章仁華 江凱 陳永瑩

作者單位：215400 江蘇 太倉市中醫(yī)醫(yī)院急診外科(章仁華)；南通市第六人民醫(yī)院放射科(江凱)；無錫市第五人民醫(yī)院影像科(陳永瑩)

肝豆?fàn)詈俗冃?HLD)是基因突變引發(fā)的常染色體隱性遺傳疾病，HLD體內(nèi)編碼P型銅轉(zhuǎn)運(yùn)ATP酶減少，銅藍(lán)蛋白降低、銅離子排泄減少，兩者體內(nèi)蓄積后引發(fā)癥狀[1-3]。依據(jù)體內(nèi)銅離子蓄積部位，HLD可分為4種臨床類型，診斷時(shí)需要結(jié)合臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果[4-5]。檢索現(xiàn)有的文獻(xiàn)及總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，HLD治療在于減少銅離子在體內(nèi)器官吸收及蓄積[6-7]。流行病學(xué)研究顯示，國內(nèi)HLD發(fā)病率高于西方國家，其臨床表現(xiàn)不具備特異性，如若出現(xiàn)誤診或漏診，未經(jīng)規(guī)范化治療，可因肝功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等相繼死亡[8-10]。本研究通過匯總44例HLD患者臨床特征、輔助檢查結(jié)果及療效等病歷資料，旨在加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，以期提高診斷、改善臨床預(yù)后。

資料與方法

一、研究對象

收集2007年2月—2021年10月期間HLD患者44例(男28例、女16例)，年齡2～17歲，平均(9.3±3.4)歲，。HLD診斷符合《中國肝豆?fàn)詈俗冃栽\治指南2021》標(biāo)準(zhǔn)[11]。根據(jù)年齡階段，分為學(xué)齡前期(<7歲)、學(xué)齡期(7～12歲)及青少年期(>12歲)；依據(jù)診斷指南分為不同臨床類型[11]。研究為回顧性，未簽署相關(guān)紙質(zhì)知情同意書。

二、研究方法

收集患兒個(gè)人信息；記錄初診時(shí)臨床病歷資料；制定治療方案，包括治療開始時(shí)間、藥物種類及劑量；定期隨訪，項(xiàng)目包括患兒癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查，形式包括但不限于兒科(遺傳)門診復(fù)診及入院復(fù)查，隨訪時(shí)機(jī)以HLD確診后接受規(guī)范化治療為起始，出現(xiàn)死亡或到達(dá)隨訪截止日期(2021年10月)為終止。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)資料類型，采用t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

結(jié) 果

一、臨床特征

44例HLD患兒學(xué)齡前期、學(xué)齡期及青少年期分別為6例(13.6%)、34例(77.3%)及4例(9.1%)；肝型、腦型、混合型及其他類型分別為 26例(59.1%)、6例(13.6%)、6例(13.6%)及6例(13.6%)，其中各型起病年齡為(8.4±2.0)歲、(11.2±1.2) 歲、(10.4±2.2)歲及(10.5±1.9)歲，肝型年齡顯著低于其他類型(P<0.05)。肝臟首診癥狀：肝酶異常(升高)37例(84.1%)、黃疸4例(9.1%)、肝脾腫大18例(40.9%)、肝臟彌漫性改變12例(27.3%)、腹水5例(11.4%)及肝硬化3例(6.8%)；神經(jīng)系統(tǒng)首診癥狀：口齒不清、流涎8例(18.2%)、四肢運(yùn)動、步態(tài)異常或障礙6例(13.6%)、精神異常(性格改變、暴躁、意識障礙等)2例(4.5%)及智力障礙1例(2.3%)；腎臟系統(tǒng)首診癥狀：蛋白尿3例(6.8%)、鏡下或肉眼血尿3例(6.8%)；血液系統(tǒng)首診癥狀：血小板減少4例(9.1%)、貧血2例(4.5%)、白細(xì)胞減少2例(4.5%)。

