樊冰，艾輝，張彥鵬，聶勇波，杜紅霓，陳銳鋒，周明，張洪

（1.深圳市第二人民醫(yī)院 檢驗科，廣東 深圳 518035；2.深圳市急救中心，廣東 深圳 518035）

腸桿菌科細菌是一類廣泛分布于自然環(huán)境中，棲息在人、動物的腸道里的形態(tài)和生物學特性類似的革蘭陰性桿菌。大多數腸桿菌科細菌屬于人腸道正常菌群，但在人體免疫功能減弱、菌群失調、皮膚暫住菌群和定植菌群異位遷徙的條件下均能轉變?yōu)闂l件致病菌，成為人和動物腸道內外感染的重要病原菌。

耐碳青霉烯類腸桿菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae,CRE）是指對任一碳青霉烯類抗菌藥物（如美洛培南、亞胺培南）耐藥或能產生碳青霉烯酶的腸桿菌。CRE 自身攜帶各類耐藥基因，如常見的Mer-1 耐藥基因和bla NDM 基因［1-2］。加之大量不符合臨床規(guī)范的廣譜抗菌藥物的濫用，使得細菌耐藥問題更加嚴重。其中，對抗菌活性最強的β-內酰胺類抗菌藥物的高頻率使用導致A類碳青霉烯類KPC 酶［3］、D 類碳青霉烯酶OXA-48酶［4］、B 類碳青霉烯酶NDM-1 酶［5］陸續(xù)產生，最后一道防線也即將被擊破，為臨床的CRE 治療帶來了極大的挑戰(zhàn)。

近年來CRE 的檢出率呈現逐年上升的趨勢。根據2020 年CHINET 細菌耐藥監(jiān)測結果所報道，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出率仍位列首位。我國在2006 年［6］首次報道了產碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌。導致院內感染的耐藥菌已從早期的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、泛耐藥的鮑曼不動桿菌和泛耐藥的銅綠假單胞菌，發(fā)展為如今的耐碳青霉烯類的腸桿菌。CRE 已成為導致院內感染的主要病原菌之一，大大提高了經驗性預防抗生素使用和治療性抗生素使用的失敗率，給臨床的醫(yī)護人員帶來了無盡的麻煩和困惑，大量患者也因感染失去生命。此時對CRE 的預防和主動篩查就顯得極其重要。及時了解患者的CRE 定植情況，盡快實現對CRE 的早發(fā)現、早隔離、早治療，才能有效遏制多重耐藥菌在醫(yī)院的增長。本研究回顧性分析深圳市第二人民醫(yī)院2018 年1 月1 日至2020 年12 月31 日的CRE 的臨床分布情況與耐藥性特點及對CRE 的主動篩查重要性進行討論，可為臨床治療合理使用抗菌藥物和院內感染防控提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2018 年1 月1 日至2020 年12 月31 日深圳市第二人民醫(yī)院門診及住院患者的肺泡灌洗液、中段尿、全血、腦脊液、分泌物和導管等標本中分離的CRE 菌株（剔除同一患者相同部位分離的重復菌株）共289 株。質控菌株：大腸埃希菌（國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心）ATCC8739。

1.1.2 儀器與試劑 美國梅里埃全自動細菌鑒定及藥敏分析儀VITEK2，美國梅里埃細菌質譜儀VITEKMS，全自動細菌/分枝桿菌培養(yǎng)系統(tǒng)BACT/ALERT3D，M-H 培養(yǎng)基，生物梅里埃美國股份有限公司革蘭氏陰性細菌藥敏卡片。

1.2 方法

1.2.1 細菌分離鑒定 采用美國梅里埃全自動細菌鑒定及藥敏分析儀VITEK2，美國梅里埃細菌質譜儀VITEKMS 進行病原菌鑒定。血液培養(yǎng)采用全自動細菌/分枝桿菌培養(yǎng)系統(tǒng)BACT/ALERT3D。

1.2.2 藥敏試驗 藥物敏感性試驗（MIC 法）采用美國梅里埃全自動細菌鑒定及藥敏分析儀VITEK2。紙片擴散法：首先配制0.5 麥氏濃度的待測菌液，待測菌液均勻接種于M-H 瓊脂平板上；再將含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接種測試菌的瓊脂平板上；置35℃培養(yǎng)箱16～18 h 后測量抑菌圈直徑。

