郭嘉榮

中成藥是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑[1]。因中成藥療效確切，應(yīng)用廣泛，其不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之增加。根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告[2，3]，近2年中藥不良反應(yīng)報告數(shù)量呈上升趨勢，因此筆者認為有必要對呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院近3年中成藥不良反應(yīng)發(fā)生情況進行數(shù)據(jù)分析，給臨床作參考，促進臨床中成藥的合理使用，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。具體分析如下。

1 資料與方法

從國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心提取呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院自2017年1月1日—2020年12月31日上報的144例中成藥的藥品不良反應(yīng)(ADR)報告，按照患者的年齡、性別、ADR涉及的藥品種類、ADR與溶媒的關(guān)系、ADR與給藥途徑及ADR的處理與轉(zhuǎn)歸等情況，用Excel表格進行回顧性統(tǒng)計與分析。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡分布144例ADR報告中，男性54例，女性90例，各個年齡段均有不良反應(yīng)的發(fā)生，其中60歲以上老年人發(fā)生率最高，占總數(shù)的68.06%。見表1。

表1 ADR患者的性別與年齡分布 (例，%)

2.2 ADR涉及的藥品種類及占比此次中成藥不良反應(yīng)共涉及藥品30種(注射劑20種，口服制劑10種)，且排名前10的均為注射劑；其中排名前10的中成藥除刺五加注射液(13.19%)和醒腦靜注射液(3.47%)外，其余的均為理血劑，如注射用血塞通(13.19%)、注射用血栓通(11.11%)、舒血寧注射液(13.19%)、苦碟子注射液(7.64%)等，具體發(fā)生ADR的藥品見表2。

表2 ADR涉及的排名前10的藥品種類及占比 (例，%)

2.3 ADR與原患疾病30種中成藥，23種藥品可按照藥品說明書中規(guī)定的適應(yīng)癥用藥，7種藥品依舊存在原患疾病與用藥不符的情況，其中醒腦靜注射液占比最高(100%)，其上報的5份不良反應(yīng)均為適應(yīng)癥不適宜。見表3。

表3 ADR與原患疾病 (例，%)

2.4 ADR與給藥途徑144例中成藥ADR報告中，其不良反應(yīng)發(fā)生的主要給藥途徑為靜脈注射(93.06%)，而口服給藥發(fā)生的不良反應(yīng)所占比例較少(6.94%)。見表4。

2.5 ADR臨床表現(xiàn)中成藥ADR累及多個系統(tǒng)，其中累及最多的是皮膚系統(tǒng)(38.18%)、神經(jīng)系統(tǒng)(24.73%)、循環(huán)系統(tǒng)(12.36%)、消化系統(tǒng)(8.36%)，根據(jù)WHO不良反應(yīng)術(shù)語集將ADR 的臨床表現(xiàn)進行分類。見表5。

表4 ADR與給藥途徑 (例，%)

表5 ADR累及器官-系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn) (例，%)

2.6 ADR與溶媒關(guān)系對144例ADR排在前10的藥品的溶媒進行分析(排除刺五加注射液和紅花黃色素氯化鈉注射液)，其溶媒主要表現(xiàn)的問題為劑量不足或選用不適宜(舒血寧5例，3.47%)。見表6。

表6 ADR與溶媒的關(guān)系 (例，%)

2.7 ADR與轉(zhuǎn)歸144例中成藥不良反應(yīng)發(fā)生后經(jīng)過停藥、調(diào)整藥物、給予吸氧、糖皮質(zhì)激素、抗過敏藥等對癥治療，最終不良反應(yīng)轉(zhuǎn)歸情況為：治愈70例，好轉(zhuǎn)73例，遺留后遺癥1例。

3 討論

3.1 ADR與患者年齡由表1可知，ADR發(fā)生的主要人群為60歲以上老人，達到總數(shù)的60%以上，其原因可能與老年人的生理機能隨著年齡的增長而減退，其吸收、代謝、排泄以及機體的相應(yīng)耐受力也相對減弱，加之老年人合并用藥種類之多，用藥依從性差等因素相關(guān)[4]。因此，中藥臨床藥師更應(yīng)該關(guān)注老年患者的中成藥使用情況，做好老年患者的用藥監(jiān)護。

