賴櫞心

肱骨外上髁炎即網(wǎng)球肘,正式名稱為肱骨外上髁肌腱病變(Lateral elbow tendinopathy)[1]，是很常見的上肢疾病,在芬蘭的發(fā)病率為每百人中發(fā)病1.3人[2]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識中,肱骨外上髁炎的治療以保守治療為主, 如采用非甾體類抗炎藥、正骨、局部注射類固醇、自體血小板濃厚血漿為主[3]，臨床多見這些療法有效性、安全性的探討[4]，但是甚少有加入中醫(yī)正骨再進(jìn)行療效比較者,對此尚無系統(tǒng)整理?，F(xiàn)對其治療后改善疼痛及功能恢復(fù)的長、短期效果進(jìn)行比較,以期更好地指導(dǎo)臨床治療。

1 研究背景

肱骨外上髁炎，強(qiáng)調(diào)慢性肌腱病變而非急性炎癥反應(yīng)[3]，受影響的肌腱在病理切片的表現(xiàn)以紊亂生長的組織為主，發(fā)炎細(xì)胞反而非常稀少[5]。臨床表現(xiàn)包含肱骨外上髁疼痛、運(yùn)動功能與抓握力量的減退。從肘部的解剖構(gòu)造來看，肱骨外上髁為前臂伸肌群共同肌腱的附著點(diǎn)，共同伸肌腱的退化、環(huán)狀韌帶創(chuàng)傷性炎癥變性及異常的血管新生解釋了部分致病機(jī)制，其中又以橈側(cè)伸腕短肌最常見[6]。肘部關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持還涉及著負(fù)責(zé)肘部屈曲的肱二頭肌肌腱，其于橈骨近端的附著點(diǎn)在肌肉張力大時容易使橈骨外旋，進(jìn)而影響到肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[7]。橈側(cè)副韌帶及其往前散開匯合的環(huán)狀韌帶，則在維持肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時，也對橈尺關(guān)節(jié)(主要負(fù)責(zé)前臂的前旋、后旋)的穩(wěn)定有所貢獻(xiàn)。

對于肱骨外上髁炎病理機(jī)制的分析，從傳統(tǒng)的發(fā)炎性的疾病，到退化性的肌腱病變，乃至于以多種機(jī)制綜合解釋的復(fù)合型病理模型，除了肌腱本身的病變以外，加上運(yùn)動系統(tǒng)的受損以及疼痛處理系統(tǒng)的改變(由中樞或外周疼痛受器造成的痛覺過度敏感)[8]。肱骨外上髁炎的疼痛以及肌肉強(qiáng)度下降，不能以單一機(jī)制來看待，由此造就了疾病成因的復(fù)雜性，應(yīng)運(yùn)而生的則是多元的治療策略，包含調(diào)整異常解剖構(gòu)造、改善生物力學(xué)傳遞，以及局部肌腱病變的治療。NSAID是局部注射類固醇，依據(jù)的是傳統(tǒng)發(fā)炎的病理機(jī)制，然而療效限制及不良作用逐漸被認(rèn)識。隨著較新的病理機(jī)制觀點(diǎn)，大量針對組織再生與修復(fù)的療法被提出與討論，例如自體血液或血小板濃厚血漿。然而目前在肱骨外上髁炎的治療選擇上尚未有最佳共識，各療法的劑量與療程也缺乏較有證據(jù)的指引。

單純正骨手法在治療肱骨外上髁炎的經(jīng)驗(yàn)上，發(fā)現(xiàn)針對伸指肌腱的軟組織手法，往往無法取得明顯的療效。然而其他療法加入正骨手法的治療，在校正不理想的肘部關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)后，臨床上可以取得顯著的效果。當(dāng)肱二頭肌過度收縮造成橈骨外旋，臨床觸診發(fā)現(xiàn)存在橈骨旋轉(zhuǎn)、肱橈關(guān)節(jié)錯位者，在松動二頭肌腱、調(diào)整橈骨錯位后，較以伸肌群取穴的針灸組可明顯改善肱骨外上髁炎患者的疼痛、抓握力量以及功能表現(xiàn)[9]。使用平拉牽抖法[10]調(diào)整肱橈、肱尺關(guān)節(jié)錯縫、半脫位等狀態(tài)，相較于僅用理筋揉按等軟組織手法，在疼痛與肌力的綜合評估中，也占有更顯著優(yōu)勢。另外，旋轉(zhuǎn)牽拉納正法，矯正肘關(guān)節(jié)錯動，消除尺橈側(cè)副韌帶的緊張，比單純理筋彈撥更能有效改善疼痛及握力[11, 12]。

2 研究方法

正骨手法與其他西醫(yī)局部注射療法目前缺乏臨床對照實(shí)驗(yàn)，但筆者仍嘗試藉由現(xiàn)有文獻(xiàn)的回顧來討論正骨手法介入肱骨外上髁炎治療的療效特點(diǎn)。選用2020年刊登在PM&R Journal的一篇系統(tǒng)性回顧[13]，其中收案20篇隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較類固醇、自體血液與血小板濃厚血漿(Platelet-rich plasma , PRP) 3種局部注射療法對于肱骨外上髁炎的療效，并使用網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)合分析對治療成效做出排名。

