王麗紅 魏陵博 姜 虹

運(yùn)氣學(xué)說是《黃帝內(nèi)經(jīng)》不可或缺的一部分，歸納了天時(shí)氣候寒熱往來的變化特點(diǎn)，總結(jié)出五運(yùn)六氣理論，為中醫(yī)學(xué)“治未病”提供了一條路徑，有利于對疾病進(jìn)行預(yù)測和預(yù)防。心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段[1]，在中國患病率及病死率一直持續(xù)升高[2,3]，心衰臨床表現(xiàn)多樣，病理生理學(xué)機(jī)制主要有：體循環(huán)、肺循環(huán)淤血和心排血量下降，臨床表現(xiàn)有：呼吸困難以及乏力(尤以活動后明顯)、水腫。據(jù)有關(guān)研究表明，冠心病、心肌梗死是心衰患病的最常見病因，且目前對心肌梗死后心衰缺乏明確的治療與指導(dǎo)[1,4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年12月—2020年12月在山東省青島市中醫(yī)醫(yī)院心血管中心確診為心衰病的住院和門診1056例患者電子病歷中記錄的病因診斷和出生日期(包含年、月、日)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]制定：按照射血分?jǐn)?shù)(EF)高低，心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF，EF<40%)，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF，EF>50%)，以及射血分?jǐn)?shù)中間值心衰(HFmEF，EF值處于40%～49%之間)，心功能分級如下表所示。見表1。②心衰病中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]制定：有慢性心系疾患病史多年，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久難愈，多見于中老年人；臨床輕者可表現(xiàn)為氣短或運(yùn)動耐量下降，重者可見喘促，心悸，不能平臥，或伴有咳痰，尿少肢腫，或口唇發(fā)紺，脅下痞塊，頸脈顯露，甚至出現(xiàn)端坐呼吸，喘悸不休，汗出肢冷等厥脫危象；常因外感、勞倦、情志等刺激誘發(fā)。

表1 NYHA心功能分級

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合射血分?jǐn)?shù)降低的心衰并NYHA心功能分級屬III或IV級患者，符合中醫(yī)心衰病診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能I級以及II級的慢性心衰患者;合并腫瘤的患者;合并精神疾患的患者;合并嚴(yán)重血液病的患者。符合要求的患者共有1056例。

1.4 研究資料處理

1.4.1 歲運(yùn)轉(zhuǎn)化將患者出生年份首先轉(zhuǎn)化為干支紀(jì)年，天干可以確定五運(yùn)；地支可以確定當(dāng)年的司天之氣(三之氣)，根據(jù)出生的月和日來確定所屬的六氣。天干化五運(yùn)，逢甲己之年，歲運(yùn)為土運(yùn)；逢乙庚之年，歲運(yùn)為金運(yùn)；逢丙辛之年，歲運(yùn)為水運(yùn)；逢丁壬之年，歲運(yùn)為木運(yùn)；逢戊癸之年，歲運(yùn)為火運(yùn)。甲、丙、戊、庚、壬是奇數(shù)，為陽干，乃歲運(yùn)太過之年；乙、丁、己、辛、癸為偶數(shù)，為陰干，乃歲運(yùn)不及之年。

1.4.2 六氣轉(zhuǎn)化①主氣劃分：每年主氣不變，主氣具體對應(yīng)時(shí)間見表2。②客氣劃分：客氣包含了司天、在泉以及四間氣。四間氣的推算則是：先固定司天與在泉之氣，即三之氣與終氣，再根據(jù)一陰(厥陰)、二陰(少陰)、三陰(太陰)、一陽(少陽)、二陽(陽明)、三陽(太陽)方式進(jìn)行排列。見表3。

表2 主氣劃分

1.4.3 運(yùn)氣相合運(yùn)氣相合為通過生克制化理論對五運(yùn)與六氣進(jìn)行統(tǒng)一分析，其包含運(yùn)氣的同化、異化以及平氣3種情況。氣候變化劇烈多見于小逆年、天刑年、不和年、天符年、同天符年與太乙天符年。氣候變化相對緩和的多見于平氣年、順化年、歲會年以及同歲會年。見表4。