二、輔助檢查結(jié)果

HLD患兒K-F環(huán)陽性、血銅藍(lán)蛋白陽性、24 h尿銅陽性及腹部超聲異常分別為33例(75.0%)、43例(97.7%)、43例(97.7%)及38例(83.4%)。由表1可知，學(xué)齡前期K-F環(huán)陽性、腹部超聲異常率顯著低于學(xué)齡期、青少年期(P<0.05)；由表2可知，肝型K-F環(huán)陽性率顯著低于其他臨床類型(P<0.05)。

三、療效評價(jià)

按照治療方式的不同，HLD患兒中鋅劑、青霉胺聯(lián)合鋅劑治療分別為18例、26例。比較資料可知，兩組治療前24 h尿銅、肝酶正常時(shí)24 h尿銅及復(fù)發(fā)率等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 各年齡階段HLD患兒輔助檢查結(jié)果(%)比較

表2 各臨床類型HLD患兒輔助檢查結(jié)果(%)比較

表3 鋅劑、青霉胺聯(lián)合鋅劑治療HLD患者療效比較

討 論

匯總既往文獻(xiàn)資料可知，HLD臨床癥狀多樣、首發(fā)癥狀各異，給臨床早期診斷帶來困難，造成不少誤診、漏診病例[12]。根據(jù)銅離子器官累積差異，呈現(xiàn)出的臨床癥狀也不盡相同，以肝臟癥狀最為突出。HLD肝損傷程度不一，既可表現(xiàn)為常見的肝酶異常，還可以出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括但不限于肝脾腫大、腹水甚或是肝衰竭[13]。兒童體檢發(fā)現(xiàn)肝酶異常時(shí)需要警惕HLD發(fā)生。HLD神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為一系列神經(jīng)、精神和行為異常，由于該群體主訴病情能力有限，同時(shí)與青春期叛逆等鑒別困難，易被忽視。研究表明，HLD神經(jīng)系統(tǒng)異常存在著肝功能障礙。此外，還有不少病例有血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)障礙，如不明原因血尿、蛋白尿。提示HLD患兒多合并數(shù)個(gè)系統(tǒng)功能障礙，病情復(fù)雜多變，診治過程中需全面看待病情，把握重點(diǎn)。

研究表明，角膜K-F環(huán)是HLD特征性表現(xiàn)，它是由于銅沉積于角膜后彈力層所引起的[14]。我們發(fā)現(xiàn)與血銅藍(lán)蛋白、24 h尿銅相比，學(xué)齡前期、肝型HLD患兒K-F環(huán)均分別顯著低于其他患者，也表明它在診斷HLD中的意義。肝臟是體內(nèi)銅離子中毒的靶器官及主要沉積部位，腹部超聲對于肝臟情況的判別可以提供有利臨床信息。本組病例中腹部超聲異常率高達(dá)88.6%，也說明多數(shù)HLD病例確實(shí)存在肝損傷，不過需要指出的，學(xué)齡前期腹部超聲異常率是明顯低于其他年齡組的，這與該年齡段器官發(fā)育相對不成熟、檢查配合不佳等有關(guān)。

臨床實(shí)踐中，HLD治療主要包括絡(luò)合劑、鋅劑，前者以青霉胺為主，主要用于有癥狀HLD患兒的初始、維持治療，而鋅劑常用于維持期治療[15]。比較不同治療方案患者資料，青霉胺聯(lián)合鋅劑治療前24 h尿銅、肝酶正常時(shí)24 h尿銅均顯著高于單用鋅劑者。不過前者治療后復(fù)發(fā)率高于后者，這與青霉胺常用于初始HLD病例治療有關(guān)，而維持期病例復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對較低。

綜上所述，HLD患兒臨床癥狀常不典型，個(gè)體差異較大，以肝臟癥狀最為突出。肝型、學(xué)齡前期HLD患者K-F環(huán)陽性率、腹部彩超異常率顯著低于其他組病例。單獨(dú)應(yīng)用鋅劑或聯(lián)合青霉胺治療均對HLD有效，治療方案優(yōu)化還需要進(jìn)一步探究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。