3.2 ADR與溶媒的關(guān)系144例中成藥ADR中，51例不良反應(yīng)的發(fā)生可能與溶媒存在著一定的關(guān)系，其中5例(舒血寧注射液)溶媒選用不適宜，46例溶媒劑量不足。

3.2.1 溶媒選用不適宜中藥注射劑溶媒選用不適宜可能會導(dǎo)致不溶性微粒增加，從而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，一項Meta分析顯示[5]，舒血寧注射液在使用5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液作溶媒時的不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，溶媒為0.9% 氯化鈉溶液的不良反應(yīng)發(fā)生率高于 5% 葡萄糖注射液，且說明書中舒血寧注射液溶媒明確規(guī)定為5%葡萄糖注射液，因此建議患者無特殊情況下醫(yī)師應(yīng)按照說明書選用5%葡萄糖注射液作為溶媒。

3.2.2 溶媒劑量不足46例不良反應(yīng)均存在溶媒劑量不足的問題，其中注射用血栓通高達14例，溶媒劑量不足就會導(dǎo)致藥物濃度增加，致使單位時間內(nèi)進入人體的內(nèi)毒素和不溶性微粒增多，更容易造成局部堵塞、紅腫、疼痛等靜脈反應(yīng)[6]?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]中明確指出：中藥注射劑應(yīng)嚴格按照藥品說明書推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品。為避免不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)嚴格按照說明書用法用量使用藥物。

3.3 ADR與藥品種類及臨床表現(xiàn)的相關(guān)性144例ADR中，發(fā)生率最高的為活血化瘀類中成藥，這與近幾年《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告》[2,3，8,9]所報告的相一致?；钛鲱愔谐伤幍倪m應(yīng)癥多為心腦血管疾病，近年來此類疾病發(fā)病率高，且中老年人為高發(fā)人群，由于活血化瘀類中成藥使用率增加，且中藥注射劑本身成分復(fù)雜，相應(yīng)的不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之增高。其次由于西醫(yī)、蒙醫(yī)大夫缺乏中醫(yī)的臨床辨證理論知識，常常將此類藥物用于其他疾病，從而由于適應(yīng)癥不適宜致不良反應(yīng)發(fā)生，如注射用血塞通在骨科中的應(yīng)用[10]。

根據(jù)144例ADR報告顯示，中成藥引起的不良反應(yīng)主要累皮膚系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)，其臨床癥狀有皮疹、瘙癢、頭暈、頭痛等，其中最多的是皮膚及其附件損害，這可能因為皮膚癥狀較其他癥狀更明顯或先于其他癥狀出現(xiàn)，一般停藥或給予對癥治療均好轉(zhuǎn)，因此臨床上更應(yīng)該關(guān)注一些隱匿性的不良反應(yīng)。

3.4 ADR與合理用藥由表3可知，在中成藥的使用方面，臨床存在不合理用藥情況，其中醒腦靜注射液達到100%，從醒腦靜說明書中可看出該藥主要用于昏迷屬熱證患者，但5例患者均為神志清醒者，有報道稱醒腦靜用于耳石癥、內(nèi)耳循環(huán)障礙、冠心病、高血壓病等疾病與其發(fā)生不良反應(yīng)存在一定的相關(guān)性[11]。再者，7種適應(yīng)癥不適宜的藥品中除醒腦靜注射液外，其余的均為活血化瘀類中成藥，如血栓通用于骨折、頸椎病；舒血寧用于腰椎間盤突出、頭暈；紅花黃色素氯化鈉注射液用于腦梗死等。臨床針對活血化瘀類中成藥(如注射用血栓通、紅花黃色素氯化鈉注射液)不合理用藥也有相關(guān)報道[12，13]。超說明書用藥就意味著有增加不良反應(yīng)發(fā)生的幾率，因此，有經(jīng)驗的中藥臨床藥師應(yīng)在中成藥的使用上對臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強指導(dǎo)，避免藥物濫用。

3.5 ADR的誘因及對策中成藥成分復(fù)雜，尤其中藥注射劑中的動、植物蛋白、鞣質(zhì)、多肽、多糖等大分子物質(zhì)以及中藥注射劑在制備過程中所添加的輔料及藥物合成過程中產(chǎn)生的雜質(zhì)均有可能成為過敏原物質(zhì)進入體內(nèi)而發(fā)生過敏反應(yīng)[14]。再者中成藥的不良反應(yīng)還與醫(yī)師超說明書用藥有關(guān)，如超功能主治、超用法用量、超療程及配伍不當(dāng)?shù)榷喾N原因引起。因此，中成藥在使用過程中應(yīng)遵循《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]及藥品說明書，避免超說明書用藥。同時，中藥臨床藥師應(yīng)協(xié)同醫(yī)生護士做好中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測、宣教及培訓(xùn)工作，做好處方審核和點評工作，對于不良反應(yīng)發(fā)生率高的藥品可在醫(yī)院進行警示，同時藥師針對患者要做好用藥咨詢和用藥教育，提高患者用藥依從性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。