李 民,劉曉斌,曹 杰,張 杰,孟發(fā)財，李 帥

(陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西 西安 710068)

出血性腦卒中是神經(jīng)外科最常見的卒中類型之一，患者往往發(fā)病急、病情重，住院治療周期長，其病死率位居我國猝死原因的第2位[1]，其中老年患者由于營養(yǎng)狀況欠佳、抵抗力下降，可能伴有各種基礎(chǔ)疾病，治療難度更大，最終預(yù)后往往不佳，隨著老齡化社會的來臨，越來越多的老年卒中患者給家庭、社會帶來了難以承受的負擔[2]。卒中相關(guān)性肺炎(Stroke-associated pneumonia,SAP)是指腦卒中患者剛發(fā)病時不存在肺部炎癥，而在發(fā)病后1周內(nèi)獲得肺實質(zhì)(即廣義上的肺間質(zhì))炎癥[3]，2015年SAP診斷共識中推薦使用SAP作為腦卒中后發(fā)生下呼吸道感染的專業(yè)術(shù)語[4]。治療過程中SAP可迅速加重患者病情，甚至誘發(fā)嚴重的心肺功能障礙，最終導(dǎo)致患者死亡[5-7]，患者治療過程中若發(fā)生SAP，1個月內(nèi)病死率會增加3倍[4]。為了解老年高血壓腦出血患者發(fā)生SAP的相關(guān)影響因素以及其病原學的分布特點，從而更好的指導(dǎo)老年患者并發(fā)SAP的臨床治療工作，本文回顧分析了我院2016—2022年收治的224例老年高血壓腦出血患者的臨床資料，對其中存在SAP的患者進行病原菌及耐藥性分析，并且通過單因素和多因素回歸分析，甄別可能導(dǎo)致SAP的易感因素，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016-2022年我院收治的老年急性高血壓腦出血患者共224例，診斷標準:所有入組患者均有高血壓既往史，腦出血診斷均通過CT或MRI確診，并且排除腦血管畸形、海綿狀血管瘤、顱內(nèi)動脈瘤、淀粉樣變性、腫瘤卒中、凝血機制異常等其他原因?qū)е碌哪X出血。診斷老年人群高血壓腦出血后發(fā)生的SAP標準參照《2015年卒中相關(guān)性肺炎診斷共識》[8]224例患者中包含男141例，女83例；年齡60～85歲，平均(68.6±5.7)歲，其中≥70歲共78例(25%)；既往史有肺部病史共47例(21.0%)；吸煙人數(shù)123例(55.0%)(時間≥1年，每天≥10支)；手術(shù)患者96例，包括開顱手術(shù)61例，鉆孔引流術(shù)35例，非手術(shù)患者128例；入院時GCS評分≤5分共95例，占42.4%；發(fā)病后發(fā)生誤吸的共41例，占18.3%；留置胃管時間≥1周的患者共90例，占40.2%；共有48例患者使用抗生素≥3種，占21.4%；94例行呼吸機機械通氣時間≥72 h，占42.0%；死亡患者96例，占42.9%；發(fā)生肺部感染128例，占57.1%。

1.2 病原學檢查 所有SAP患者采用一次性無菌集痰器留取氣道分泌物，若連續(xù)兩次培養(yǎng)結(jié)果為相同菌株，則確認為SAP的致病菌。痰液培養(yǎng)與藥敏鑒定均按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行。

1.3 影響因素 詳細記錄患者性別、年齡，記錄患者既往是否有高血壓史、吸煙史或肺部疾病史，出入院時間、發(fā)病時GCS評分等一般臨床特征，治療過程中是否存在誤吸，呼吸機使用時間、胃管使用時間以及使用抗生素使用情況，對以上相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié) 果

2.1 感染率及病原菌分布情況 224例老年高血壓腦出血患者中共有128例發(fā)生SAP，感染率為57.1%。SAP組痰液標本中共培養(yǎng)出147株病原菌，其中G-菌共88株(59.9%)，G+菌共51株(34.7%)，真菌8株(5.4%)。見表1。

表1 147株病原菌種類及構(gòu)成比[株(%)]

2.2 藥敏結(jié)果分析 本研究中革蘭陰性菌均對氨芐西林產(chǎn)生了較嚴重的耐藥，而對多肽類抗生素的耐藥率較低。革蘭陽性菌對萬古霉素的耐藥率略高于利奈唑胺，而對其他抗菌藥物耐藥率菌較高。見表2、3。

表2 G-菌的耐藥情況

表3 金黃色葡萄球菌的耐藥情況(%)

2.3 老年高血壓腦出血患者發(fā)生SAP的單因素分析及感染率 老年人群年齡≥70歲、吸煙史、發(fā)病時GCS評分≤5、發(fā)生誤吸、慢性肺部疾病史、留置胃管時間≥1周、使用抗生素≥3種、呼吸機使用≥72 h均是導(dǎo)致SAP的相關(guān)單因素(均P<0.05)。見表4。

