盧澤安，曾文聰，李曉明，紀(jì)浩聰

（惠州市第一人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 惠州 516003）

氣管插管全麻后拔除氣管導(dǎo)管容易引發(fā)心血管應(yīng)激反應(yīng)，尤其是高血壓患者的血壓可進(jìn)一步升高，與此同時(shí)心率增快、心肌耗氧量增加，甚至導(dǎo)致心肌缺血和心腦血管意外，而在深度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行氣管拔管有助于減輕應(yīng)激反應(yīng)［1］。湯斌銓等［2］的研究表明，側(cè)臥位氣管拔管可有效改善呼吸功能。因此，側(cè)臥位深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管可能有助于改善高血壓手術(shù)患者心血管應(yīng)激反應(yīng)、呼吸功能等，但目前相關(guān)研究甚少。患者圍術(shù)期焦慮情緒可能增加生理和心理應(yīng)激反應(yīng)而影響手術(shù)情況，需予以關(guān)注［3］。本研究通過前瞻性對(duì)照研究，探討了側(cè)臥位深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管對(duì)高血壓手術(shù)患者心血管應(yīng)激反應(yīng)、上呼吸道并發(fā)癥及心理狀況的影響，可為高血壓手術(shù)患者氣管拔管提供優(yōu)良指導(dǎo)方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性連續(xù)選取2020 年7 月至2022 年3 月惠州市第一人民醫(yī)院老年高血壓擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療患者100 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為側(cè)臥組（n=50）和仰臥組（n=50）。側(cè)臥組中男22 例，女28 例，年齡45～75 歲，平均（66.35±7.95）歲；體重45～82 kg，平均（65.41±9.58）kg；高血壓Ⅰ期27 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期5 例。仰臥組中男20 例，女30 例，年齡48～71 歲，平均（65.82±8.18）歲；體重46～86 kg，平均（65.78±9.11）kg；高血壓Ⅰ期30 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期3 例。側(cè)臥組和仰臥組的性別、年齡、體重、高血壓分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者擬行擇期腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅱ級(jí)；③均符合中國(guó)高血壓防治指南（2018 年修訂版）［4］中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；④規(guī)范進(jìn)行血壓控制治療，術(shù)前血壓控制在160/90 mmHg 以下；⑤自愿入組，知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①兩周內(nèi)有上呼吸道感染史、合并肺疾病、合并心功能不全、合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；②體重指數(shù)BMI 在30 kg/m2以上③存在誤吸高危因素；④面罩通氣或氣管插管困難；⑤合并頸椎疾病患者等。

1.2 麻醉方法

兩組均常規(guī)進(jìn)行氣管插管全身麻醉，麻醉前半小時(shí)進(jìn)行0.3 mg 東莨菪堿肌肉注射，入手術(shù)室后常規(guī)建立上肢靜脈通道，進(jìn)行2～5 mL/（kg·h）的乳酸林格氏液滴注，采用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）和進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)（TOF）。麻醉誘導(dǎo)采用0.3 mg/kg 的依托咪酯、0.2 μg/kg 的舒芬太尼、0.2 mg/kg 的順阿曲庫(kù)銨、2 μg/kg 的瑞芬太尼靜脈注射，藥物充分起效后行氣管插管。設(shè)置潮氣量6～8 mL/kg 之間，呼吸比為1∶2，呼吸頻率為12～15 次/min，PEEP為6～8 mmHg，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg 且氣道壓＜30 cmH2O。吸入1%七氟醚并靜脈輸注2～4 mg/（kg·h）丙泊酚和0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼維持BIS 在40～60 之間。手術(shù)結(jié)束前給予1%羅哌卡因10 mL 行切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛。

