趙 妮 李 靜

中風(fēng)為臨床常見病、多發(fā)病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為腦卒中，是以突然昏倒、口眼歪斜、半身不遂伴語言不利，甚則不省人事為主癥的一系列急性腦血管疾病。此病的發(fā)生多與情志郁怒、飲食不節(jié)、氣血瘀滯、勞累過度有關(guān)，常見于中老年群體[1，2]，有關(guān)研究顯示，長時間腫脹會影響肢體功能的恢復(fù)，因此必須及時控制水腫，促進(jìn)卒中患者運(yùn)動功能恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量[3]。近年來，針刺治療中風(fēng)后偏身水腫、恢復(fù)患肢功能療效肯定，現(xiàn)匯報如下。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識

中風(fēng)后偏身水腫屬于中醫(yī)“水腫病”范疇，隋代巢元方《諸病源候論》認(rèn)為該病為“肌肉虛滿”，其病因可能與氣血虛弱，腠理開泄，風(fēng)濕內(nèi)侵有關(guān)；張仲景曾言：“血不利則為水”，患者中風(fēng)后體內(nèi)陰陽平衡失調(diào)、氣血凝滯不通，遂見一側(cè)肢體活動失靈，局部血?dú)饨蛞哼\(yùn)行障礙，日久氣虛血瘀影響津液代謝，故“痰”“飲”“水”“濕”等病理產(chǎn)物集結(jié)于偏癱肢體,表現(xiàn)為偏身水腫、疼痛伴不同程度的肌力下降、皮溫升高或冰冷,阻礙患側(cè)肢體活動功能康復(fù)[4-6]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中偏癱患者長期臥床股靜脈、肱靜脈峰流速、平均流速下降、管壁內(nèi)徑增大[7]容易并發(fā)靜脈血栓，導(dǎo)致存在一定程度的靜脈回流受阻，進(jìn)一步引起患肢組織缺血、缺氧，不利于神經(jīng)元的恢復(fù)。此外，尚有學(xué)者認(rèn)為卒中導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡，引起交感神經(jīng)血管舒縮功能異常及血管本身的變化也可能發(fā)生偏癱肢體腫脹。

2 臨床研究的認(rèn)識

2.1 選穴

2.1.1 特定穴陽經(jīng)輸穴主治痛證，兼治身體沉重由水濕引起者，可用于中風(fēng)后偏癱肢體腫脹、疼痛，尤以手腕、腳踝等遠(yuǎn)端部位為佳。楊上善《太素》：“經(jīng)，常也。水大流注，不絕為常。血?dú)饬髯⒋耍煨胁唤^，為之常也”，故氣血暢則經(jīng)脈通，經(jīng)穴可治療中風(fēng)后氣血瘀滯所致的偏身水腫。劉美然[8]在針刺經(jīng)穴、輸穴治療中風(fēng)后水腫觀察中，予經(jīng)穴組:上肢配陽溪、陽谷、支溝，下肢配復(fù)溜、解溪、陽輔；輸穴組:上肢配三間、中渚、太淵，下肢配太溪、足臨泣、陷谷、太沖。結(jié)果顯示：經(jīng)、輸穴對中風(fēng)后肢體水腫均療效顯著，但輸穴組取效快于經(jīng)穴組。

2.1.2 以陽經(jīng) 督脈穴為主頭部督脈穴，可促進(jìn)腦、脊髓形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)，并重建腦髓-督脈(脊髓)-臟腑經(jīng)脈氣血功能活動調(diào)控系統(tǒng)[9]，使津液輸布正常。手足三陽經(jīng)走行于肢體外側(cè)，凡屬陰或因陽氣不足而生之病均可選陽經(jīng)穴，此謂“陰病治陽”。胡中本[10]的研究結(jié)果顯示：在針刺治療過程中選穴次數(shù)最多的為陽經(jīng)腧穴，多分布于人體的四肢,涉及的主要經(jīng)脈為手三陽經(jīng)和足陽明經(jīng)等；同時總結(jié)出“陰病治陽、從陽引陰”的選穴配伍規(guī)律。

2.1.3 腫八針取患肢固定的8個腧穴，即肩髃、曲池、手三里、支溝、陰陵泉、足三里、三陰交、太溪穴，通過激發(fā)陽氣、調(diào)節(jié)脾胃運(yùn)化，來促進(jìn)水氣宣發(fā)，加速水腫肢體的恢復(fù)。

吳兢等[11]采用腫八針法治療卒中后偏身水腫，對照組予常規(guī)肢體康復(fù)治療，發(fā)現(xiàn)治療組優(yōu)于對照組，因此腫八針對中風(fēng)后偏身水腫患者療效確切。

2.1.4 靳三針靳三針對腦卒中后并發(fā)癥有積極療效[12]，分別取顳三針、肩三針、手三針、足三針4個節(jié)點(diǎn)，共奏疏通氣血、輸送津液之功。張利華等[13]研究結(jié)果示：在常規(guī)干預(yù)措施基礎(chǔ)上采用靳三針能有效改善卒中后水腫癥狀, 提高療效。馬躍敏[14]予對照組單純康復(fù)訓(xùn)練，觀察組康復(fù)訓(xùn)練配合靳三針療法，說明靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效減輕患肢水腫程度及疼痛感，而且未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。

