楊雪祝

一、引言

在經(jīng)濟出現(xiàn)問題時，公立醫(yī)院自身運營狀況同樣會遭受到一定壓力，醫(yī)院收入較少，而支出卻較多，整體呈現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象，雖然短時間內(nèi)可以保持常態(tài)，但是時間一久，相關(guān)問題會產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，最終給醫(yī)院帶來運營風(fēng)險。現(xiàn)代醫(yī)院已經(jīng)格外重視預(yù)算管理工作，通過預(yù)算管理工作能夠?qū)①Y金得到有效劃分，避免在經(jīng)濟出現(xiàn)問題時，醫(yī)院無法正常運營。在開展預(yù)算管理時，應(yīng)當(dāng)注意其中容易產(chǎn)生的問題，并及時加以整改，融合創(chuàng)新點，使之更方便為醫(yī)院服務(wù)。

二、醫(yī)院預(yù)算管理中存在的問題

1.預(yù)算編制缺少實用性

公立醫(yī)院在日常經(jīng)營時，會計人員會按照有關(guān)部門供應(yīng)的數(shù)據(jù)充當(dāng)基礎(chǔ)，與公立醫(yī)院正常公用支出融合統(tǒng)一制定預(yù)算編制。長此以往，醫(yī)院自身所具備的公立性質(zhì)和市場經(jīng)濟制度會因為本身正處于不斷發(fā)展的狀態(tài)，造成在開展預(yù)算編制時缺少相對應(yīng)的靈活性以及可調(diào)整性的問題，無形之中導(dǎo)致預(yù)算所產(chǎn)生的結(jié)果和實際所得的結(jié)果出現(xiàn)相對誤差。編制手段基本上會按照之前會計年度數(shù)據(jù)充當(dāng)基礎(chǔ)，造成預(yù)算數(shù)據(jù)自身缺少真實性、靈活性、可靠性，全面預(yù)算管理在醫(yī)院管理中所擁有的作用無法得到體現(xiàn)。

2.預(yù)算執(zhí)行過程中隨意性大

公立醫(yī)院的預(yù)算管理在日常運營過程中因為管理人員缺少相關(guān)重視，預(yù)算管理自身作用無法得到充分彰顯。預(yù)算管理在執(zhí)行時出現(xiàn)不規(guī)范行為，部分公立醫(yī)院甚至出現(xiàn)擅自改動預(yù)算現(xiàn)象，造成部分項目在開展時隨意性大，導(dǎo)致預(yù)算數(shù)字無法得到準(zhǔn)確記錄，誤差現(xiàn)象嚴(yán)重，無法使預(yù)算管理展現(xiàn)其應(yīng)有的作用，預(yù)算管理出現(xiàn)問題，醫(yī)院就無法知曉當(dāng)前項目資金是否充足。

三、現(xiàn)代醫(yī)院管理創(chuàng)新點

1.理念得到創(chuàng)新

積極營造醫(yī)院預(yù)算管理環(huán)境，充分認(rèn)識預(yù)算管理的重要性，明確預(yù)算的價值所在。樹立風(fēng)險意識、資金意識、成本意識和權(quán)變意識，創(chuàng)建互信、互通、互促的預(yù)算文化。在理論方面，深化預(yù)算管理制度，建立績效、成本為導(dǎo)向的預(yù)算管理新體系，實現(xiàn)全過程控制。在經(jīng)濟狀況出現(xiàn)問題過程中按照剛?cè)岵?、靈活運用為原則，實施基于成本效益分析與績效考核相結(jié)合的資源配置新模式，促使預(yù)算管控措施真正落地。

2.實際運用手段以及具體工具

第一，改變預(yù)算傳統(tǒng)的編制方法，應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)的零基預(yù)算、滾動預(yù)算編制方法，有助于建立權(quán)責(zé)清晰、能增能減、高效有序的編制制度；有助于合理、有效地進行資源分配；有助于醫(yī)院內(nèi)部的溝通、協(xié)調(diào)，激勵各部門參與預(yù)算的積極性和主動性。

第二，以績效為導(dǎo)向建立預(yù)算績效評價體系，并與公立醫(yī)院績效考核相結(jié)合。將績效理念融入預(yù)算管理中，績效管理由過程管理向側(cè)重于結(jié)果管理轉(zhuǎn)變。

第三，以成本為主要分析方向，將成本效益分析應(yīng)用于預(yù)算績效管理全過程，對預(yù)算編制、執(zhí)行管控、預(yù)算監(jiān)督等階段，進行收益成本分析，實現(xiàn)降本增效，幫助醫(yī)院在節(jié)約成本的過程中，能夠?qū)⒈韭毠ぷ髯龅阶詈谩?/p>

第四，充分運用信息化手段，構(gòu)建高效有力的預(yù)算管理系統(tǒng)。將系統(tǒng)與物資系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)等互相建立聯(lián)系，能夠有效地將各種系統(tǒng)充分應(yīng)用到運算管理工作中，幫助醫(yī)院實時掌握當(dāng)前經(jīng)濟狀況，在經(jīng)濟出現(xiàn)問題時，第一時間知曉并開展與之相匹配的運算工作，互聯(lián)互通，為預(yù)算有效管理提供強有力的保障。