在治療后的療效持續(xù)時間上，以2個月為分界，在2個月以內(nèi)的為短期療效。類固醇注射在疼痛、肌肉力量以及功能恢復(fù)上，相比其他療法有最大幅度改善。但類固醇的療效優(yōu)勢也僅止于2個月以內(nèi)，在超過2個月的療效評估，成效最好的反而是局部注射血小板濃厚血漿。從另一篇2006年發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)來看[14]，類固醇跟觀察組或物理治療兩者相比，一開始類固醇顯著降低疼痛指數(shù)(Visual analogue scale, VAS)，并且在肌肉強(qiáng)度(Pain-free grip strength)上也明顯增強(qiáng)，但大約在2個月的時間就出現(xiàn)反轉(zhuǎn)，除了疼痛反彈以外，肌肉力量也比其余2組介入更差。類固醇較差的長期表現(xiàn)還反映在高復(fù)發(fā)率，一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)72%，相對于觀察組僅有9%。由此看來，類固醇注射盡管初期療效卓著，但長期反而比無治療介入還要差。原因除了類固醇本身會阻礙第一型膠原蛋白的新生 (Type I collagen)，影響受損肌腱的修復(fù)外，初期大幅度的疼痛改善，也會讓患者高估肌腱恢復(fù)情況，從而忽略保護(hù)與休息，導(dǎo)致失去長期療效的優(yōu)勢，甚至比自然病程的復(fù)原情況更差。相比從自體血液進(jìn)一步萃取出的血小板濃厚血漿，在富含大量生長因子的情況下，可以促進(jìn)組織的再生與修復(fù)。就目前研究來看，2個月至1年的療效，還是以血小板濃厚血漿占主要優(yōu)勢；盡管在一開始由于組織修復(fù)需要時間而造成初始療效較不明顯，但長期無論是緩解疼痛或強(qiáng)化肌肉的力量與活動功能，都比其他介入來得有效。

在中醫(yī)正骨的部分，由于現(xiàn)有研究最長只追蹤到兩個半月，目前也只能將其劃分為短期有效的療法，2個月以上乃至于一年的療效持續(xù)還有待更多的研究證實(shí)。而根據(jù)療效的趨勢來推測，正骨療法改善幅度雖然一開始很快，但慢慢地有趨緩的現(xiàn)象，所以對于長期療效的維持，或是與其他療法相比，能繼續(xù)占據(jù)優(yōu)勢的可能性較低。但如果能夠延續(xù)中醫(yī)正骨的治療原則，將整個上肢，包含中軸到手腕的結(jié)構(gòu)都納入診斷與治療，或?qū)⒃鰪?qiáng)療效。但需要考慮的問題是，患者對于復(fù)原程度的期望值，以及愿意付出的時間成本。在短期收效后，患者端的配合程度與后期療效息息相關(guān)。從上幾篇研究來看，絕大多數(shù)的追蹤時長止于半年，患者對于治療療程的容忍度比大夫所希望的還要有限。

3 結(jié)果

3.1 疼痛指數(shù)結(jié)果分析就更細(xì)的時間點(diǎn)分析，筆者查找了系統(tǒng)性回顧中收納的隨機(jī)對照試驗(yàn)，試圖用原始數(shù)據(jù)來看更短期的療效。傷科的療法在于快速，筆者以治療2周的數(shù)據(jù)來看。疼痛指數(shù)(Visual Analogue Scale, VAS)中，2篇試驗(yàn)呈現(xiàn)出類固醇對疼痛的降低分[15，16]。采用(當(dāng)周數(shù)據(jù)-基準(zhǔn)值) /基準(zhǔn)值的算法來看療效改善幅度，類固醇治療2周時，對疼痛改善的下降幅度是70%[15]和75%[16]。血小板濃厚血漿治療的疼痛改善幅度為36.6%[15]和23.2%[16]。中醫(yī)正骨手法則是調(diào)整橈骨手法改善幅度為45.3%[9]、旋轉(zhuǎn)牽拉納正手法改善幅度為34.8%[11]。

就所獲得的數(shù)據(jù)分析，類固醇與血小板濃厚血漿研究組起始的嚴(yán)重度比中醫(yī)正骨研究組高。如果不論這個差異，在治療后2周內(nèi)，對疼痛改善幅度最大的是類固醇，其次是中醫(yī)正骨手法，最后是血小板濃厚血漿。在初始條件較差的情況下，類固醇對于疼痛控制，反而可以改善得比其他療法都要低，可見類固醇在疼痛短期控制的療效非常顯著。見表1。

表1 VAS變化 (例，%)