表3 司天、在泉分布規(guī)律

表4 運(yùn)氣相合情況

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。描述性統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)心衰患者的病因診斷以及出生日期在歲運(yùn)、主客氣、司天在泉以及運(yùn)氣相合情況的構(gòu)成比。卡方檢驗(yàn): 擬合優(yōu)度的χ2檢驗(yàn)，分析心衰患者不同構(gòu)成比方面的差異性，若P<0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心衰病患者歲運(yùn)構(gòu)成比分布情況分析心衰患者出生日期中相關(guān)歲運(yùn)的分布情況：金運(yùn)>火運(yùn)>土運(yùn)>木運(yùn)>水運(yùn)，出生日期歲運(yùn)為木運(yùn)的人數(shù)最多，水運(yùn)的人數(shù)最少，且歲運(yùn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.508，P=0.009)。見表5。

表5 1056份資料歲運(yùn)構(gòu)成比分布

2.2 心衰病患者司天之氣構(gòu)成比分布情況分析司天之氣分布情況如下：太陽寒水司天>少陰君火司天>陽明燥金司天>少陽相火司天>厥陰風(fēng)木司天>太陰濕土司天，心衰患者出生時(shí)司天之氣為太陽寒水者最多，最少的則是厥陰風(fēng)木，且司天之氣的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.955，P=0.035)。見表6。

表6 1056份資料司天之氣構(gòu)成比分布

2.3 心衰病患者主氣、客氣構(gòu)成比分布情況分析出生于不同主氣的心衰患者分布情況：陽明燥金>厥陰風(fēng)木>太陰濕土>少陰君火>太陽寒水>少陽相火，出生日期主氣為陽明燥金的患者最多，主氣為少陽相火的患者最少，但差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.682，P=0.338)，可見主氣情況對于心衰發(fā)生的影響較小。見表7。

表7 1056份資料主氣構(gòu)成比分布

心衰患者出生日期相關(guān)客氣分布情況為：陽明燥金>少陽相火>少陰君火>厥陰風(fēng)木>太陽寒水>太陰濕土，出生日期客氣為陽明燥金的患者最多，客氣為太陰濕土的患者最少，且客氣差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.455，P=0.043)。見表8。

表8 1056份資料客氣構(gòu)成比分布

2.4 心衰病患者運(yùn)氣相合構(gòu)成比分布情況分析將運(yùn)氣相合情況分為4組：天符組、歲會組、平氣組與不和組。天符組包含天符、同天符和太乙天符，歲會組包含歲會和同歲會，平氣組包含順化和平氣，不和組包含不和、小逆與天刑。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，心衰患者出生日期的運(yùn)氣相合分布情況為：不和組>平氣組>天符組>歲會組，出生在不和組年份的心衰患者最多，出生在歲會組年份的最少，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=300.985，P=0)。見表9。

表9 運(yùn)氣相合構(gòu)成比分布

2.5 心衰病患者病因構(gòu)成比分布情況分析1056例心衰患者的原發(fā)病分布情況：冠心病、心肌梗死>擴(kuò)張性心肌病>心臟瓣膜病>高血壓病>先天性心臟病>其他原發(fā)病，且原發(fā)病差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=967.646，P=0)。見表10。

表10 1056份資料病因構(gòu)成比分布

3 討論

本文運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說理論分析了1056例心衰病患者出生時(shí)的歲運(yùn)、司天之氣、主客氣、運(yùn)氣相合以及病因診斷構(gòu)成比情況，發(fā)現(xiàn)心衰病患者年干在金運(yùn)年出生較多，肺屬金，符合心衰病患者以胸悶憋喘為主癥的表現(xiàn)，心衰病出生年支以太陽寒水司天為多，運(yùn)氣相合分析不和年病例數(shù)較多，符合寒冷和氣候劇烈變化容易誘發(fā)心衰的臨床實(shí)際，且心肌梗死、冠心病是導(dǎo)致心衰的最主要原發(fā)病。