手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)泵注丙泊酚并停用其他麻醉藥物，維持BIS 值在65～75 之間，患者呼吸開始恢復(fù)時(shí)靜脈注射0.05 mg/kg 的新斯的明和0.02 mg/kg 的阿托品拮抗殘余肌松，待患者規(guī)律自主呼吸規(guī)律，呼吸頻率≥8 次/min，潮氣量≥5 mL/kg，雙肺無干濕啰音，TOF≥0.9，行口腔吸引后拔除氣管導(dǎo)管并停止泵注丙泊酚。側(cè)臥組在側(cè)臥位和抬高頭部15°的情況下氣管拔管復(fù)蘇，仰臥組在仰臥位氣管拔管復(fù)蘇，氣管拔管后于中流量鼻導(dǎo)管吸氧。如SPO2＜95% 或考慮呼吸道不通暢時(shí)放置口通氣道并調(diào)整頭位，必要時(shí)托下頜或通過麻醉面罩自主呼吸或加壓給氧，完全不能通氣時(shí)氣管插管，考慮分泌物阻塞時(shí)給予吸痰。

1.3 觀察指標(biāo)

①通過監(jiān)護(hù)儀器監(jiān)測(cè)記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管即刻（T1）、氣管插管后5 min（T2）、拔除氣管導(dǎo)管后1 min（T3）、拔除氣管導(dǎo)管后5 min（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、SpO2等心血管應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。②統(tǒng)計(jì)比較兩組舌后墜發(fā)生狀況及喉痙攣、嗆咳、咽部不適、聲音嘶啞、肺炎等上呼吸道并發(fā)癥發(fā)生狀況，計(jì)算比較兩組舌后墜發(fā)生率和上呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率。③采用Ricker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS 評(píng)分）［5］評(píng)價(jià)比較兩組拔除氣管導(dǎo)管期間的躁動(dòng)程度，分值1～7 分，分值越高患者躁動(dòng)程度越嚴(yán)重，其中1分為患者呼之不應(yīng)，2 分為深度鎮(zhèn)靜，3 分為鎮(zhèn)靜且易喚醒，4 分為安靜且合作，5 分為躁動(dòng)但可勸止，6 分為躁動(dòng)且不能勸止，7 分為過度躁動(dòng)。④術(shù)前1 d 和麻醉蘇醒后均采用焦慮自評(píng)量表［6］評(píng)價(jià)比較兩組患者的心理狀況，根據(jù)患者最近一星期的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，共20 個(gè)條目，每個(gè)條目分為沒有或偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是如此4 個(gè)選項(xiàng)，對(duì)應(yīng)分值1 分、2 分、3 分、4 分，總分×1.25 為標(biāo)準(zhǔn)分，結(jié)果采用標(biāo)準(zhǔn)分，50 分為劃界分，分值越高提示焦慮情緒越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件（IBM，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，多次重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料，采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心血管應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組T0、T1和T2的心血管應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與T0比較，兩組T3和T4的MAP 和HR 升高而同期SpO2降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；側(cè)臥組T3和T4的MAP 和HR 低于仰臥組，同期SpO2高于仰臥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心血管應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（n=50,）

表1 兩組心血管應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（n=50,）

注：?與同組T0比較，P＜0.05。

2.2 兩組舌后墜發(fā)生率和上呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較

側(cè)臥組舌后墜發(fā)生率低于仰臥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組喉痙攣、嗆咳、咽部不適、聲音嘶啞、肺炎等上呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組舌后墜發(fā)生率和上呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較（n=50）

2.3 兩組躁動(dòng)情況和心理狀況比較

術(shù)前1 d 兩組焦慮自評(píng)量表得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前1 d 比較，兩組麻醉蘇醒后焦慮自評(píng)量表得分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且側(cè)臥組麻醉蘇醒后焦慮自評(píng)量表得分低于仰臥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。側(cè)臥組SAS 評(píng)分低于側(cè)臥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組躁動(dòng)情況和心理狀況比較（n=50,,分）