3.執(zhí)行流程與管理方式

強化過程管控，將財務(wù)管理關(guān)口前移，通過“引導(dǎo)、提醒、跟蹤、預(yù)警、總結(jié)評價、應(yīng)用”等多種管理方式，實現(xiàn)事前、事中、事后的控制，提升全面預(yù)算管控；將績效評價應(yīng)用于公立醫(yī)院績效考核，以績效考核推動預(yù)算管理良性循環(huán)。在使用績效評價方式時，應(yīng)當(dāng)重視績效評價對醫(yī)院工作人員產(chǎn)生的影響，重視績效開展所使用的方法，保證績效工作和預(yù)算管理工作能夠充分融合。

四、現(xiàn)代醫(yī)院預(yù)算管理策略

醫(yī)院遵循公益性原則，應(yīng)以醫(yī)院戰(zhàn)略為目標(biāo)，以信息系統(tǒng)為依托，建立健全以績效、成本為導(dǎo)向的預(yù)算管理新體系；將醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)換為年度工作計劃，采用“整體規(guī)劃、分級實施、集中監(jiān)督評價及結(jié)果應(yīng)用”等方式，實施全過程管控，剛?cè)岵?，靈活運用，高效配置內(nèi)部資源，促使預(yù)算管理工作實施落地；不斷強化執(zhí)行管控及績效管理，運用“引導(dǎo)、提醒、跟蹤、預(yù)警、總結(jié)評價”等多種管理方式，將財務(wù)管理關(guān)口前移，實現(xiàn)預(yù)算事前評估，事中監(jiān)控、事后績效評價的閉環(huán)管理，真正做到戰(zhàn)略與預(yù)算結(jié)合，預(yù)算與執(zhí)行結(jié)合，執(zhí)行與考評結(jié)合，實現(xiàn)“花錢必問效，無效必問責(zé)”的管理目的。

1.完善組織機構(gòu)，營造預(yù)算環(huán)境

全面預(yù)算是一項龐大的工程，為做好這項工作，醫(yī)院成立預(yù)算管理委員會，由預(yù)算管理委員會制定編制程序和方法，提出全面預(yù)算的總體要求，并將各項任務(wù)層層分解。醫(yī)院細(xì)化組織管理架構(gòu)，建立四級預(yù)算管理體系，進一步明確目標(biāo)任務(wù)和職責(zé)。預(yù)算管理委員會將醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)換為年度工作計劃日常工作；預(yù)算管理辦公室負(fù)責(zé)日常的組織、協(xié)調(diào)工作；各職能部門分工協(xié)作、各預(yù)算單元設(shè)1至2名人員負(fù)責(zé)預(yù)算管理的相關(guān)工作。完善的組織架構(gòu)為醫(yī)院全面預(yù)算管理奠定堅實的基礎(chǔ)。

加強預(yù)算管理，營造良好的預(yù)算人文環(huán)境至關(guān)重要。醫(yī)院通過培訓(xùn)、會議、交流、考核等形式不斷提高管理人員對預(yù)算的認(rèn)識，認(rèn)識到預(yù)算是全員的活動，預(yù)算主體就包括上層、中層及所有員工。預(yù)算編制、執(zhí)行的過程，既涉及責(zé)任部門，又延伸細(xì)化到每一個崗位，只有形成一個完整嚴(yán)密的預(yù)算體系，才能激發(fā)全體員工主動參與意識。要求全員樹立風(fēng)險意識，資金意識，成本意識和權(quán)變意識，創(chuàng)建互信、互通、互促的預(yù)算文化。形成預(yù)算與業(yè)務(wù)計劃、預(yù)算與成本管理、預(yù)算與績效考核、預(yù)算與管理提升緊密融合的局面，轉(zhuǎn)變過去重編制輕執(zhí)行、強調(diào)預(yù)算進度忽視績效評價、財務(wù)人員重視而其他人員輕視等錯誤理念。在經(jīng)濟出現(xiàn)緊張的時期，做好過“緊日子”的思想準(zhǔn)備，把有限的資金花在刀刃上。

2.改變預(yù)算編制方法，推行零基預(yù)算、滾動預(yù)算

一切從實際需要出發(fā)，按防控、績效、成本的順序安排資金，整合支出項目，明確支出安排次序，集中力量辦大事，在綜合平衡的基礎(chǔ)上編制預(yù)算。主要應(yīng)該從資金分配角度，以壓縮支出為目標(biāo)，通過細(xì)化預(yù)算項目方案，完善標(biāo)準(zhǔn)體系，強化預(yù)算編制與執(zhí)行、績效掛鉤等方式，編實編細(xì)預(yù)算，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)。醫(yī)院原有的預(yù)算編制：收支預(yù)算以基數(shù)加增長的模式，項目預(yù)算是以零基預(yù)算為主，基數(shù)為輔的模式。支出項目不夠細(xì)化、沒有明確先后順序，資金分配存在一定程度的浪費現(xiàn)象。在經(jīng)濟下滑的困難時期，醫(yī)院推行以零基預(yù)算為基礎(chǔ)，所有預(yù)算項目均打破基數(shù)的限定，但不是簡單的“從零開始”，要求支出安排“能增能減”，根據(jù)不同的類型支出特點，靈活采用不同的編制方法。同時基于戰(zhàn)略目標(biāo)和實際需要，采用滾動預(yù)算編制方法，保持預(yù)算的連續(xù)性和靈活性。優(yōu)先保障防控任務(wù)，其余按輕重緩急，輔以績效評價、成本核算，來安排項目清單，合理地配置資金，提高預(yù)算管理效益。

