郭玉琳，王榆平，思美麗，李海香，朱 靜，曹麗芬

(榆林市第二醫(yī)院婦科，陜西 榆林 719000)

尿失禁(Urinary incontinence，UI)是世界五大疾病之一，指客觀存在的尿控失常，尿液不自主的自尿道口漏出，主要分為急迫性尿失禁(Urge urinary incontinence,UUI)、壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)、混合性尿失禁(Mixed urinary incontinence,MUI)，其中60%以上為SUI。SUI是指在沒有逼尿肌收縮的狀態(tài)下，尿動力學(xué)檢查有壓力性漏尿的現(xiàn)象[1]，SUI是女性產(chǎn)后并發(fā)癥之一，當(dāng)打噴嚏、咳嗽、大笑、劇烈運動時腹壓增高，呈現(xiàn)尿液不自主地從尿道口流出，給患者日常生活和精神心理造成顯著的影響，導(dǎo)致患者焦慮、羞愧、抑郁等心理問題的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的工作、社交及生活質(zhì)量，發(fā)病原因盆底肌損傷，與患者妊娠、陰道分娩密切相關(guān)[2-3]。有統(tǒng)計研究表明我國成年女性尿失禁患病率為30.9%，而其中有18.9%的患者為SUI[4]。目前針對SUI尚無療效確切的藥物可以治療，主要治療方式為輕度患者采取保守治療，重度患者采取手術(shù)治療[5]，盆底肌功能鍛煉是目前最常用且最經(jīng)濟方便的保守治療方法，同時也是年輕女性產(chǎn)后的主要鍛煉方法之一[6]。

早在1948年，阿諾·凱格爾醫(yī)師發(fā)明了一種運動方法：鍛煉恥-尾骨肌肉群，以達(dá)到增加尿道阻力、加強盆底肌功能，從而改善尿失禁癥狀,被稱為凱格爾運動，目前已經(jīng)成為盆底肌鍛煉的最廣泛的方式。凱格爾訓(xùn)練是指患者通過主動有意識地收縮和舒張訓(xùn)練盆底肌肉群，需較長的治療周期才能達(dá)到理想的效果[7]。生物反饋聯(lián)合電刺激是利用盆底肌生物反饋刺激儀將電刺激與生物反饋結(jié)合在一起的治療方法。電刺激是指利用脈沖電流刺激盆底肌肉及其周圍神經(jīng)，提高盆底神經(jīng)肌肉的興奮性，增強盆底肌功能，改善尿道開閉功能。生物反饋是利用聲音或視覺信號來向患者反饋自己的當(dāng)前盆底肌肉活動情況，幫助患者開展正確、高效的盆底肌訓(xùn)練[8-9]。本研究針對榆林市及周邊地區(qū)初產(chǎn)婦產(chǎn)后SUI的患病率調(diào)查，對產(chǎn)后尿失禁患者進(jìn)行早期不同方式干預(yù)治療后的療效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年10月至2020年10月選擇我市及周邊地區(qū)具有當(dāng)?shù)貞艏蚬潭ň幼≡诋?dāng)?shù)?年以上，年齡>20歲的經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)女性為調(diào)查對象。發(fā)放問卷并由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員采用現(xiàn)場問答、測量及填寫問卷的方式，對個體調(diào)查對象進(jìn)行問卷調(diào)查。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎初產(chǎn)婦；②分娩孕周37～41周；③在榆林市及周邊居住時間達(dá)5年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①大月份引產(chǎn)史；②慢性咳嗽患者；③具有尿失禁及盆底功能障礙病史；④有盆腔及腹腔手術(shù)史；⑤合并生殖系統(tǒng)疾病者。隨機調(diào)查2600例初產(chǎn)婦，獲取符合標(biāo)準(zhǔn)的有效問卷2100例，其中明確診斷為壓力性尿失禁為患者270例，根據(jù)患者意愿自主選擇治療方式，分為兩組。對照組為在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)后自行居家自行盆底功能鍛煉；觀察組進(jìn)行生物反饋電刺激方法治療。

1.2 治療方法 對照組給予盆底肌訓(xùn)練(PFMT)又稱為凱格爾運動。參照如下方法實施：排空膀胱，持續(xù)收縮盆底肌(即縮肛運動)不少于3 s，松弛休息2～6 s，連續(xù)做15～30 min，每天重復(fù)3遍；或每天做150～200次縮肛運動。在醫(yī)師指導(dǎo)下鍛煉8周；觀察組給予生物反饋電刺激(電刺激頻率5～50Hz每次治療20 min 生物反饋+15 min電刺激，每周治療2次，共15次)，治療后評估療效。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后的尿失禁生活質(zhì)量評分(IQOL)、1 h尿墊實驗漏尿量及盆底功能障礙問卷(PFDI-20)評分。比較兩組治療前后漏尿量，采用1 h尿墊試驗檢測。具體操作如下：預(yù)先放置經(jīng)稱重的尿墊，試驗開始15 min內(nèi)飲水500 ml，之后30 min反復(fù)行走，并上下臺階，最后15 min內(nèi)坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1 min，撿拾地面物品5次，用自來水洗手1 min，結(jié)束試驗時稱重尿墊，減去試驗前重量即為漏尿量。漏尿量>1 g為陽性；1 g<漏尿量<2 g為輕度漏尿；2 g≤漏尿量≤10 g為中度漏尿；漏尿量>10 g為重度漏尿。尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QOL)分別涉及尿失禁對生活不同方面的影響：行為受限、社會心理影響以及社交障礙，總分110分，評分越高表示患者生活質(zhì)量越高。盆底功能障礙問卷(PFDI-20)評分，其評分越低說明其生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后I-QOL評分比較 兩組患者治療前尿失禁評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，兩組患者治療后尿失禁治療評分較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組治療后尿失禁評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后I-QOL評分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后1 h漏尿量比較 兩組患者治療前1 h漏尿量比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，兩組患者治療后1 h漏尿量較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組治療后1 h漏尿量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后1 h漏尿量比較(g)