1.3 判斷標準

參照2019 年CLSI 推薦的抗微生物藥物敏感性的試驗的執(zhí)行標準進行判讀。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用WHONET 5.6 軟件和SPSS 26.0 軟件進行數據處理分析。計數資料以株數和構成比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CRE 患者性別和年齡的分布情況

2018 至2020 年間感染CRE 的門診及住院患者的性別分布情況顯示，男性患者檢出率為女性患者檢出率的兩倍，顯著高于女性患者檢出率。男性患者193 例，占66.8%，女性患者96 例，占33.2%；從年齡分布情況來看，感染CRE 的患者主要集中分布于40～79 歲（209 例，72.3%），60～79 歲年齡組的檢出率最高，0～19 歲年齡組的檢出率最低。其中0～19 歲年齡組3 例，占1.0%；20～39 歲年齡組30 例，占10.4%；40～59 歲年齡組98 例，占33.9%，60～79 歲年齡組111 例，占38.4%，80 歲年齡組47 例，占16.3%，見表1。

表1 CRE 患者性別年齡分布情況

2.2 CRE 菌株檢出種類及構成

289 株CRE 病原菌中，肺炎克雷伯菌的分離率位于首位（226 株，占78.2%），其次分別為大腸埃希菌（25 株，8.7%）、陰溝腸桿菌（19 株，6.6%）、產氣腸桿菌（5 株，1.7%）。大腸埃希菌和陰溝腸桿菌的分離率均有升高的趨勢，其中陰溝腸桿菌的分離率上升趨勢最明顯，從4.3%（2018 年）升高至14.3%（2020 年）。反之，產氣腸桿菌分離率逐年減少，2020 年未檢出產氣腸桿菌。見表2。

表2 2018 年至2020 年CRE 病原菌分布及構成

2.3 CRE 菌株的標本來源分布

2018 年2020 年分離出289 株CRE 病原菌的標本類型主要為呼吸道標本（122 株，占42.2%）、中段尿（97 株，占33.6%）和全血（32 株，占11.1%）。其余標本類型CRE 的分離率較低，膿液（11 株，占3.8%）、分泌物（9 株，占3.1%）、導管（8 株，占2.8%）、膽汁（3 株，占1.0%）、腦脊液（2 株，占0.7%）。各年份的CRE 分布及構成比情況見表3。

表3 2018 年至2020 年CRE 分布及構成比

2.4 CRE 菌株各科室分布

289 株CRE 病原菌最主要分布于重癥醫(yī)學科（133 株，占46.0%）。其次康復醫(yī)學科（40 株，占13.8%）和神經重癥監(jiān)護室（42 株，占14.5%）的分離率相比重癥醫(yī)學科較低。其余科室的CRE 病原菌的占比均小于10%，腦科中心（21 株，占7.3%），血液科（4 株，占1.4%），燒傷整形科（5 株，占1.7%），神經外科（12 株，占4.2%）。各年份的CRE 病原菌科室分布情況，見表4。

表4 2018 年至2020 年CRE 菌株各科室分布情況

2.5 CRE 菌株對常用抗菌藥物的耐藥率

2018 至2020 年分離出289 株CRE 病原菌對各類常用抗菌藥物的耐藥率均有差異。對碳青霉烯類藥物亞胺培南的耐藥率三年均大于94%，且逐年升高，由2018 年的94.7% 上升至2020 年的98.6%；對美洛培南的耐藥率相對小于亞胺培南，但其耐藥率的升高幅度顯著大于亞胺培南，由2018 年的8.5% 上升至2020 年的75.7%，呈飛躍式升高；對頭孢類藥物頭孢唑林、頭孢曲松的耐藥率呈下降趨勢，頭孢他啶呈先下降后上升趨勢；對單環(huán)β-內酰胺類抗生素氨曲南的耐藥率三年間均大于92%；對氨基糖苷類藥物阿米卡星、妥布霉素的耐藥率在48%～76%之間波動，對于慶大霉素的耐藥率由2018 年的62.8% 下降至2020 年的24.3%；對喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢；對廣譜青霉素（氨芐西林）的耐藥率呈下降趨勢；對四環(huán)素類藥物替加環(huán)素、米諾環(huán)素、強力霉素的耐藥率均低于其他類型的抗菌藥物。其中對米諾環(huán)素、強力霉素的耐藥率呈上升趨勢，由2018 年的9.6%上升至2020 年的32.9%。對黏菌素和替加環(huán)素較敏感。各年份CRE菌株對各類常用抗菌藥物的耐藥率見表5。