3.以績效為導(dǎo)向，建立預(yù)算績效評價體系

預(yù)算績效管理是一項長期的系統(tǒng)工程，不僅是上級部門的要求，更是醫(yī)院在后困難時期管理的迫切需求。為配合2018年9月中共中央國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》，2019年起公立醫(yī)院推行全面績效管理，將績效管理覆蓋所有資金，以項目支出為主貫穿預(yù)算編制、執(zhí)行全過程。但一直以來，預(yù)算績效評價主要針對部分重點項目，存在覆蓋范圍有限、目標(biāo)設(shè)定不完整、責(zé)任分解不徹底、評價結(jié)果使用低效等問題。困難時期，收支平衡被打破，資金流受到?jīng)_擊；醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)適時調(diào)整，同時預(yù)算管理委員會也做出應(yīng)對舉措，其中重點之一是將預(yù)算績效的方向及過程、范圍、結(jié)果、應(yīng)用等做出重要的改變。首先將績效預(yù)算方向側(cè)重于結(jié)果導(dǎo)向，即從先有預(yù)算再有績效到先有項目再有預(yù)算的理念轉(zhuǎn)變。其次是探索將績效理念融入預(yù)算管理全過程中。即將績效目標(biāo)、事前績效評審、事中績效跟蹤、事后績效評價及結(jié)果應(yīng)用納入預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督全過程，為公立醫(yī)院績效考核服務(wù)，強化績效評價結(jié)果與預(yù)算安排掛鉤機制，并為預(yù)算循環(huán)管理提供重要的依據(jù)，提高預(yù)算管理的針對性、合理性和科學(xué)性。

4.以成本核算為抓手，實現(xiàn)成本與預(yù)算的融合

公立醫(yī)院有重公益性、輕經(jīng)濟性的行業(yè)特征，加上復(fù)雜多樣的醫(yī)療服務(wù)項目，成本管控難度較大。早期醫(yī)院成本核算在預(yù)算管理的應(yīng)用僅限于為部分支出項目提供參考的定額標(biāo)準(zhǔn)，在資本預(yù)算的應(yīng)用使用方面很少參與，也未成為重要的績效評價指標(biāo)。2020年起醫(yī)院嘗試將成本管控運用在預(yù)算績效管理中來，減少經(jīng)濟方面出現(xiàn)各種問題時，造成支出逆向增長的負(fù)面影響。在編制項目預(yù)算時，醫(yī)院利用成本核算方法，根據(jù)多維度、多層次地確定預(yù)算項目成本，并探索項目投資全周期成本預(yù)算，作為評估編制資本預(yù)算的必要性、可行性的重要指標(biāo)。通過利用成本與質(zhì)量的比較結(jié)果，確定預(yù)算規(guī)模；利用成本質(zhì)量監(jiān)控，確?？冃繕?biāo)順利推進；并形成以設(shè)立導(dǎo)向目標(biāo)，衡量項目成本、實施績效評估、評價為核心的預(yù)算管理體系。對預(yù)算編制階段、執(zhí)行管控階段、預(yù)算監(jiān)督階段，進行收益成本分析，實現(xiàn)降本增效，將有限的資源用在刀刃上，緩解資金運作出現(xiàn)問題時對醫(yī)院的資金造成壓力。

五、結(jié)語

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)院在預(yù)算方面普遍缺少重視，造成醫(yī)院資金方面經(jīng)常出現(xiàn)問題，在影響醫(yī)院發(fā)展的同時，會對醫(yī)院口碑產(chǎn)生影響。資金出現(xiàn)問題，會造成醫(yī)院無法及時引進先進技術(shù)以及先進設(shè)備，對于一些病癥無法及時根治或者診斷，極為影響患者自身病情，造成患者無法得到合理醫(yī)治，最終使病情加重，醫(yī)院整體口碑下降。因此應(yīng)當(dāng)重視現(xiàn)代醫(yī)院預(yù)算管理工作，合理制定與預(yù)算工作相關(guān)內(nèi)容，使醫(yī)院預(yù)算不會再出現(xiàn)問題，從而影響醫(yī)院正常運營。預(yù)算方面得到充分重視，能夠幫助醫(yī)院在購置先進技術(shù)以及先進設(shè)備時不會超出預(yù)算，使資金能夠得到良好運營，將實際結(jié)果與預(yù)算結(jié)果相比較，避免使用超出預(yù)算。因此，合理有效地預(yù)算工作，能夠幫助醫(yī)院減少許多不必要的問題發(fā)生，同時可以提升醫(yī)院整體運營管理效率。