胡秋石，張磊，趙沨，王培斌

（安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普通外科，安徽 淮南 232000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已經(jīng)成為當(dāng)前治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是LC的并發(fā)癥發(fā)生率始終高于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）[1]。Strasberg等[2]在1995年首次提出了關(guān)鍵安全視野（critical view of safety，CVS）概念，以減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。歐洲內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（EAES）“腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防和治療指南”、東京指南（2018）以及美國(guó)內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SAGES）“安全膽囊切除術(shù)社會(huì)實(shí)踐指南”先后推薦CVS作為L(zhǎng)C的標(biāo)準(zhǔn)流程[3-5]。盡管CVS的概念已被廣泛接納，但是在實(shí)現(xiàn)CVS過(guò)程中仍然存在損傷重要血管、膽管和臟器的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。目前LC的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的壺腹部技術(shù)（infundibular technique，IT）、暴露漿膜下內(nèi)層的解剖技術(shù)和Rouviere溝定位解剖技術(shù)等。IT技術(shù)根據(jù)膽囊壺腹部漏斗樣膨大的形態(tài)識(shí)別膽囊管，急性水腫期膽囊炎可能無(wú)法有效識(shí)別漏斗樣膨大的部 位[8]。暴露漿膜下內(nèi)層的解剖技術(shù)2008年由日本學(xué)者Honda等[9]提出，此方法依賴于術(shù)者對(duì)解剖層次的精確把控。Rouviere溝定位解剖技術(shù)對(duì)Rouviere溝融合型不適用[10]。2021年Vishal等[11]提出R4U平面區(qū)域劃分技術(shù)，通過(guò)固定的解剖學(xué)標(biāo)志Rouviere溝（Rouviere’s sulcus，RS）、肝4b段（segment 4b，Sg4b）、臍裂隙（umbilical fissure，UF）連接出一條橫貫術(shù)野的連線，稱之為R4U線。經(jīng)過(guò)此線的2個(gè)平面把術(shù)野劃分為4 個(gè)區(qū)域，在安全區(qū)域內(nèi)進(jìn)行操作可以進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性，彌補(bǔ)上述解剖技術(shù)的部分不足，對(duì)CVS概念做出補(bǔ)充和延伸。本研究回顧性分析安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)施LC的病例資料，探討R4U平面區(qū)域劃分技術(shù)LC與IT技術(shù)LC的治療效果差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2021年12月安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)施LC的196例患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式分成兩組，R4U平面區(qū)域劃分LC（R4U組）95例，壺腹部技術(shù)LC（IT組）101例?；颊咭话阗Y料見(jiàn)表1，兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽囊結(jié)石、膽囊息肉伴膽囊炎；（2）手術(shù)指征明確；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）萎縮性膽囊炎；（2）伴有膽總管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張和膽管炎；（3）膽道系統(tǒng)惡性腫瘤；（4）合并有嚴(yán)重臟器功能障礙。

