許 彬，宋 珍，盛新安，劉林芝，楊 婷

(長安醫(yī)院麻醉科,陜西 西安 710016)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative cognitive dys-function，POCD)是手術(shù)外科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為精神錯亂、記憶受損和人格改變[1]。POCD會嚴(yán)重影響手術(shù)效果，增加診療費用，甚至危及患者生命安全[2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床用于治療老年股骨頸骨折、股骨頭壞死和局部骨腫瘤的主要術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中需給予全麻，這些均會使患者容易并發(fā)POCD[3]。文獻(xiàn)回顧分析數(shù)據(jù)顯示，老年髖部骨折患者術(shù)后POCD發(fā)生率可高達(dá)35%～65%[4]。目前，關(guān)于POCD發(fā)生發(fā)展具體機制尚未完全明確。但已有較多研究指出，POCD發(fā)生可能與腦供血不足有關(guān)[5-6]。腦動-靜脈氧含量差(Brain arteriovenous oxygen difference，BAOD)是臨床用于反映機體腦血流(Cerebral blood flow，CBF)與腦耗氧的相對關(guān)系，即腦氧供-需平衡的重要監(jiān)測指標(biāo)[7]。有研究指出，BAOD與老年患者POCD發(fā)生具有一定相關(guān)性[8]，但尚缺少其變化與老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者全麻POCD發(fā)生相關(guān)的分析數(shù)據(jù)。鑒于此，本研究以接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療的老年患者為研究對象，分析患者POCD發(fā)生與圍術(shù)期BAOD變化的相關(guān)性，以期做好老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者POCD預(yù)防提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2019年6月至2022年2月在本院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的83例老年患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；無麻醉藥物使用禁忌證；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級；術(shù)前簡易精神狀態(tài)量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評分≥24分。排除標(biāo)準(zhǔn)：近半年內(nèi)有重大外科手術(shù)治療史；近3個月內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物；存在帕金森綜合征、腦外傷、艾爾茲海默癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神病病史；術(shù)前合并凝血或其他腦缺血類疾??；不愿參與研究或拒絕簽署知情協(xié)議書。患者中男45例，女38例；年齡60～84歲，平均(70.93±5.71)歲；體重52～78 kg，平均(66.12±6.64)kg。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法： 患者常規(guī)禁飲禁食6～8 h，手術(shù)前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品；入室后建立靜脈通路，實施常規(guī)心率、血壓、血氧飽和度和心電圖監(jiān)測；麻醉誘導(dǎo)：0.8～1.0 mg/kg丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20123138，20 ml∶0.2 g)、0.2～0.5 μg/kg舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054171，1 ml∶50 μg)、0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H20067041，2 ml∶10 mg)、0.1 mg/kg維庫溴銨(國藥準(zhǔn)字H20066941，4 mg)，麻醉誘導(dǎo)完成后氣管插管，連接呼吸機；麻醉維持：靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼6～10 μg/(kg·h)(國藥準(zhǔn)字H20113509，10 ml∶0.5 mg)和丙泊酚6～9 mg/(kg·h)作為麻醉維持，間斷追加維庫溴銨0.1～0.15 mg/(kg·h)維持術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(Bispectral Index，BIS)40～60。術(shù)中觀察患者生命體征變化，若發(fā)現(xiàn)心率低于50 次/min者，立即靜脈注射0.5 mg阿托品，發(fā)現(xiàn)血壓低于90 mmHg或降低幅度超過基礎(chǔ)值的20%，立即注射1～2 μg去甲腎上腺素。術(shù)后48 h內(nèi)均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛劑為15 mg地佐辛+50 μg舒芬太尼與100 ml生理鹽水的混合液，背景速率2 ml/h，單次2 ml，鎖定時間15 min。泵注期間巡視觀察患者疼痛狀況，若疼痛視覺模擬評分(VAS)>3分，追加氟比洛芬酯進(jìn)行鎮(zhèn)痛補救。

1.2.2 POCD評估：分別于術(shù)前2 d、術(shù)前3 d和術(shù)后7 d時，采用MMSE，從定向力(10分)、記憶力(3分)、計算和注意力(5分)、回憶能力(3分)、語言能力(9分)5個維度，評估患者認(rèn)知功能，評分越低，相應(yīng)認(rèn)知功能越差，術(shù)后評分較術(shù)前下降2分及以上，判斷為POCD[8]。依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生POCD將入選患者分為非POCD組和POCD組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腦氧供-需指標(biāo)檢測： 分別留取患者麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始20 min和出麻醉蘇醒室時橈動脈和頸靜脈血樣各2 ml，雅培便攜式血氣分析儀 i-stat300G進(jìn)行血氣分析，包括橈動脈血氧飽和度(Radial arterial oxygen saturation，SaO2)、橈動脈血氧分壓(Radial arterial oxygen pressure，PaO2)、頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(Jugular vein oxygen saturation，SjvO2)、頸內(nèi)靜脈球血氧分壓(Jugular blood pressure，PjvO2)、血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)，依據(jù)Fick公式[9]，計算BAOD，即BAOD=腦氧代謝率(Cerebral metabolic rate of oxygen，CMRO2)/CBF=[1.34×Hb×(SaO2-SjvO2)+0.031×(PaO2-PjvO2)]×CBF，(正常值45～90 ml/L)。