3.2 功能指針結(jié)果分析在功能指針上，筆者選用DASH上肢功能評定表(Disability of arm, shoulder, and hand)來粗估2周的改善情形。類固醇從改善分?jǐn)?shù)67.5～39.7(41.2%)，PRP 69.7～51.6(26%)[15]，中醫(yī)正骨手法 31.8～20(37.1%)[9]。類固醇同樣在初始功能較差的情況下，最快地改善功能，其次則是中醫(yī)正骨，最后是血小板濃厚血漿。推測DASH所測得功能恢復(fù)很大的程度受到疼痛影響，改善了疼痛，就主觀地改善了整體的功能恢復(fù)。然而在2個月的截點(diǎn)，中醫(yī)正骨的療效則上升到50%，其次依序、類固醇(35.4%)、血小板濃厚血漿(29.7%)；對較長期的功能改善而言，類固醇就漸顯弱勢，而在血小板濃厚血漿的療效尚未出現(xiàn)時，中醫(yī)正骨在這個時期介入就較為卓越。見表2。

表2 DASH變化 (例，

4 討論

在2周的評估時間點(diǎn)上，類固醇在疼痛與功能上，都優(yōu)于中醫(yī)正骨手法這類以快速改善疼痛為特色的治療。但其對功能的影響在2個月開始表現(xiàn)出減退，反而中醫(yī)正骨在這個時段有比較明顯的改善，又再一次揭示類固醇在長期療效的弱點(diǎn)。而中醫(yī)正骨的療效除了快速以外，其在2個月這個時間點(diǎn)仍維持療效的優(yōu)勢。超過2個月的比較則由于研究缺乏，所以無法進(jìn)行。

在治療思路的表現(xiàn)上，不管是以強(qiáng)調(diào)組織再生的自體血液、血小板濃厚血漿，還是延續(xù)傳統(tǒng)消炎思維的類固醇注射，都是以肌腱病變?yōu)橹委熌繕?biāo)。針灸手法的取穴也是大多依照伸肌群的分布，以調(diào)整伸肌群的張力為主。而中醫(yī)正骨手法則提供了不同的治療想法，從局部的肌腱病變，擴(kuò)展到肘關(guān)節(jié)乃至于整個上肢連動的解剖構(gòu)造。在一向以伸肌群為治療主軸的策略中，提出了肱二頭肌張力、不正常的肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)等在肱骨外上髁炎致病機(jī)制中扮演的角色。在單純調(diào)整橈骨的研究中，整體疼痛改善在第3次治療后趨于緩和，暗示肱骨外上髁炎在結(jié)構(gòu)上的成因，不只是橈骨與其周邊發(fā)生改變；按照中醫(yī)正骨的思維，上肢的手腕、肩以及中軸的脊椎跟肋骨，都需要加以評估并治療。物理治療在處理肱骨外上髁炎時，也常使用到頸部的調(diào)整手法，可見擴(kuò)大檢視整個上肢的解剖異常，有機(jī)會達(dá)到較佳的治療結(jié)果。

從中醫(yī)正骨處理后的疼痛改善可知，骨錯縫(包含包覆該關(guān)節(jié)的韌帶)也會引起疼痛。可見疼痛的來源，不僅是由于紊亂退化組織中異常的血管新生，中醫(yī)正骨后立即的疼痛改善，絕對不是消除了有問題的新生血管，而是校正骨錯縫等結(jié)構(gòu)異常得到的療效。再次呼應(yīng)肱骨外上髁炎其病理機(jī)制的復(fù)雜性與多種因子交互作用后的結(jié)果。回顧到西醫(yī)在探討肱骨外上髁炎病生機(jī)制時的多因子模型，肱骨外上髁炎除了肌腱病變以外，改善生物力學(xué)以及解剖構(gòu)造也應(yīng)該納入治療的一環(huán)?；陔殴峭馍削裂妆旧聿±頇C(jī)制的復(fù)雜性，想要以單一療法來解決所有肱骨外上髁炎的問題，應(yīng)該是不可能的。在網(wǎng)球肘這個疾病名稱之下，應(yīng)該依據(jù)主要病理表現(xiàn)來做分類，例如針刀治療網(wǎng)球肘，有研究按照癥狀、體征與影像學(xué)特點(diǎn)分為關(guān)節(jié)外型、關(guān)節(jié)內(nèi)型及混合型，采用不同方式進(jìn)行針刀治療，進(jìn)而有效提高整體治愈率[19,20]?？傊谠\斷上的目標(biāo)要明確，才能夠作為治療的指引。

5 結(jié)果

在肱骨外上髁炎患者中，對于存在肱橈關(guān)節(jié)錯位或其他半脫位者，正骨手法就不失為一項(xiàng)快速且有效的治療手段，且對疼痛控制與功能恢復(fù)均有幫助，具有短期治療優(yōu)勢。相較于此，類固醇是較為不理想的治療選擇，在短期的療效中，隱藏著長期治療失效的風(fēng)險(xiǎn)，疼痛控制與功能情況甚至比單純觀察無干預(yù)組還要差。目前，長期療效以血小板濃厚血漿為主，正骨治療肱骨外上髁炎的長效療法尚需要更多的研究支持。