楊 雀，陳偉國，高海燕,郭亞菊，何升林

(1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)分泌科,陜西 西安 710038;2.陜西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,陜西 西安 710068)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)的發(fā)生主要受遺傳、生活方式等多種因素的影響，其中老年人為T2DM高發(fā)群體，血糖長期控制不佳可導(dǎo)致血管、神經(jīng)等的病變，并最終增加腎臟損害等的發(fā)生風險[1]。預(yù)混胰島素(Premixed insulin，PI)為T2DM治療的常用選擇，內(nèi)含既定比例的中短效INS，但是并不能進行個體化胰島素(Insulin，INS)供給，部分患者應(yīng)用后血糖控制仍然不達標，且低血糖發(fā)生風險較高，需調(diào)整治療方案[2]。甘精胰島素(Insulin glargine，IGlar)為常用的基礎(chǔ)INS，使用IGlar注射后，在注射部位可產(chǎn)生微沉淀，同時模擬INS生理分泌情況，延長INS在機體中的釋放時間，并使血藥濃度持續(xù)處于高位，進而達到持續(xù)、穩(wěn)定釋放INS的效果[3]。德谷門冬雙胰島素(Insulin degludec/insulin aspart，IDegAsp)屬于新型INS，是由德谷INS和門冬INS按照7∶3的比例配制而成，半衰期達25 h，且夜間低血糖的發(fā)生率明顯較低[4]。近期研究發(fā)現(xiàn)，IDegAsp對口服藥物療效不佳T2DM患者血糖控制效果優(yōu)于IGlar[5]。本研究對IDegAsp和IGlar治療PI血糖控制不佳T2DM的療效進行了比較，以期為T2DM患者的治療策略優(yōu)化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月我院收治的經(jīng)PI血糖控制不佳的T2DM患者44例，按照隨機數(shù)字表法分為IGlar組和IDegAsp組，各22例。其中IGlar組男12例，女10例，年齡48～76歲，平均(61.58±7.38)歲，病程3～11年，平均(7.06±2.21)年，體重指數(shù)(BMI)21～29 kg/m2，平均(25.33±2.26)kg/m2。IDegAsp組男11例，女11例，年齡50～77歲，平均(61.86±7.13)年，病程4～12年，平均(7.24±2.37)年，BMI 20～30 kg/m2，平均(25.14±2.59)kg/m2。兩組基礎(chǔ)資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標準：符合T2DM診斷標準[6]；患者使用PI治療12周后，血糖仍未達標；知情同意；糖化血紅蛋白(Glycosylated hemoglobin，HbA1c)>7%；認知功能正常；配合治療。排除標準：合并糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥；肝腎等功能嚴重異常；Ⅰ型糖尿病；免疫系統(tǒng)疾?。粣盒约膊。恍哪X血管疾?。话槠渌麅?nèi)分泌系統(tǒng)疾?。蝗砀腥拘约膊≌?；妊娠或哺乳期女性；酒精依賴史。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 治療方法 兩組均給予飲食、運動指導(dǎo)，同時聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍(國藥準字H20023370)進行治療，1 g/次，2次/d。其中IGlar組患者于睡前使用IGlar(國藥準字J20120031)進行皮下注射，每日1次。IDegAsp組患者在主餐前使用IDegAsp(國藥準字J20190017)進行皮下注射，每日1次。起始劑量設(shè)置為0.2 U/kg，隨后根據(jù)患者血糖控制達標情況調(diào)整劑量。其中血糖控制達標標準[7]：空腹血糖(Fasting blood glucose，F(xiàn)PG)≤7.0 mmol/L；HbA1c≤7%；餐后2 h血糖(2 h Postprandial blood glucose，2 hPG)≤10 mmol/L。兩組均持續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標 ①血糖控制達標情況：比較兩組治療后的FPG、HbA1c、2 hPG達標率。其中FPG、2 hFPG使用美國羅氏金采血糖儀進行測定，HbA1c采用邁瑞H50 HbA1c分析儀進行測定。 ②血糖相關(guān)指標：記錄兩組治療前后的FPG、HbA1c、2 hPG水平并比較。③血糖波動情況：分別于治療前后，使用美國美敦力動態(tài)血糖監(jiān)測儀對兩組的血糖波動相關(guān)指標進行動態(tài)監(jiān)測，計算24 h平均血糖、血糖標準差、餐后血糖波動幅度，其中餐后血糖波動幅度是指2 hPG與餐前血糖差值的平均值。④低血糖發(fā)生情況：記錄兩組患者治療期間的低血糖、嚴重低血糖、夜間低血糖的發(fā)生率。其中低血糖為患者血糖≤3.9 mmol/L，血糖≤2.8 mmol/L為嚴重低血糖，夜間低血糖為發(fā)生于0：00～6：00的低血糖。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血糖控制達標情況比較 IGlar組和IDegAsp組患者的FPG達標率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與IGlar組相比，IDeAsp組患者的HbA1c、2 hPG達標率較高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組血糖控制達標情況比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后血糖控制效果比較 治療后，IGlar組和IDegAsp組患者的FPG、HbA1c、2 hPG水平均下降，其中IDegAsp組HbA1c、2 hPG水平改善更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血糖控制效果比較