3.1 歲運(yùn)和心衰病相關(guān)性分析根據(jù)此次統(tǒng)計(jì)結(jié)果所示，患者出生歲運(yùn)在金運(yùn)、火運(yùn)對心衰的患病最有影響，而木運(yùn)、水運(yùn)則影響不大。當(dāng)歲運(yùn)為金運(yùn)時(shí)，《氣交變大論》[6]載“堅(jiān)成之紀(jì)”(即金運(yùn)太過之年)時(shí)提到“其病喘喝胸憑仰息”“胸憑仰息”就是現(xiàn)在所謂的端坐呼吸，見于心衰，當(dāng)金運(yùn)太過，則火氣來復(fù)，就會出現(xiàn)心肺之類的疾病，從而表現(xiàn)出端坐呼吸。《氣交變大論》載：“歲金不及……炎火乃行……民病肩背瞀重”，當(dāng)金運(yùn)不及之時(shí)，火來刑金，也可出現(xiàn)心肺部的疾?。弧段宄Ｕ笳摗穂6]云：“從革之紀(jì)……其動鏗禁瞀厥，其發(fā)咳喘，其臟肺”，描述金運(yùn)不及可產(chǎn)生胸悶、氣逆喘息，類似于心衰呼吸困難的癥狀。而當(dāng)歲運(yùn)為火運(yùn)時(shí)，“赫曦之紀(jì)”(即火運(yùn)太過之年)，“其經(jīng)手少陰太陽，手厥陰少陽，其臟心肺”，表明在火運(yùn)太過之年，也容易導(dǎo)致心肺病變；當(dāng)火運(yùn)不及之時(shí)，“膺背肩胛間及兩臂內(nèi)痛”，描述類似心肌梗死、冠心病的癥狀，從本研究病因的統(tǒng)計(jì)分析顯示冠心病、心肌梗死是心衰的主要病因。

3.2 司天之氣 客氣和心衰病相關(guān)性的分析通過研究發(fā)現(xiàn)，太陽寒水司天對心衰病的影響最大，而厥陰司天和太陰司天病例數(shù)最少?！段宄Ｕ笳摗份d“太陽司天……善忘，甚則心痛”，提示太陽寒水司天時(shí)，寒邪上乘心可以導(dǎo)致心病，此描述類似于心肌梗死、冠心病癥狀[6]，《至真要大論》中“太陽司天，寒淫所勝……民病厥心痛”與“心澹澹大動”也可佐證[6]。本研究顯示主氣6個(gè)階段心衰患者的構(gòu)成比無明顯差異，而客氣為陽明燥金時(shí)段心衰病例數(shù)較多，《五常政大論》載“陽明司天，燥氣下臨……寒熱如瘧，甚則心痛”，可見客氣陽明燥金時(shí)段容易導(dǎo)致心系疾病[6]。因此如遇到太陽寒水司天年份，在客氣為陽明燥金階段對心血管病患者病情變化要加以關(guān)注。

3.3 運(yùn)氣相合和心衰病相關(guān)性的分析根據(jù)運(yùn)氣相合的理論，小逆年、不和年氣候變化較大,天刑年氣候變化最劇烈[7]。通過此次研究，也發(fā)現(xiàn)不和組年份(包含不和、小逆、天刑)心衰患者出生例數(shù)多，符合了之前不和組更容易罹患心系疾病的研究結(jié)果[8]，也符合氣候變化是心衰病加重的主要誘發(fā)因素的臨床實(shí)際。

3.4 根據(jù)心衰病患者出生時(shí)運(yùn)氣稟賦特點(diǎn)適當(dāng)采用運(yùn)氣方的思索根據(jù)本研究心衰病出生時(shí)的先天稟賦特點(diǎn)，治療時(shí)可以在辨證論治的基礎(chǔ)上增加運(yùn)氣方藥，已有一些專家運(yùn)用運(yùn)氣方在治療心系疾病方面做了報(bào)道，在治療心衰病時(shí)可以借鑒。

