翟銘，韓起鵬

（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 沈陽 110000）

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤，占所有癌癥的2%～3%，多見于老年人群，可伴有腰腹部疼痛、腰部腫物，血尿和發(fā)熱等癥狀，但當出現(xiàn)這一系列癥狀時，往往已至晚期，治療效果不佳［1］。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，因出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)前來就診的患者逐漸減少，早期腎腫瘤的檢出率不斷增加。因此針對腎癌的治療方式也發(fā)生改變。以往發(fā)現(xiàn)中晚期腎癌較為多見，因此無論腫瘤大小均主張根治性切除。目前根據(jù)國內(nèi)外共識，對于腎癌的治療從以往經(jīng)典的根治性腎切除術(shù)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ａ裟I單位手術(shù)，2019 年歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）指南更新指出對于T1a-b 期腎癌，將腎部分切除術(shù)作為術(shù)式［2］。隨著腎腫瘤部分切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥的不斷擴展，腹腔鏡腎部分切除術(shù)也得到了快速發(fā)展，因此針對術(shù)前手術(shù)難度評估、手術(shù)入路規(guī)劃顯得尤為重要。臨床上基于腎腫瘤特征已有諸如R.E.N.A.L.評分、腫瘤接觸面積等評分系統(tǒng)預(yù)測腹腔鏡腎部分切除術(shù)手術(shù)難度和預(yù)后情況［3］。另一方面，除了腎腫瘤本身的特征外，腎周脂肪粘連（APF）也能顯著增加腹腔鏡腎部分切除術(shù)的復(fù)雜性［4］。多項研究表明APF 對腹腔鏡腎部分切除術(shù)手術(shù)難度和風(fēng)險具有重要影響，原因在于術(shù)中腎周脂肪內(nèi)小血管極易出血，術(shù)中進行分離時會影響手術(shù)視野，增加手術(shù)難度；同時剝離粘連脂肪時易損傷腎包膜，影響患者的手術(shù)預(yù)后。研究還發(fā)現(xiàn)腎癌患者合并APF 與不良的圍手術(shù)期結(jié)果緊密相關(guān)，合并APF 往往會增加手術(shù)時間和術(shù)中出血量，術(shù)后康復(fù)周期也會顯著延長［5］。目前針對APF，已有梅奧粘連概率（MAP）評分廣泛應(yīng)用于臨床評估APF，它最早是2014 年由美國梅奧診所提出并開展應(yīng)用，主要由腎周脂肪厚度和形態(tài)學(xué)改變兩個指標構(gòu)成，是影像學(xué)上提示APF 的重要參考。然而在實際應(yīng)用上，僅通過MAP 評分預(yù)測APF 具有一定的不足：一方面是MAP 評分納入的指標過于專業(yè)化，掌握腎周脂肪厚度和形態(tài)學(xué)對于手術(shù)醫(yī)生來說難度較大，不夠直觀；另一方面，患者基線特征和腫瘤特征可能也會影響APF 的發(fā)生，因此應(yīng)該將其納入到預(yù)測APF 發(fā)生的危險因素中綜合衡量。出于以上考慮，本項研究引入了影像學(xué)上更加直觀且易獲得的CT 腎周脂肪密度值（從三個水平分別測定），結(jié)合患者基線特征和腫瘤特征作為影響APF 的潛在危險因素，通過單因素和多因素回歸分析其預(yù)測作用。

本研究回顧性分析了北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2019 年6 月至2021 年12 月間連續(xù)性收治并行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的腎透明細胞癌患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中所見分為粘連組和無粘連組，比較兩組患者的基線特征、腫瘤特征、MAP 評分、CT 腎周脂肪密度值以及手術(shù)情況，通過單因素和多因素Logistic 回歸分析最終確定影響APF 的獨立危險因素，為泌尿外科醫(yī)生對腹腔鏡腎部分切除術(shù)的術(shù)前評估以及手術(shù)入路、手術(shù)方式、輔助治療措施的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性納入了2019 年6 月至2021 年12 月期間北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科連續(xù)性收治的行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的腎透明細胞癌患者。制定嚴格的納入排除標準，去除臨床記錄資料不完整者。入選標準：①所有的病例均為術(shù)后病理確診為腎透明細胞癌患者；②所有腫瘤為T1 期腫瘤，手術(shù)為經(jīng)后腹腔鏡腎部分切除；③具有完整的臨床資料。排除標準：①腎臟轉(zhuǎn)移瘤；②T2 期及以上腎臟腫瘤；③伴有其他惡性腫瘤的病例；④先天性泌尿系統(tǒng)解剖畸形；⑤既往腎臟手術(shù)史或腎臟外傷史、患有腎結(jié)石、炎癥史。本研究通過北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會審批，所有對象均知情同意。