1.2 手術(shù)方法

所有操作均由副主任醫(yī)師及以上的外科醫(yī)師完成。

1.2.1 R4U平面區(qū)域劃分技術(shù)LC。將膽囊壺腹部推向左上方，觀察RS、Sg4b底部、UF連成的R4U線（見(jiàn)圖1）。水平通過(guò)此線的R面將術(shù)野分成上下兩塊區(qū)域，垂直通過(guò)此線的A面將術(shù)野分成前后兩塊區(qū)域（見(jiàn)圖2）。前上方區(qū)域包含膽囊三角的前半部分，其中包含膽囊管和膽囊動(dòng)脈，是可以安全解剖的區(qū)域；后上方區(qū)域包含了膽囊三角的剩余部分，其中可能存在迷走膽管、右肝動(dòng)脈或其分支，是相對(duì)安全的區(qū)域；前下方和后下方區(qū)域包含了肝十二指腸韌帶、膽總管、肝總管、門靜脈、肝動(dòng)脈、十二指腸及其他結(jié)構(gòu)，是高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域和危險(xiǎn)區(qū)域[12]（見(jiàn)圖3）。在R面上方的安全區(qū)域“U”型切開(kāi)膽囊三角漿膜直至兩側(cè)膽囊漿膜下1/3，持續(xù)向上方和腹側(cè)牽引膽囊壺腹部，以確保在前上方的安全區(qū)域內(nèi)解剖膽囊三角（見(jiàn)圖4）。交替解剖前后膽囊三角顯露壺腹部與膽囊管匯合處，充分顯露膽囊壺腹部、膽囊管、膽囊動(dòng)脈、膽總管和膽囊床下1/3，明確有且僅有兩條管狀結(jié)構(gòu)匯入膽囊后，分別予以?shī)A閉后切斷（見(jiàn)圖5）。繼續(xù)切開(kāi)兩側(cè)膽囊漿膜至膽囊底，將膽囊從膽囊床上剝離。

圖1 R4U線（藍(lán)色虛線）

圖2 R4U平面

圖3 R4U區(qū)域劃分示意圖[11]

圖4 安全區(qū)域

圖5 關(guān)鍵安全視野（CVS）

1.2.2 IT技術(shù)LC。顯露膽囊三角，交替解剖前后膽囊三角顯露膽囊管，沿膽囊管解剖至漏斗形膨大的膽囊壺腹，繼續(xù)解剖剩余膽囊三角，發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈后，分別予以?shī)A閉切斷。切開(kāi)兩側(cè)膽囊漿膜至膽囊底，將膽囊從膽囊床上剝離。

1.3 評(píng)估方法

比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后總膽紅素（TBIL）、術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、術(shù)后平均住院時(shí)間（術(shù)后第1天至辦理出院）、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、重要器官（膽道或腸道）損傷率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

R4U組和IT組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膽紅素和肝功能、術(shù)后住院時(shí)間方面的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較

R4U組和IT組在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和膽道、腸道損傷率方面的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。R4U組有1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，因術(shù)中損傷膽囊動(dòng)脈后支血管，腹腔鏡下無(wú)法有效止血，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹后縫扎血管斷端。IT組有9例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中4例因膽囊三角形成纖維化瘢痕組織，解剖過(guò)程中損傷膽囊動(dòng)脈，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血；4例因周圍腸管包裹膽囊，游離過(guò)程中損傷腸管，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹修補(bǔ)；1例發(fā)生膽道損傷，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹做膽道造影和T管引流。

R4U組沒(méi)有病例發(fā)生膽道、腸道損傷。IT組發(fā)生膽道、腸道損傷共6例，其中膽道損傷2例，腸道損傷4例。2例膽道損傷中，1例因膽囊管低位匯合損傷膽總管，術(shù)后經(jīng)ERCP放置膽道內(nèi)支架引流，半年后造影證實(shí)膽道通暢，無(wú)明顯狹窄、膽瘺，予以拔除；1例因膽囊管異位匯合于右肝管，術(shù)中膽道造影證實(shí)損傷左右肝管匯合部，術(shù)中留置T管，3個(gè)月后造影證實(shí)膽道通暢，無(wú)明顯狹窄、膽瘺，予以拔除。4例腸道損傷中，橫結(jié)腸損傷1例、胃損傷1例、小腸損傷2例，均為術(shù)中松解粘連時(shí)誤傷，予以一期修補(bǔ)后放置引流，術(shù)后均未出現(xiàn)重大并發(fā)癥。

本研究中所有患者均隨訪至2022 年2 月，無(wú)失訪無(wú)死亡病例。隨訪期間患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，切口愈合良好，飲食恢復(fù)良好?；颊咦杂X(jué)全身情況尚可。