表5 2018 年至2020 年CRE 菌株對常用抗菌藥物的耐藥率

3 討論

本研究回顧性分析深圳市第二人民醫(yī)院2018年至2020 年的CRE 的臨床分布情況與耐藥性特點。共收集到289 株CRE 病原菌。三年間感染CRE 的門診及住院患者中男性患者檢出率為女性患者檢出率的兩倍，顯著高于女性患者檢出率。從年齡分布情況來看，感染CRE 的患者主要集中分布于中老年人群，60～79 歲年齡組的檢出率最高占38.4%。青少年患者的檢出率較低。這與李佳婕等［7］的統(tǒng)計結果類似。中老年群體易感染CRE 病原菌的原因主要有：①隨著年齡的增長，身體免疫力下降，且伴隨的基礎疾病多；②部分中老年人長期服用抗生素導致腸道菌群失調；③住院患者住院時間久受侵襲性治療操作多。

289 株CRE 病原菌中，肺炎克雷伯菌的分離率位于首位（226 株，占78.2%），其次分別為大腸埃希菌（25 株，8.7%）和陰溝腸桿菌（19 株，6.6%）。大腸埃希菌和陰溝腸桿菌的分離率均有逐年升高的趨勢，其中陰溝腸桿菌的分離率上升趨勢最明顯，從4.3%（2018 年）升高至14.3%（2020 年）。反之，產氣腸桿菌分離率逐年減少，2020 年未檢出產氣腸桿菌。2020 年由于新型冠狀病毒肺炎影響，就診患者量減少，檢出CRE 病原菌總數（n=70）相對2018 年、2019 年少，但仍以耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）為主。這與2020 年CHINET 中國細菌耐藥監(jiān)測結果一致。CRKP 的高檢出率與呼吸道標本的高送檢率相關。肺炎克雷伯菌存在于人體的上呼吸道及腸道，當機體免疫功能減弱時，易導致肺部感染。其次肺炎克雷伯菌易形成生物被膜［6］，附著于支氣管腔鏡、呼吸機等醫(yī)療設備上。CRKP 致病性強、危害性大、傳播快，極其容易導致院內流行，應進一步加強院內防控。

通過本次統(tǒng)計分析發(fā)現，CRE 菌株的標本來源主要為呼吸道標本，中段尿位列其次。這與我國其他醫(yī)院報道的結果存在一致性。對比上海中西醫(yī)結合醫(yī)院CRE 菌株標本來源分布結果發(fā)現，其60.5% 的CRE 病原菌分離［7］自呼吸道標本，25.2%的CRE 病原菌分離自尿液標本。深圳市第二人民醫(yī)院分離自尿液標本的CRE 病原菌數占比略高于上海中西醫(yī)結合醫(yī)院，這可能是由于不同醫(yī)院的臨床治療干預措施不同有關。中段尿和呼吸道標本的CRE 病原菌分離率共占所有標本的一半以上，這表明CRE 菌株主要是通過泌尿道和呼吸道發(fā)生定植。剖析發(fā)生感染的原因，大部分住院患者在進行治療過程中會使用到導尿管、氣管插管、呼吸機、支氣管腔鏡等醫(yī)療器械。高頻次使用和長時間的導管留置是導致CRE 病原菌感染的常見原因［8］。對此，臨床醫(yī)生在進行治療干預時應盡量減少此類侵襲性操作，避免導管的長時間留置或增加導尿管的更換頻次，防止CRE 病原菌的定植。此外，醫(yī)護人員在積極評估患者病情、合理使用抗菌藥物的基礎上，應強化無菌意識，減少院內感染的發(fā)生。

從CRE 病原菌的分布科室來看，其主要分布于重癥醫(yī)學科。康復醫(yī)學科和神經重癥監(jiān)護室的分離率相比重癥醫(yī)學科較低。我國的CRE 病原菌主要通過克隆傳播和質粒介導的傳播［9］，使CRE感染涉及的科室范圍擴大。深圳市第二人民醫(yī)院檢出CRE 病原菌的科室多，提示可能存在院內傳播。重癥醫(yī)學科和神經重癥監(jiān)護室的患者病情危重，住院時間長，多以中老年患者為主，基礎疾病多，機體抵抗力和免疫力弱，抗生素使用時間久，各類侵襲性醫(yī)療治療操作多，CRE 病原菌感染的概率遠高于其他科室。針對此類CRE 病原菌感染風險高的科室，應找出導致CRE 感染的影響因素，做出對應防控措施，從源頭上防止院內CRE 的傳播。