1.2 臨床資料

收集所有符合納入標準病例的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史，高血壓史、糖尿病史等基線特征，影像學(xué)檢查、以及手術(shù)時間、術(shù)中出血等手術(shù)特征。所有入選患者手術(shù)前均行雙腎CT平掃+增強檢查，由兩名有經(jīng)驗的外科醫(yī)生使用閱片軟件測量CT 腎周脂肪密度值（分別從患側(cè)腎靜脈水平、腎上腺水平、腎腫瘤水平三個水平測定）及MAP 評分標準，見表1。CT 密度值取兩者平均值，MAP 評分若有差異，則交由第三名上級醫(yī)生進行評估并確定分值。

表1 MAP 評分標準（分）

1.3 手術(shù)方法

患者全麻，取健側(cè)臥位。采用三孔法操作，于腋后線肋緣下作一小切口，建立后腹腔空隙。分別于腋前線肋下緣，腋中線髂嵴上2 cm 置入5、10 mm 套管。充入二氧化碳氣體，壓力維持15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氣流維持15 L/min。清除腹膜后脂肪，靠近腰大肌縱形切開腎周筋膜（Gerota 筋膜）和腎周脂肪囊（如遇到腎周皂化脂肪與腎被膜界限不清，需進一步仔細的操作，盡可能避免損傷腎實質(zhì)及被膜，充分暴露腎腫瘤，保留其完整的包膜，避免腫瘤的播散），充分游離腎臟，顯露腫瘤及周邊正常組織腎動脈及其分支（特別注意副腎動脈），明確切除范圍。脂肪囊外游離腎蒂，用無損傷鉗阻斷腎動脈。（此時腫瘤部位已被完整暴露，只需完整切除腫瘤，并縫合創(chuàng)面，無論腎周脂肪粘連與否，均不會影響阻斷時間，因此該項指標沒被納入?yún)⒖挤秶┚嗄[瘤邊緣0.5～1.0 cm 處超聲刀完整切除腫瘤及腫瘤周圍脂肪組織，使創(chuàng)面呈蝶形。如有集合系統(tǒng)損傷或較大血管出血，用3-0 可吸收線連續(xù)縫合。用2-0倒刺線連續(xù)縫合腎實質(zhì)創(chuàng)面，縫合時要深達創(chuàng)面底部。松開血管鉗，恢復(fù)血流。觀察創(chuàng)面無出血后放置止血紗布。標本袋取出腫瘤，留置引流管于腎臟創(chuàng)面周圍，逐層關(guān)閉切口。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)±標準差（），偏態(tài)分布的資料用中位數(shù)（四分位間距）［M（P25,P75）］表示，將基線指標根據(jù)術(shù)中所見是否合并APF 分組，滿足正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用獨立樣本t檢驗，屬于偏態(tài)分布的連續(xù)性變量采用非參數(shù)曼-惠特尼U檢驗，四格表采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。通過Logistic 回歸分析術(shù)前預(yù)測APF 的獨立危險因素，將單因素Logistic 回歸中P＜0.1 的因素納入到接下來的多因素Logistic 回歸模型中，得出的P＜0.05 的變量即為APF 發(fā)生的獨立危險因素。CT 脂肪密度值對APF 的預(yù)測截斷值通過ROC 曲線計算，約登指數(shù)（敏感度+特異度-1）最大時即為最佳截斷值。Logistic 回歸的系數(shù)用優(yōu)勢比（）值和95%可信區(qū)間（CI）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

共有98 例行經(jīng)后腹腔鏡腎切除的腎透明細胞癌患者納入最終的研究隊列。根據(jù)術(shù)中探查情況，將研究隊列分為粘連組（42 例）和非粘連組（56 例）。分析比較兩組的臨床資料發(fā)現(xiàn)，粘連組和非粘連組在年齡、性別和腫瘤最大直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），粘連組患者吸煙、患糖尿病和高血壓比例高于非粘連組。從手術(shù)情況上看，粘連組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯高于非粘連組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者的基線特征與APF 的相關(guān)性比較