3 討論

本研究證實(shí)，IT技術(shù)和R4U平面區(qū)域劃分技術(shù)均是有效的LC手術(shù)方法，且R4U組在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和重要器官損傷率方面相比IT技術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)。IT技術(shù)是最常見(jiàn)的膽囊三角區(qū)解剖方法，但是在急性膽囊炎時(shí)期膽囊區(qū)結(jié)構(gòu)水腫明顯，僅依據(jù)漏斗樣膨大的視覺(jué)特征進(jìn)行判斷，通常難以有效識(shí)別，誤傷膽道、血管等結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。Rouviere溝定位技術(shù)雖然為手術(shù)劃出一條安全界線，但沒(méi)有明確具體的安全范圍，同時(shí)僅根據(jù)RS一個(gè)解剖學(xué)標(biāo)志進(jìn)行判斷，對(duì)于RS溝融合型（約20%）和膽囊周圍粘連嚴(yán)重?zé)o法顯露RS的患者并不適用[13]。暴露漿膜下內(nèi)層的解剖技術(shù)依靠組織學(xué)特征進(jìn)行識(shí)別，強(qiáng)調(diào)對(duì)漿膜下外層（the outer layer of the SS，SS-outer）和漿膜下內(nèi)層（the inner of the SS，SS-inner）兩個(gè)解剖層次的精確把控，沒(méi)有固定的解剖學(xué)標(biāo)志指引定位[14]。

R4U平面區(qū)域劃分技術(shù)根據(jù)RS、Sg4b、UF三個(gè)固定的解剖學(xué)標(biāo)志聯(lián)合定位，即便是RS融合型也可以根據(jù)UF和Sg4b底部的位置構(gòu)建R4U線[12]。通過(guò)牽拉膽囊將不同解剖層面內(nèi)的結(jié)構(gòu)劃分在4個(gè)區(qū)域，前上方安全區(qū)域內(nèi)包括膽囊管和膽囊動(dòng)脈，解剖相對(duì)安全；后上方相對(duì)安全區(qū)域包括迷走膽管、右肝動(dòng)脈和膽囊床下1/3等結(jié)構(gòu)，是構(gòu)成CVS的必要部分，解剖存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)法回避；高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域、危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)包括十二指腸、膽總管和門靜脈等重要結(jié)構(gòu)，盡量避免對(duì)其進(jìn)行解剖，但并非完全被禁止。對(duì)于急性膽囊炎等困難LC，R4U區(qū)域劃分技術(shù)通過(guò)對(duì)手術(shù)空間進(jìn)行分區(qū)，降低了對(duì)于視覺(jué)特征的依賴和解剖層次的要求，可以安全有效地實(shí)現(xiàn)CVS[15]。然而，所謂安全和危險(xiǎn)區(qū)域只是一個(gè)相對(duì)的概念，在現(xiàn)實(shí)臨床工作中仍然存在解剖變異、視覺(jué)欺騙、標(biāo)志缺失等因素，無(wú)法確定安全解剖區(qū)域的情況，選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)中膽道造影或行膽囊大部分切除術(shù)（subtotal cholecystectomy，STC）是更為安全有效的手術(shù)方式[16]。

綜上所述，R4U區(qū)域劃分技術(shù)和IT技術(shù)均為L(zhǎng)C的有效方法。R4U區(qū)域劃分技術(shù)利用固定的解剖學(xué)標(biāo)志，劃定出一個(gè)相對(duì)安全的解剖區(qū)域，這種方法可以降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)沒(méi)有增加手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和費(fèi)用。IT技術(shù)這種方法在遇到變異的膽管、血管或者膽囊三角水腫、粘連嚴(yán)重的情況時(shí)，存在一定誤傷的風(fēng)險(xiǎn)。但需要注意的是，無(wú)論哪一種技術(shù)均需秉持CVS理念安全有效地實(shí)施膽囊切除術(shù)，R4U區(qū)域劃分技術(shù)是對(duì)CVS理念的補(bǔ)充和延伸，值得臨床推廣。