表3 兩組躁動(dòng)情況和心理狀況比較（n=50,,分）

注：?與同組術(shù)前1 d 比較，P＜0.05。

3 討論

在氣管插管全麻中，進(jìn)行氣管插管和拔管操作均可引發(fā)呼吸道強(qiáng)烈刺激，從而引發(fā)氣道變化和導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，并可引發(fā)心血管強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓的升高和心率的加快，心肌耗氧量增加，嚴(yán)重者可引發(fā)心血管疾病而影響預(yù)后［7-8］。本研究中，深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管導(dǎo)致患者的平均動(dòng)脈壓升高、心率加快且脈搏血氧飽和度降低，仰臥組有40%的患者出現(xiàn)了舌后墜，部分患者出現(xiàn)了嗆咳、咽部不適、聲音嘶啞、肺炎等上呼吸道并發(fā)癥，進(jìn)一步證實(shí)了全麻氣管插管患者的拔管操作可造成心血管應(yīng)激反應(yīng)和呼吸并發(fā)癥，可能對(duì)患者心功能和呼吸功能造成不良影響。因此，減輕氣管插管全麻患者拔管時(shí)心血管應(yīng)激反應(yīng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是目前需解決的熱門課題。

在深度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行氣管拔管有利于減少麻醉恢復(fù)期患者的心血管應(yīng)激反應(yīng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其適用于存在高血壓、冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病的手術(shù)患者［9］。目前深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管常在仰臥位下進(jìn)行，患者存在呼吸道梗阻以及微誤吸風(fēng)險(xiǎn)，且拔管后舌后墜發(fā)生率較高。已有多個(gè)研究表明，通過改變體位，抬高頭部、側(cè)臥等有助于減輕氣管拔管的應(yīng)激反應(yīng)［10-11］。本研究嘗試在側(cè)臥位和抬高頭部15°的情況下進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管，應(yīng)用于老年高血壓LC 治療患者，與仰臥位深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管患者進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，在側(cè)臥位和抬高頭部15°的情況下進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管有助于降低拔管期間患者的MAP 和HR，提高同期SpO2，患者舌后墜發(fā)生率也由40% 降低至18%，SAS 評(píng)分明顯降低，但上呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率無明顯降低，總體來說患者心血管應(yīng)激反應(yīng)減輕，呼吸通氣狀況改善，相關(guān)不適減輕，患者的躁動(dòng)控制情況更好，其原因可能為在側(cè)臥位頭部抬高的情況下為患者的氣道為圓形，減少了仰臥位情況下的咽部塌陷，從而更有利于咽部氣道及其通暢性的維持，加之側(cè)臥位是生理睡眠體位也更有利于通氣和改善氧合［10］，因此，老年高血壓LC 治療患者改用側(cè)臥位和抬高頭部15°的情況下進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管可行性和安全性更佳。

手術(shù)患者由于對(duì)手術(shù)情況的擔(dān)憂，加上氣管插管、麻醉蘇醒不適等可影響患者的心理應(yīng)激，患者常存在緊張、恐懼、焦慮等情緒。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，手術(shù)治療不僅要求手術(shù)和麻醉的順利進(jìn)行，患者的心理情緒也受到明顯重視，輔助患者生理和心理方面平穩(wěn)度過圍術(shù)期十分重要［12-13］。本研究中，術(shù)前1 d 患者的焦慮自評(píng)量表得分平均在66 分以上，明顯高于臨界值的50 分，患者焦慮情緒明顯，需有效臨床干預(yù)。而相對(duì)于仰臥位，側(cè)臥位情況下深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管患者麻醉蘇醒后的焦慮情緒得到更好的控制，平均在臨界值50 分以下，多數(shù)患者的焦慮情況控制良好，患者在睡眠過程拔除氣管導(dǎo)管、肌松藥物充分代謝等有利于減少患者術(shù)后不適和恐懼心理，有利于其情緒控制，從而更好地配合后續(xù)治療和康復(fù)工作，保障療效。

綜上所述，在側(cè)臥位和深度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行氣管拔管對(duì)老年高血壓擇期LC 患者心血管應(yīng)激反應(yīng)、麻醉蘇醒期躁動(dòng)和焦慮心理均有改善作用，且可減少舌后墜的發(fā)生，是老年高血壓擇期LC 患者氣管拔管優(yōu)質(zhì)方案，值得應(yīng)用。