為了能術(shù)前從影像學(xué)上判斷是否合并APF，本研究分析了患者影像特征與術(shù)中發(fā)現(xiàn)APF 之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示見表3，粘連組的MAP 評分顯著高于非粘連組，證實了MAP 評分在臨床上預(yù)測APF 的可行性。同時，三個平面的CT 密度值（見圖1～3）均對APF 有很好的預(yù)測作用（CT 密度值越高，發(fā)生APF 的風(fēng)險越高）。為了更好的量化CT 密度值，筆者繪制了CT 密度值與APF 相關(guān)性的ROC 曲線（圖4），結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎靜脈、腎上腺、腎腫瘤三個水平對應(yīng)的最佳CT 密度截斷值分別為-100.45 HU，-97.60 HU，-100.15 HU，根據(jù)此截斷值將三個平面的CT 密度值轉(zhuǎn)換為分類變量以便于后續(xù)統(tǒng)計學(xué)分析。在此項研究中，筆者引入CT 密度值評分，將三個水平的CT 密度值分類變量納入進來綜合評價CT 密度值對APF 的預(yù)測作用，評分標準見表4。CT 密度值評分結(jié)果顯示，在不同APF 分布中，評分越高，APF 的發(fā)生率越高，提示其與APF 有較強的相關(guān)性。

圖1 腎上腺水平測得的腎周脂肪密度值

表3 患者影像學(xué)特征與APF 的相關(guān)性比較（例）

表4 CT 密度值評分標準（分）

為了進一步分析CT 密度值評分是否為合并APF 的獨立危險因素，將上述單因素P＜0.1 的相關(guān)性變量納入到接下來的多因素Logistic 回歸分析中，見表5。結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、MAP評分和CT 密度值評分為影響APF 的獨立危險因素，其中CT 密度值評分每上升一分，對應(yīng)的APF發(fā)生風(fēng)險均會顯著上升，當CT 密度值評分為3 分時（即三個層面CT 密度值均為陽性），合并APF的風(fēng)險最高，因此該評分可以作為術(shù)前預(yù)測患者是否合并APF 的重要參考指標。

表5 多因素Logistic 回歸分析APF 的獨立危險因素

圖2 腎腫瘤水平測得的腎周脂肪密度值

圖3 腎靜脈水平測得的腎周脂肪密度值

圖4 三組CT 密度值的ROC 曲線

3 討論

目前在腹腔鏡腎部分切除的手術(shù)中，對APF的發(fā)生率難以確切統(tǒng)計，針對APF 的術(shù)前預(yù)測也尚無定論，主要由經(jīng)驗豐富的術(shù)者依靠在腎周脂肪與腎被膜或者腎腫瘤表面分離過程中是否有清晰的界限來判斷［6］。有研究為了系統(tǒng)評估APF 對腎臟手術(shù)的影響，將APF 分為3 級：1 級與包膜粘連較輕（容易分離），術(shù)中分離脂肪時間＜10 min；2 級中等難度，分離時間10～20 min；3 級分離困難，需要分離時間＞20 min［7］。此外也有研究提倡對APF 進行評分：0分為為無腎周脂肪；1 分為無腎周脂肪粘連；2 分為有腎周脂肪粘連，分離時可保證不將腎包膜剝脫；3 分為腎周脂肪粘連難以保證分離過程中腎包膜不剝脫［8］。上述APF 評估方式多是根據(jù)術(shù)中所見或是對分離過程及結(jié)果的描述，缺乏一定的預(yù)測性，難以在術(shù)前對APF 進行有效的估計，造成手術(shù)難度的增大。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，目前國外已將MAP 評分作為術(shù)前評價APF 程度的臨床工具，主要由CT上測得的腎周脂肪厚度和形態(tài)學(xué)改變兩個參數(shù)構(gòu)成。本項研究結(jié)果也表明，MAP 評分（=8.213,P=0.001）為影響APF 的獨立危險因素之一，證實了其臨床價值。然而在實際臨床工作中，非影像專業(yè)醫(yī)生難以對脂肪厚度和形態(tài)學(xué)改變進行準確的評分導(dǎo)致其應(yīng)用價值有限。有研究發(fā)現(xiàn)，通過CT 評估腎周脂肪平均密度是解決圍手術(shù)期脂肪解剖困難的有力指標。腎周脂肪密度可以從術(shù)前CT中獲得，以識別粘性脂肪，有助于確定手術(shù)解剖的預(yù)期容易程度，并且指導(dǎo)手術(shù)入路和方式的選擇［7］。該研究的不足之處在于僅僅納入了腎靜脈平面的CT 密度值，評價方式相對單一。有研究表明，腎周脂肪來源于性腺、腎上腺和腫瘤周圍的結(jié)締組織［9］。因此本次研究拓寬了評估范圍，選取3 組層面分別測量其腎周脂肪密度值，并通過統(tǒng)計學(xué)方法得到CT 密度值評分，結(jié)果表明，不同層面的腎周脂肪密度值均是評估AFP 的獨立危險因素，且CT 密度值每上升一分，均會顯著增加APF 的發(fā)生風(fēng)險（表5）。本項研究的臨床意義在于，通過術(shù)前簡單的腎周脂肪CT 值測量就能實現(xiàn)CT 密度值評分，從而對APF 的發(fā)生風(fēng)險有更加準確的評估，為泌尿外科醫(yī)生選擇針對性的手術(shù)方式提供參考。此外雙能量ct（DECT）光譜曲線分析可以有效地預(yù)測APF 的存在，光譜曲線的斜率（K）可能是一個潛在的目標定量標記［10］?？蓪τ谌朐夯颊邅碚f，大部分已在門診完成CT 增強檢查，再次推廣DECT 檢查有一定的局限性，且目前儀器缺乏，因此目前還未得到廣泛應(yīng)用。