2.2 針法

2.2.1 醒腦開竅法此針法是石學(xué)敏院士以“腦府”理論創(chuàng)立的現(xiàn)代中風(fēng)針刺療法，以“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”為基本病機(jī)，認(rèn)為瘀血、肝風(fēng)、痰濁等病理因素蒙蔽腦竅發(fā)而為病，其次在取穴上以陰經(jīng)、督脈穴為主，注重針刺規(guī)范，并提出針刺手法量學(xué)，廣泛應(yīng)用于腦中風(fēng)各期及其并發(fā)癥的治療中。有研究結(jié)果表示，應(yīng)用醒腦開竅針刺法治療4周，患者的NIHSS評分、中醫(yī)證候積分均證實(shí)了醒腦開竅針刺法對中風(fēng)病患者的治療優(yōu)于常規(guī)針刺[15]，值得應(yīng)用及推廣。

2.2.2 火針傍刺法火針能夠調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng),促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)與再生,改善循環(huán)系統(tǒng),加快血液運(yùn)行,以達(dá)到治療偏癱肢體腫脹的目的[16]?；疳槹谭ńY(jié)合火針與傍刺法的優(yōu)勢，加強(qiáng)了針刺范圍和刺激量,更有效地暢通氣血、振奮陽氣,加速水腫消退[17]。桑鵬等[18]給予對照組常規(guī)針刺法，治療組火針傍刺法，結(jié)果顯示：治療組對腦梗死后肢體腫脹的療效尤為明顯,在改善肢體腫脹與運(yùn)動功能方面有獨(dú)特優(yōu)勢。

2.2.3 頭針法人體五臟六腑之精氣均上輸于頭部，因此可刺激患側(cè)肢體對側(cè)頭部的穴位連線(頂顳前斜線、頂顳后斜線)調(diào)整人體功能狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞分化，幫助修復(fù)損傷腦組織。劉洋[19]觀察說明頭針透刺可建立側(cè)支腦循環(huán),改善腦部缺氧缺血,促進(jìn)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)和水腫程度減輕。

2.2.4 腹針法從脾胃論治痿證，取引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)、商曲(健側(cè))、滑肉門(患側(cè))、上風(fēng)濕點(diǎn)(患側(cè))、上風(fēng)濕外點(diǎn)(患側(cè))以引土入水。戴偉怡等[20]通過比較治療前后的臨床表現(xiàn)及手部腫脹程度、VAS評分、UEFT評分、MBI評分的數(shù)據(jù)變化，表明現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練加用肌內(nèi)效貼配合腹針治療于緩解患肢疼痛及腫脹程度方面效果更顯著。何圣三等[21]臨床研究認(rèn)為：腹針與康復(fù)治療技術(shù)相結(jié)合,能更有效地緩解患側(cè)肢體腫脹疼痛、減輕損傷。

2.3 操作

2.3.1 針刺時間黃奏琴等[22]發(fā)現(xiàn)，在針刺過程中留針20 min，隔日1次，治療8周，為針刺治療中風(fēng)后SHS的優(yōu)選方案。

2.3.2 針刺方向劉碧原[23]認(rèn)為，合谷穴斜刺法效果優(yōu)于常規(guī)針刺法。因此在腫脹肢體局部采用斜刺法，可促進(jìn)針感直達(dá)病所、驅(qū)邪外出。

2.3.3 針刺頻率高嘉營等[24]予對照組常規(guī)針刺，其他3組在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上分別施以低頻、中頻、高頻提插手法，發(fā)現(xiàn)高頻率的提插手法對療效影響明顯,可有效緩解患側(cè)肢體水腫,減輕疼痛癥狀。

3 預(yù)防調(diào)護(hù)

中風(fēng)是威脅人類生命和生活質(zhì)量的重大疾患之一[25]。首先要高度重視中風(fēng)的先兆癥狀，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療；其次有關(guān)研究表示糖尿病、高血壓病、高血脂、房顫、吸煙及抗栓塞治療是腦卒中二級預(yù)防的重點(diǎn)，所以中老年人應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，飲食宜清淡，戒煙酒，避免精神刺激，積極控制血壓、血糖、血脂，降低腦血管疾病發(fā)生率[26]。對于卒中后發(fā)生偏身水腫的患者，必須早期介入預(yù)防性護(hù)理，盡量抬高患肢，可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、推拿等主、被動活動, 增加靜脈回流，局部配合中藥熱敷、冷熱交替法等[27]；避免患肢輸液，及時糾正低蛋白血癥；進(jìn)行情志護(hù)理，積極與患者及家屬溝通，解除其抑郁焦慮等緊張情緒，為患者建立康復(fù)的信心。

4 討論

中風(fēng)后偏身水腫，多于卒中后1～3個月內(nèi)發(fā)生[28]，患者以偏癱側(cè)肢體不同程度腫脹、或伴有疼痛為主要臨床表現(xiàn)，較差的肌力水平容易引起中風(fēng)后水腫[29]，甚至造成不可逆損傷。因此，通過檢索近年相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)針刺對中風(fēng)及其并發(fā)癥的防治療效顯著，能改善癥狀、體征，提高生活質(zhì)量[30]；并且從選穴、針法以及針刺操作方面，分析了針刺治療卒中后偏身水腫具有多樣性、同一性：針刺的取穴、部位、針法雖各具特色，但大多通過疏通經(jīng)氣、激發(fā)陽氣，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

目前，針刺治療卒中后偏身水腫可緩解癥狀、縮短病程，且患者痛苦小、接受度高，但仍存在不足亟待完善：缺少遠(yuǎn)期臨床療效觀察，樣本少；療效評價標(biāo)準(zhǔn)不一；針刺療效機(jī)制研究較欠缺。今后應(yīng)進(jìn)行大樣本、多中心的長期研究，逐步形成統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，為臨床治療提供借鑒。