李文清 董其虎 馮占榮 陸 瑞 耿開儀

異位妊娠顧名思義，與正常妊娠位置不同部位的妊娠，人們習(xí)稱“宮外孕”，但實(shí)質(zhì)上并不完全相同，是早期妊娠婦女死亡的主要原因。異位妊娠按部位不同有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等之分。隨著現(xiàn)今社會環(huán)境的改變，現(xiàn)代生活的開放，異位妊娠的發(fā)生率越來越多。異位妊娠為婦科急腹癥之一，是導(dǎo)致婦女死亡的主要原因之一。近年來，由于該病門診高度懷疑異位妊娠患者早期介入治療，大大降低異位妊娠包塊破裂的幾率，從而不僅降低患者生命危險(xiǎn)、減少輸血機(jī)會、促進(jìn)異位妊娠保守治療的成功率，也為患者的預(yù)后創(chuàng)造了更好的條件。研究采用中藥宮外孕Ⅰ號方合導(dǎo)赤散加減減輕異位妊娠保守治療中應(yīng)用甲氨蝶呤不良作用的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年1月—2020年9月院內(nèi)收治的異位妊娠保守治療患者納為研究對象。所有患者入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、凝血功能、生化全套及心電圖回報(bào)無異常后行保守治療。采用隨機(jī)數(shù)字法將研究對象隨機(jī)分為觀察組(30例)與對照組(30例)，其中觀察組患者年齡17～40歲，平均年齡(24.23±4.25)歲，停經(jīng)35～60 d，平均停經(jīng)(36.21±3.15)d；對照組年齡16～39歲，平均年齡(23.72±5.12)歲，停經(jīng)35～60 d，平均停經(jīng)(35.09±3.05)d。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法2組異位妊娠患者均采用保守治療的治療方式，觀察組：給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮及中藥宮外孕Ⅰ號方合導(dǎo)赤散加減方(丹參15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，天花粉15 g，紫草15 g，枳殼15 g，益母草20 g，雞血藤30 g，谷芽10 g，陳皮10 g，五味子15 g，淡竹葉15 g，甘草10 g，生地黃15 g)，以活血化瘀、殺胚消癥、清心利尿解毒治療。用藥劑量：給予患者甲氨蝶呤20 mg每日肌肉注射一次， 每天口服米非司酮兩次，每次50 mg，連續(xù)用藥5天；同時(shí)給予中藥宮外孕Ⅰ號方合導(dǎo)赤散加減日1劑早晚溫服，口服中藥連續(xù)用藥一周。對照組：給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮及中藥宮外孕Ⅰ號方加味(丹參15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，天花粉15 g，紫草15 g，枳殼15 g，益母草20 g，雞血藤30 g)，以活血化瘀、殺胚消癥治療。用藥劑量為：給予患者甲氨蝶呤20 mg每日肌肉注射一次， 每天口服米非司酮兩次，每次50 mg，同時(shí)給予中藥宮外孕Ⅰ號方加味日一劑早晚溫服。甲氨蝶呤及米非司酮片，連續(xù)用藥5天；口服中藥連續(xù)用藥1周。宮外孕Ⅰ號方及導(dǎo)赤散均由我院中藥房提供。

1.2.2 觀察指標(biāo)觀察患者用藥第7天血HCG水平、甲氨蝶呤不良作用情況，可通過檢測患者血液中HCG水平及患者出現(xiàn)肝損害、口腔潰瘍、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制例數(shù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，治療前后血HCG水平比較通過Wilcoxon 稚和檢驗(yàn)，P<0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不良反應(yīng)發(fā)生率比較通過卡方檢驗(yàn)，P<0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血HCG水平治療后，2組血HCG下降水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，2組治療后血HCG水平下降情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組異位妊娠患者治療前后血HCG水平比較

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組中肝損害6例，口腔潰瘍3例，胃腸道反應(yīng)4例，骨髓抑制2例；對照組分別為9例、6例、6例、5例。2組在減輕甲氨蝶呤不良作用上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組異位妊娠患者治療后不良作用情況比較 (例，%)