本研究結(jié)果還證實吸煙、糖尿病、高血壓同樣能顯著增加早期腎癌患者APF 的發(fā)生率。研究表明，長期吸煙的腎癌患者體內(nèi)炎癥水平處于預(yù)激活的狀態(tài)，當腫瘤出現(xiàn)微小的出血和炎癥時，腫瘤周圍的慢性炎性改變將明顯強于未吸煙者，因此，長期吸煙患者出現(xiàn)APF 的風(fēng)險也明顯上升［11-13］。同樣，糖尿病也是從體內(nèi)代謝的角度影響APF 的發(fā)生。研究表明，糖尿病將會誘發(fā)體內(nèi)脂肪組織的再分布，總脂肪和內(nèi)臟脂肪的增加將引起胰島素抵抗和一系列炎癥反應(yīng)，而胰島素抵抗促使脂肪組織的分布發(fā)生變化，進一步增加其內(nèi)臟脂肪含量，因而更容易導(dǎo)致APF 的發(fā)生［14］。另一方面，高血壓與APF 的相關(guān)性主要依據(jù)血流動力學(xué)來解釋。既往研究結(jié)果表明，伴有慢性高血壓的腎癌患者本身腎臟血供較差，而腫瘤血供和消耗明顯較高，因此正常臟器處于缺血性狀態(tài)，易誘發(fā)一系列凝血、炎癥因子的激活，慢性炎癥系統(tǒng)的激活可導(dǎo)致內(nèi)皮細胞分泌多種細胞因子、趨化因子和纖溶酶原激活物抑制劑1 型（PAI-1），從而降低纖溶活性，進而導(dǎo)致了APF 發(fā)生風(fēng)險明顯增加［15-16］。本研究中，腫瘤直徑與APF 無明顯相關(guān)性，主要是由于入組人群主要是早期腎癌患者，腫瘤直徑較小，包膜完整，與腎周組織關(guān)系尚不密切，另一方面，腫瘤直徑更直觀的是反映腫瘤增殖的現(xiàn)狀，直接影響腫瘤分期及手術(shù)方式的選擇，因此腫瘤直徑的增加并不能增加APF 的發(fā)生風(fēng)險。

本項研究存在一定的局限性。首先，樣本量相對較小，且都是針對北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院早期透明細胞癌患者的回顧性分析，這可能造成各種統(tǒng)計學(xué)偏倚。其次，CT 密度值測量均為臨床醫(yī)生完成，可能會存在一定的誤差，筆者也通過多名醫(yī)生重復(fù)測量取平均值來規(guī)避這類誤差的發(fā)生。目前關(guān)于APF 的研究還處于進行階段，有研究表明APF 的存在會增加輸血的發(fā)生率以及轉(zhuǎn)為開放手術(shù)或根治性腎切除術(shù)的發(fā)生率［5］。

雖然有研究表明MAP 腎周脂肪評分系統(tǒng)對腎部分切除術(shù)的手術(shù)方式選擇具有一定指導(dǎo)意義，對于MAP 低、中度的腎腫瘤患者傾向于選擇腹腔鏡手術(shù)，MAP 高度的腎腫瘤患者傾向于選擇開放性手術(shù)。但仍沒有相關(guān)研究對LPN 兩種入路經(jīng)腹腔與后腹腔進行比較，驗證哪一種手術(shù)方式在分離AFP 時更具優(yōu)勢；應(yīng)用不同手術(shù)器械，例如使用電刀及超聲刀在剝離腎周脂肪與腎包膜時，哪種方式更具優(yōu)勢，術(shù)中結(jié)合超聲準確定位腫瘤及腎動靜脈后縮小剝離范圍，是否有利于合并APF的患者的預(yù)后及降低其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，為此還需要進一步的系統(tǒng)性臨床研究。

綜上所述，本項研究基于不同層面測量的腎周脂肪密度值構(gòu)建了CT 密度值評分，能作為術(shù)前獨立危險因素提示APF 風(fēng)險，從而能在術(shù)前有效評估手術(shù)難度，有利于術(shù)者制定個體化的手術(shù)方案，提高手術(shù)質(zhì)量和改善患者的整體預(yù)后。