從CRE 的藥物敏感性試驗結果來看，三年間分離出的289 株CRE 病原菌對各類常用抗菌藥物的耐藥率均有差異。對碳青霉烯類藥物亞胺培南的耐藥率三年均大于94%，且逐年升高。對美洛培南的耐藥率相對小于亞胺培南，但其耐藥率呈飛躍式升高。對三代頭孢菌素（頭孢他啶）呈先下降后上升趨勢，只對黏菌素和替加環(huán)素較敏感。CRE 耐藥為多種機制耐藥，CRE 耐藥的機制主要有以下幾點：①產生藥物滅活酶，包括水解酶、鈍化酶、修飾酶。②外膜通透性的改變，改變膜孔蛋白結構或數量使其與抗菌藥物的結合力降低。OprD2 通道蛋白介導亞胺培南進入菌體，若OprD2通道蛋白減少或丟失會造成細菌對亞胺培南耐藥。③藥物作用靶位改變，如碳青霉烯類藥物作用的青霉素結合蛋白（PBP）發(fā)生改變，使其親和力下降。④主動外排機制。⑤細菌自溶酶的缺乏［10］。⑥陷阱機制或牽制機制［10］。大量研究表明，亞胺培南和美羅培南都可與PBP 結合［11-13］，且美羅培南與青霉素結合蛋白的結合位點多于亞胺培南。大量不符合臨床規(guī)范的廣譜抗菌藥物的濫用，多種耐藥機制聯合作用，使得CRE 耐藥性增強。導致臨床上可選擇的藥物愈來愈少，甚至出現了“無藥可用”到“有藥可用”再到“無藥可用”的變遷。單一抗菌藥物的應用已不足以應對CRE 的治療，考慮到抗菌藥物之間可能存在的潛在協同效應，能提高有效起始治療可能性及預防遠期的抗菌藥物耐藥發(fā)展等原因，部分學者開始考慮聯合用藥［14］。CRE 耐藥性的增加迫使研究者尋求除抗生素之外的抗菌藥物。根據呂月蒙［15］的研究報道，發(fā)現抗菌肽抗菌譜廣，是一種極有研究前景的新型抗菌藥物。

耐碳青霉烯類的腸桿菌出現，大大提高了經驗性預防抗生素使用和治療性抗生素使用的失敗率，給臨床的醫(yī)護人員帶來了無盡的麻煩和困惑，也出現住院患者并非都因感染而住院，但卻有大部分患者因感染而死亡的現象。此時對CRE 的預防就顯得極其重要。

除控制抗菌藥物的使用外，對院內CRE 的主動篩查是預防院內感染的有效手段。對院內所有科室的患者都進行CRE 的篩查是一個極大的工作量，無疑會增加醫(yī)護人員的工作負擔。故因選擇院內CRE 易出現的重點科室進行篩查。世界衛(wèi)生組織（WHO）建議適于CRE 主動篩查的人群為以前有定植或感染CRE，有接觸史，入住重癥加強護理病房（ICU）或移植病房或血液科病房的患者。根據深圳市第二人民醫(yī)院的情況制定適于CRE 主動篩查的對象主要有以下幾類：①“高風險”患者，如重癥醫(yī)學科和ICU 的病情嚴重、基礎狀態(tài)差、長期使用抗菌藥物的患者［16］、血液科經歷骨髓移植患者［15］。②既往有CRE 感染的患者，與感染者或定植者存在密切聯系的患者，如與感染者或定植者同一病房的患者。③從重癥醫(yī)學科和ICU 等“高風險”科室轉入普通科室的患者。CRE 的主動篩查頻率沒有最佳的頻次，入院時篩查一次，后續(xù)常規(guī)的定期篩查。有研究結果表明，在入院后第一至四周之間對高危患者進行主動篩查，CRE 的檢出率高。這可能與患者入院后經過大量廣譜抗生素治療過后出現細菌選擇性耐藥結果。

綜上所述，通過入院時的主動篩查工作，了解患者的CRE 定植情況，這樣能夠盡快實現對CRE 的早發(fā)現、早隔離、早治療。才能有效遏制多重耐藥菌在醫(yī)院的增長，給患者提供一個安全舒適的醫(yī)療環(huán)境。