1.3.2 臨床資料：統(tǒng)計非POCD組和POCD組人口數(shù)、術(shù)后情況等一般資料，包括男/女、年齡、體重、文化水平、ASA分級、手術(shù)部位、術(shù)前MMSE評分、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h VAS評分、術(shù)后疼痛補救例數(shù)和圍術(shù)期BAOD。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后POCD發(fā)生情況和其一般資料比較 83例患者術(shù)后7 d內(nèi)有23例發(fā)生POCD，POCD患病率27.71%。非POCD組和POCD組患者男/女、體重、ASA分級、手術(shù)部位(左/右)、術(shù)前MMSE評分、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中失血量、麻醉誘導(dǎo)前BAOD和出麻醉恢復(fù)室時BAOD間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但POCD組患者平均年齡、受教育水平小學(xué)及以下、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、術(shù)后24 h疼痛評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛補救比例和手術(shù)開始20 min時的BAOD均明顯大于非POCD組(均P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后POCD發(fā)生情況和其一般資料比較

續(xù) 表

2.2 影響患者POCD發(fā)生的危險因素分析 見表2。以是否出現(xiàn)POCD為因變量Y(賦值：無=0，有=1)，結(jié)果2.1中存在統(tǒng)計學(xué)意義的項目為自變量X(賦值：文化水平：初中及以上=0，小學(xué)及以下=1；鎮(zhèn)痛補救：無=0，是=1，其余計量資料原始數(shù)據(jù)直接帶入)進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，患者年齡、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量和手術(shù)開始20 min時BAOD水平均是POCD發(fā)生的危險因素(均P<0.05)。

表2 影響POCD發(fā)生的危險因素分析

2.3 BAOD預(yù)測POCD的效能分析 見圖1。ROC曲線分析顯示，患者術(shù)中BAOD水平對于POCD發(fā)生具有一定預(yù)測價值(AUC=0.701,95%CI:0.571～0.831)，當(dāng)其術(shù)中水平為56.5 ml/L時，預(yù)測POCD的靈敏度和特異度分別為69.6%和75.0%。

圖1 BAOD預(yù)測POCD的ROC曲線

3 討 論

POCD是老年患者中患病率較高的術(shù)后并發(fā)癥。梅奧診所一項研究證實，老年患者認(rèn)知功能損傷與其近期所承受的麻醉手術(shù)有關(guān)[10]。本研究納入83例全麻手術(shù)患者術(shù)后7 d內(nèi)POCD發(fā)生率27.71%，與文獻(xiàn)報道老年患者POCD患病率25%～40%的范圍相符[11]。證實，老年全麻髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者存在較高POCD發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)引起臨床廣泛關(guān)注。

目前，雖然目前關(guān)于POCD發(fā)生機制尚未明確，但仍有較多假設(shè)，例如，術(shù)中腦灌注不足和(或)氧合不足所致腦缺血缺氧[12]、麻醉藥物對神經(jīng)元的毒性反應(yīng)[13]等。有研究顯示，與記憶有關(guān)的海馬組織對腦組織的一過性缺氧極為敏感，在慢阻肺、心臟驟停等腦缺氧性病理情況下，均會出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷[14]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是手術(shù)外科中出血量較大術(shù)式，且患者多為老年人群，患者術(shù)中血流動力學(xué)常規(guī)出現(xiàn)較大幅度波動，影響腦血氧供應(yīng)和代謝，導(dǎo)致腦血流量下降，腦供氧減少和代謝水平失衡[15]，腦組織對缺血缺氧環(huán)境的敏感性增強，對缺血缺氧環(huán)境的耐受性變差[16-17]。BAOD是反應(yīng)CBF和腦氧耗相對關(guān)系，即腦組織氧供需平衡的重要指標(biāo)，其值增加，表示CERO2增加，CBF相對腦氧耗不足；其值降低，表示腦氧攝取率減少，CBF相對腦耗氧有剩余[7]。腦供氧減少或氧代謝加快時，BAOD增大，表明此刻狀態(tài)下腦供氧無法滿足葡萄糖的有氧代謝，腦組織會進(jìn)行無氧性糖酵解反應(yīng)，導(dǎo)致機體乳酸堆積[18]。相關(guān)研究指出，外科手術(shù)操作中可通過選擇麻醉方案或麻醉藥物來改變老年患者腦氧代謝，從而與預(yù)防減少POCD發(fā)生[19-20]。自腦組織回流的血液最先進(jìn)入頸靜脈球，經(jīng)由此處流入腔靜脈進(jìn)行物質(zhì)和氧的循環(huán)交換，故臨床可通過采集頸靜脈球血樣和橈動脈血氧，計算BAOD。本研究中麻醉誘導(dǎo)前和出麻醉恢復(fù)室時POCD組和非POCD組患者的BAOD水平間比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，但手術(shù)開始20 min時，POCD組BAOD水平明顯高于對照組。提示，相對非POCD組，POCD組患者在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)開始后腦氧攝取率高，腦血量相對腦氧耗不足。危險因素和ROC曲線分析顯示，手術(shù)開始20 min時BAOD水平是全麻老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者POCD發(fā)生的危險因素之一，且對POCD發(fā)生具有一定預(yù)測價值，該結(jié)果與吳蕭林等[9]在老年非心臟手術(shù)患者針對POCD發(fā)生分析中所得結(jié)果相吻合。

綜上所述，全麻老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中BAOD水平是POCD發(fā)生的危險因素之一，對POCD發(fā)生具有一定預(yù)測價值。