2.3 兩組治療前后血糖波動情況比較 治療后，IGlar組和IDegAsp組患者的24 h平均血糖、血糖標準差、餐后血糖波動幅度均下降，其中IDegAsp組下降更明顯，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血糖波動情況比較(mmol/L)

2.4 兩組低血糖發(fā)生情況比較 IDegAsp組患者低血糖、嚴重低血糖、夜間低血糖的發(fā)生率與IGlar組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組低血糖發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

T2DM屬于進展性代謝性疾病，在我國居民中的發(fā)病率達11.6%，目前認為，T2DM患者主要表現(xiàn)為IR、INS分泌異常等臨床特征，且隨著病程的增加，胰島β細胞功能進一步下降，使血糖控制難度增加[8]。積極控制血糖，可明顯延緩T2DM相關(guān)并發(fā)癥的進展，其中口服降糖藥物為治療T2DM的首選方法，雖然藥物種類多樣，但是血糖達標率較低[9]。對于口服藥物效果不佳的T2DM患者，INS為常用選擇，其中PI雖然能夠有效補充基礎(chǔ)和餐時INS，但是對餐后血糖改善效果有限，使部分T2DM患者應(yīng)用后血糖控制不佳。IGlar使用簡便，屬于長效INS，能夠根據(jù)機體生理特性釋放INS，具有吸收穩(wěn)定、安全性好等特征，在臨床中應(yīng)用較多[10]。IDegAsp屬于復(fù)方制劑，能夠有效模擬機體INS分泌情況，調(diào)節(jié)FPG和餐后血糖，目前認為，其可作為PI血糖控制不佳T2DM患者可選的優(yōu)化治療方案[11]。通過明確IGlar和IDeAsp對PI血糖控制不佳T2DM的療效，可為臨床中T2DM患者的治療提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，IDegAsp組患者HbA1c、2 hPG達標率和水平改善情況明顯更佳。這可能是由于T2DM患者常表現(xiàn)為INS起始、強化時間延長等特征，即使通過基礎(chǔ)INS可以獲得足夠的INS劑量，但是HbA1c等的達標率仍然較低[12]。雖然IGlar降糖具有平坦、長效的特點，可為機體供應(yīng)穩(wěn)定的基礎(chǔ)INS，但是在餐后血糖控制方面效果有限，且在INS吸收中具有較大的個體差異性[13]。IDegAsp可對餐時和基礎(chǔ)INS進行有效補充，其中德谷INS屬于長效INS雙六聚體，門冬INS屬于速效INS六聚體，二者互不影響，以獨立的形式存在。IDegAsp注射后，德谷INS單體可發(fā)生持續(xù)性解離，發(fā)揮基礎(chǔ)性INS的效果，作用時效長，門冬INS可快速分解，發(fā)揮餐時INS效果，進而使患者HbA1c、2 hPG達標率和改善情況更佳[14]。

目前認為，血糖波動尤其是餐后高血糖的發(fā)生，可促使機體氧化應(yīng)激損傷的發(fā)生，增加動脈粥樣硬化等的發(fā)生風險[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，與IGlar組相比，IDegAsp組患者血糖波動改善更明顯，這可能是由于與IGlar相比，IDegAsp起效更快，半衰期長，對血糖的調(diào)控效果更為平穩(wěn)，且其中長效和短效INS的聯(lián)合應(yīng)用，能夠同時對基礎(chǔ)和餐后INS水平進行補充，進而使血糖波動幅度更小[17]。低血糖為INS治療過程中的常見不良反應(yīng)，可增加血管事件、認知功能異常等多種不良預(yù)后的發(fā)生風險，其中夜間低血糖的發(fā)生?？捎捎诟深A(yù)不及時，促使神經(jīng)、心血管等的損傷，嚴重者可導(dǎo)致死亡[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，IDegAsp組患者低血糖、嚴重低血糖、夜間低血糖發(fā)生率均與IGlar組相當，提示IDegAsp和IGlar均具有較好的安全性。這可能是由于二者均具有平穩(wěn)降糖的特征，不會產(chǎn)生血糖峰值，進而使夜間低血糖等的發(fā)生風險降低[19]。然而，也有研究認為，與IGlar相比，IDegAsp治療下，T2DM患者低血糖發(fā)生風險明顯下降[20]。研究結(jié)果的差異可能是由于樣本選擇等的不同有關(guān)，此外，本研究樣本量較少，且隨訪時間較短，關(guān)于IDegAsp和IGlar對PI血糖控制不佳T2DM的療效仍需深入分析。

綜上所述，與IGlar相比，IDegAsp治療PI血糖控制不佳T2DM下，更有利于患者HbA1c、2 hPG、血糖波動指標的改善，且安全性好。