本研究發(fā)現(xiàn)，在1056例心衰患者中金運(yùn)年和火運(yùn)年出生的比例比較高。針對年干為金運(yùn)年出生的心衰患者，或者心衰患者于金運(yùn)年就診時(shí)，可以試用運(yùn)氣方化裁，金運(yùn)不及，可選《三因司天方》[9]中六乙年紫菀湯，載：“歲金不及，炎火乃行……發(fā)熱，口瘡，甚則心痛”，金運(yùn)太過，可選六庚年牛膝木瓜湯，載：“體重?zé)┰?，胸痛引背”，如高?qiáng)等[10]發(fā)現(xiàn)用紫菀湯治療由心系疾病引發(fā)的喘憋、胸悶胸痛等癥療效顯著，但尚未查閱到有關(guān)牛膝木瓜湯治療心系疾病的文章，希望此方以后能進(jìn)行研究探索。對于年干為火運(yùn)年出生的心衰患者，或者患者于火運(yùn)年就診，火運(yùn)太過，選《三因司天方》[9]中六戊年麥冬湯，載：“甚則胸中痛……膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”，火運(yùn)不及，選六癸年黃芪茯神湯，載：“膺背肩胛間及兩臂內(nèi)痛，郁冒蒙昧，心痛暴瘖”，例如唐志安等[11]運(yùn)用麥冬湯治療竇性心動過緩療效顯著；郭香云等[12]運(yùn)用運(yùn)氣方麥冬湯治療高血壓病療效顯著；史興飛等[13]運(yùn)用麥冬湯治療心悸療效顯著。但是未查閱到運(yùn)用黃芪茯神湯治療心系疾病的文章。

本研究發(fā)現(xiàn)，在1056例心衰患者中，太陽寒水司天年份出生的人構(gòu)成比最多。如果心衰患者出生年支為辰戌之年，或者就診時(shí)間為辰戌之年，為太陽寒水司天的年份，在辰戌之年，太陽寒水司天，其民病易患寒濕[14]，歷來許多醫(yī)家認(rèn)為心衰基本病機(jī)在于心氣與心陽的不足[15-17]，寒濕乃陰邪，易傷陽氣，《醫(yī)宗金鑒》[18]記載：“太陽司天寒下臨，心氣上從病脈心”，寒氣下臨火之所畏，所以其病在于心脈?？梢栽囉渺o順湯化裁，雖然在《三因司天方》[9]中“論靜順湯”未記載有關(guān)心系疾病明顯的癥狀，但是也有醫(yī)家運(yùn)用靜順湯治療心系疾病的報(bào)道，例如陶國水[14]根據(jù)運(yùn)氣理論運(yùn)用靜順湯治療頻發(fā)室性期前收縮導(dǎo)致的心慌療效顯著。

本研究發(fā)現(xiàn)，客氣在陽明燥金時(shí)段，不和之年份心衰患者出生的比例人數(shù)較多，所以氣候變化劇烈是發(fā)病的誘發(fā)因素，尤其注意多重因素的疊加，如金運(yùn)或火運(yùn)之歲，太陽寒水司天，在客氣陽明燥金當(dāng)令時(shí)段，心血管患者要注意保養(yǎng)身體。

運(yùn)氣學(xué)說是古人多少年來經(jīng)驗(yàn)的累積，明代的名醫(yī)馬蒔曾稱五運(yùn)六氣為“醫(yī)籍中至寶”[19]，所以，目前需要對五運(yùn)六氣理論進(jìn)行挖掘，運(yùn)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法揭示其內(nèi)在規(guī)律。此次臨床數(shù)據(jù)說明心衰病與患者出生時(shí)的五運(yùn)六氣具有相關(guān)性，所以提出治療中在辨證論治的基礎(chǔ)上考慮運(yùn)氣因素。但本次研究僅限于青島市區(qū)且樣本量不大，也沒有使用運(yùn)氣方進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究，期望后續(xù)進(jìn)一步臨床觀察試驗(yàn)，為心衰的治療提供更有力的依據(jù)。