的標準術式；對于BismuthⅠ型患者不涉及半肝聯(lián)合肝尾狀葉切除，僅行肝外膽管切除消化道重建[15]。

另外，雖然術前檢查評估可以提高膽管腫瘤可切除與否的初步判斷，但最終的判斷還需要術者通過術中探查來逐步判明確定。對于術中探查發(fā)現(xiàn)預保留側血管受侵犯情況，若能聯(lián)合切除達到R0，可行聯(lián)合血管切除重建的半肝聯(lián)合尾狀葉切除[16]。本病例為開展腹腔鏡下肝門部膽管癌根治切除過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯門靜脈，術中聯(lián)合門靜脈切除重建達到血管切緣陰性。我們的經驗是，該手術技術的開展需在經驗豐富的中心開展，以保證手術安全為前提，若腹腔鏡下行血管切除重建困難，則術中及時中轉開腹。因為腹腔鏡下血管切除重建難度大，風險也高，吻合口質量有待商榷，故此技術的開展需慎之又慎[16]。對于肝門部膽管癌手術中是否聯(lián)合肝動脈切除重建的肝門部膽管癌根治切除術，目前存在爭議，并且相關報道聯(lián)合肝動脈切除的肝門部膽管癌術后并發(fā)癥發(fā)生率高，并且患者術后生存率并沒有得到明顯改善[17]。

規(guī)范化的肝門部淋巴結清掃是患者遠期生存獲益的另一個重要因素[17]。肝門部區(qū)域淋巴結是否轉移是患者遠期獲益的一個重要預測指標[18]。因此，肝門部淋巴結清掃是肝門部膽管癌根治切除術非常重要的組成部分。國內指南認為，腫瘤轉移至腹主動脈旁淋巴結則失去手術機會[19]。對于肝門部膽管癌根治切除術，術中是否行擴大的淋巴結清掃還存在爭議，并且對于淋巴結清掃數(shù)目，各個中心報道也沒有定論[18]。也有學者指出，擴大淋巴結清掃有助于精確判斷疾病分期，在部分身體基礎條件較好的患者，可探索實施擴大的淋巴結清掃[15]。

我們是在具備常規(guī)開展聯(lián)合血管切除重建肝門部膽管癌根治切除術、腹腔鏡下肝門部膽管癌根治切除術等經驗積累基礎上開展，現(xiàn)總結經驗如下。

（1）嚴格把握手術適應證和禁忌證，選擇合適病例，在度過學習曲線后穩(wěn)妥開展。因為肝門部膽管癌的聯(lián)合血管切除重建難度高于胰十二指腸切除術時的血管切除重建，且一旦吻合失敗，因肝臟常規(guī)切除半肝，其后果也比胰十二指腸切除聯(lián)合的血管切除重建嚴重，容易術后肝衰，因此手術醫(yī)師一定要度過學習曲線后開展，建議在順利完成聯(lián)合血管切除重建的腹腔鏡胰十二指腸術5～10例后開展。

（2）根據(jù)肝門部膽管癌血管切除重建的有關特點采取相對應的手術策略。與胰十二指腸切除術的聯(lián)合血管切除重建相比，其靜脈壁更薄，吻合時暴露更差，管徑更細，張力也可能更高。因為左右門靜脈分支與主干夾角不同，門靜脈右支切除重建的張力可能更高，保留的門靜脈右支殘端更短，因此門靜脈右支切除重建難度高于左支。我們的經驗是，采用6-0 的Prolene縫線以減少對血管損傷，充分游離門靜脈包括打開Kocher切口以減少張力，采用前后壁連續(xù)縫合方法以降低難度，但需要保留生長因子以減少狹窄。如果采用人工血管，因為兩側管徑差異，以近肝側門靜脈支血管直徑為準，避免人工血管管徑過大造成的牽拉撕扯。

（3）圍手術期處理。如果采用了人工血管，術后需要低分子肝素抗凝以避免形成血栓，非人工血管則不需要常規(guī)抗凝但需避免高凝狀態(tài)，如果術前評分存在血栓形成高危因素，可以適當抗凝。術后需要復查超聲了解門靜脈吻合口通暢情況。

隨著腹腔鏡技術經驗的積累，腹腔鏡下肝門部膽管癌根治切除術的開展應該會逐漸增多，但該術難度大、風險高，且目前處于起步發(fā)展階段。我們建議大的肝膽胰腺中心慎重評估，選擇合適的病例，合理設計治療方案，逐步嘗試開展。以患者安全獲益為目的，規(guī)范手術治療和操作流程，提高手術安全性。并且腹腔鏡下肝門部膽管癌根治聯(lián)合門靜脈切除，門靜脈重建在切除標本之前，操作空間小，手術難度大，風險更高，更須慎重對待。