2.3 兩組患者治療前后PFDI-20評分 兩組患者治療前PFDI-20評分無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，兩組患者治療后PFDI-20評分較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組治療后PFDI-20評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后PFDI-20評分比較(分)

3 討 論

盆底肌是盆腔結(jié)構(gòu)的重要組成部分，是一群能夠支撐和承托女性子宮、膀胱、直腸等臟器的肌肉，具有控制排便、排尿、維持陰道收縮等功能。損傷后會發(fā)生漏尿、尿失禁、慢性盆腔痛及盆腔臟器如膀胱子宮甚至直腸的脫垂等。女性不可避免的妊娠和分娩經(jīng)歷，對盆底結(jié)構(gòu)有不同程度的損傷。產(chǎn)后盆底損傷導(dǎo)致的盆底功能障礙癥狀中以壓力性尿失禁最為常見。女性妊娠時因生理變化、盆腔重力影響、盆腔結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)變化，分娩時盆底肌部分撕裂，特別是合并羊水過多、巨大兒、產(chǎn)程時間過長、產(chǎn)鉗操作、會陰撕裂、肥胖等會對盆底肌肉、韌帶，筋膜組織及神經(jīng)分支造成較大損傷。致使盆底肌強度、支持、收縮力下降，局部解剖結(jié)構(gòu)破壞，特別是膀胱尿道后角度發(fā)生改變，部分尿道橫紋肌失去神經(jīng)營養(yǎng)支持，再加上患者產(chǎn)后不注重盆底肌訓(xùn)練，不進(jìn)行盆底康復(fù)，導(dǎo)致不同程度的產(chǎn)后尿失禁、盆腔痛、盆腔器官脫垂等[10-11]。其發(fā)病率出現(xiàn)隨著年齡的增長而不斷增高的態(tài)勢，除了妊娠、分娩造成的盆底肌的松弛及尿道括約肌功能下降、破壞盆底神經(jīng)的完整性，還有雌激素水平的下降加重了肌肉松弛癥狀，壓力性尿失禁進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量和身心健康[12-14]。

壓力性尿失禁目前無特效藥，多項研究顯示非手術(shù)治療的一線治療方法是盆底肌康復(fù)訓(xùn)練[15]。盆底康復(fù)方法主要有盆底肌肉鍛煉(凱格爾運動)、電刺激、生物反饋等治療[16]。凱格爾運動又叫骨盆運動，鍛煉恥骨尾骨陰道肌力，預(yù)防及治療產(chǎn)后陰道松弛、產(chǎn)后漏尿、盆底臟器脫垂等癥狀發(fā)生。其優(yōu)點是隨時隨地都可以鍛煉，方便、療效肯定，而且無需治療費用。但是治療效果根據(jù)患者的依從性及理解、接受能力而存在較大差異，大部分患者不易把控鍛煉的方式與力度，不能長期堅持，難以達(dá)到預(yù)期效果[17]。生物反饋電刺激是近年來治療盆底功能障礙的新方法且在臨床中廣泛應(yīng)用，是借助電刺激生物反饋治療儀，刺激并接收患者的肌電/生物反饋信號，指導(dǎo)患者有效訓(xùn)練盆底肌。電刺激是陰道中的電極形成電流刺激神經(jīng)的傳出、傳入纖維、盆底肌肉收縮、加強尿道及膀胱頸的支撐閉合作用，抑制逼尿肌的興奮性，從而改善盆底功能[18-20]。生物反饋是應(yīng)用傳感器監(jiān)測患者肌肉運動情況并顯示于屏幕上，讓患者更直觀地了解自己運動訓(xùn)練情況，結(jié)合醫(yī)生的指導(dǎo)，引導(dǎo)患者迅速的掌握正確科學(xué)的鍛煉盆底肌方法，從而達(dá)到最佳的治療效果[19-21]。

近年來，利用生物反饋聯(lián)合電刺激可指導(dǎo)患者對自身盆底肌肉群運動的掌握，相應(yīng)肌群得到及時正確有效的鍛煉，對女性壓力性尿失禁有較為顯著的治療效果[22-23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后漏尿情況、尿失禁評分、盆底功能障礙評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，提示治療產(chǎn)后壓力性尿失禁，盆底生物反饋電刺激較單純凱格爾運動效果顯著，副作用少而且無創(chuàng)，可作為臨床一線保守治療方式。綜上所述，產(chǎn)后壓力性尿失禁需盡早干預(yù)治療，療效確切。應(yīng)用生物反饋電刺激治療產(chǎn)后女性壓力性尿失禁可顯著緩解患者漏尿癥狀、改善盆底功能、提高生活質(zhì)量，可作為非手術(shù)治療壓力性尿失禁患者的首選治療方案。