3 討論

異位妊娠指孕卵在子宮外著床發(fā)育，其中最常見的是輸卵管妊娠，主要由附件炎、精子游走等原因引起，患者表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道出血、腹痛等[1]，是臨床較為常見的婦產(chǎn)科疾病。針對異位妊娠患者臨床上有手術(shù)治療與藥物保守治療2種方式。在治療時(shí)盡量保護(hù)生理結(jié)構(gòu)，降低對患者的損害，以往手術(shù)治療將輸卵管切除，對患者生育能力與生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[2]。藥物保守治療對患者身體的傷害較小，患者恢復(fù)較快，對患者生育功能以及外在的美觀不會產(chǎn)生特別嚴(yán)重的影響，基于此異位妊娠患者多選擇藥物進(jìn)行保守治療[3]。西醫(yī)保守治療異位妊娠多采用甲氨蝶呤肌注聯(lián)合米非司酮片口服殺胚治療。眾所周知，甲氨蝶呤注射液是一種化療藥物，是抗代謝藥物，在抑制二氫葉酸還原酶的同時(shí)也可以防止嘌呤嘧啶的合成，限制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，抑制胚胎組織發(fā)育，直到組織壞死。但是大量服用藥物會出現(xiàn)很明顯的不良反應(yīng)，小劑量又起不到有效作用[4]。本研究中采用宮外孕Ⅰ號方合導(dǎo)赤散加減在異位妊娠保守治療方面，不僅能達(dá)到較好的治療效果，還可以降低西藥的不良作用，為臨床醫(yī)生提供了更佳的治療方法。

中醫(yī)學(xué)古籍中未見有異位妊娠的病名記載，但在“妊娠腹痛”“經(jīng)漏”“癥瘕”等病證中有類似癥狀的描述?！妒?jì)總錄·婦人血積氣痛》：“婦人血?dú)庋e，堅(jiān)癖血瘕，發(fā)竭攻刺疼痛，嘔逆噎塞，迷悶及血蠱脹滿，經(jīng)水不行[5]”。《普濟(jì)方·婦人諸疾門》：“月水不行，腹為癥塊……氣郁乘血，經(jīng)候頓然不行，臍腹酸痛，上攻心肋欲死”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為異位妊娠主要是血瘀少腹實(shí)證，治療始終以活血化瘀為主。辨證治療的重點(diǎn)是動(dòng)態(tài)觀察治療，尤以判斷胚胎死活最為重要，可以參考HCG水平的升降、B超動(dòng)態(tài)觀察附件包塊的大小和是否等來判斷。并在輸血、輸液及手術(shù)準(zhǔn)備的條件下進(jìn)行服藥治療。遣方用藥時(shí)應(yīng)注意，攻下不可過劇，中病即止，以免導(dǎo)致再次出血；補(bǔ)氣藥宜適當(dāng)選用，以免氣滯而加劇腹脹、腹痛；盡量不用炭類藥，以免使積血結(jié)成癥塊，難以吸收[6]。中醫(yī)將異位妊娠分為未破損期和已破損期。未破損期即指輸卵管妊娠未破損者，多見有停經(jīng)后出現(xiàn)下腹部一側(cè)隱痛，可能伴有惡心嘔吐，舌質(zhì)多正常。一般來說，未破損期多屬于胎瘀阻絡(luò)證，需要活血化瘀殺胚。中醫(yī)方面多在西藥殺胚的基礎(chǔ)上多采用宮外孕Ⅰ號方和宮外孕Ⅱ號方加減以活血化瘀、殺胚消癥治療，可以提高異位妊娠保守治療的成功率，臨床上對于此類研究已有很多，療效毋庸置疑，但對于中藥降低西藥不良作用的研究并不多見?？剖易詮慕M建中醫(yī)經(jīng)典婦科病房后，異位妊娠患者住院相對集中。舌為心之苗，不良反應(yīng)出現(xiàn)后筆者會通過導(dǎo)赤散加減來清心、利尿、解毒，來減輕甲氨蝶呤的這種不良作用。筆者觀察到甲氨蝶呤的不良作用相對來說比較痛苦的便是口腔潰瘍，一旦破潰，將要有5～7 d方能痊愈，影響患者進(jìn)食，嚴(yán)重者甚致咽喉生皰瘡，影響患者進(jìn)食，甚至呼吸。在此基礎(chǔ)上，筆者有了在早期在甲氨蝶呤不良作用未出現(xiàn)時(shí)便加入導(dǎo)赤散中清心、利小便的藥物的想法。本研究選用宮外孕Ⅰ號方基礎(chǔ)上加用導(dǎo)赤散加減，通過清心火、利小便以減輕甲氨蝶呤的不良作用，通過臨床觀察，在不影響治療效果的前提下，能夠明顯降低西藥甲氨蝶呤的不良作用，減輕了對患者的損害，為臨床醫(yī)生提供了更佳的治療方法，值得臨床推廣。