表4 老年高血壓腦出血患者發(fā)生SAP的單因素分析及感染率

2.4 老年高血壓腦出血患者發(fā)生SAP多因素Logistic分析 結(jié)果顯示，老年人群年齡≥70歲、吸煙史、入院時GCS評分≤5、發(fā)生誤吸、慢性肺部疾病史、使用抗生素≥3種是導(dǎo)致老年急性高血壓腦出血患者發(fā)生SAP的獨立影響因素，其差異統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 老年高血壓腦出血患者發(fā)生SAP多因素Logistic分析

3 討 論

SAP是老年高血壓腦出血患者最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者發(fā)生心肺功能障礙，甚至死亡的重要原因之一[9-10]，研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者中約有3.9%～44%會發(fā)生SAP，病死率約為10.1%～37.3%[11]，老年卒中患者由于營養(yǎng)狀況不良、抵抗力下降，并且可能伴有基礎(chǔ)疾病，臥床后肺部感染發(fā)生率更高。感染的發(fā)生可能與多種因素相關(guān)[12]，研究表明患者年齡與感染的發(fā)生往往呈正相關(guān)，80歲以上卒中患者SAP發(fā)生率≥80%[13]，由于抗生素在臨床治療過程中的過渡使用，病原菌的耐藥比例有升高趨勢，容易發(fā)生多重耐藥，使臨床感染的治療過程復(fù)雜化，導(dǎo)致老年患者的病死率上升，因此探討老年高血壓腦出血患者合并SAP的病原菌流行分布、耐藥性特點，以及導(dǎo)致SAP發(fā)生的危險因素，對臨床合理使用抗菌藥物，降低老年患者的感染率及病死率有著十分重要的意義。

3.1 老年高血壓腦出血合并SAP患者的病原菌及耐藥性分析 本研究中收集老年高血壓腦出血患者共224例，其中發(fā)生SAP共128例，占57.1%。感染患者共培養(yǎng)出147株病原菌，老年人群高血壓腦出血后誘發(fā)SAP的病原菌約59.9%是革蘭陰性菌，其中銅綠假單胞菌感染率最高，革蘭陽性菌中的金黃色葡萄球菌位居第二位，其次鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌比例相當，其他病原菌比例較低，還有5.4%為真菌感染。病原菌分布結(jié)果與既往研究結(jié)果基本一致[14]。本研究中出現(xiàn)SAP老年患者的病原菌中，大部分革蘭陰性菌對氨芐西林產(chǎn)生比較嚴重的耐藥，對其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥情況存在一定的差異。有研究表明，鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌可以通過超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和頭孢菌素酶(AmpC酶)，對β-內(nèi)酰胺類和頭孢菌素類抗生素產(chǎn)生耐藥[15-16]。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類和氨基糖苷類藥物耐藥性均較低，而鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類則具有較高的耐藥性，可能是通過金屬β-內(nèi)酰胺酶(MBLs)對碳青霉烯類產(chǎn)生耐藥[17]。

本研究結(jié)果提示金黃色葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥性較高，而對萬古霉素及利奈唑胺僅存在部分耐藥。研究表明，金黃色葡萄球菌的mecA基因能合成新的青霉素結(jié)合蛋白(PBP2a)，降低β-內(nèi)酰胺類藥物的親和力，導(dǎo)致其發(fā)生耐藥[18]。萬古霉素的耐藥與PBPs、肽聚糖交聯(lián)、耐藥及調(diào)節(jié)基因、細胞壁厚度以及酶活性等多種機制均有關(guān)聯(lián)[19]。有研究表明利奈唑胺的耐藥與cfr基因和RNA點突變等機制有關(guān)[20]。

3.2 出血性腦卒中合并SAP老年患者的相關(guān)危險因素 本研究中老年高血壓腦出血患者并發(fā)SAP的單因素分析結(jié)果提示老年人群年齡≥70歲、吸煙史、發(fā)病時GCS評分≤5、發(fā)生誤吸、慢性肺疾病史、留置胃管時間≥1周、使用抗生素≥3種、呼吸機使用≥72 h均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。根據(jù)多因素Logistic回歸分析提示，老年人群年齡≥70歲、吸煙史、發(fā)生誤吸、慢性肺疾病史、入院時GCS評分≤5、使用抗生素≥3種是導(dǎo)致老年高血壓腦出血患者并發(fā)SAP的獨立影響因素(均P<0.05)。原因為：①高齡患者往往伴有各種基礎(chǔ)疾病，同時各個臟器機能逐漸減退，心肺代償能力變差，故而自身免疫功能降低，而卒中后交感神經(jīng)活化能夠誘導(dǎo)免疫抑制的發(fā)生，繼發(fā)性免疫抑制狀態(tài)增加了老年腦出血患者發(fā)生SAP的風險[21]。研究表明，老年腦出血患者更易罹患肺部感染，腦卒中患者每長1歲，發(fā)生SAP的風險上升約2%[22]；既往存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史的患者，容易發(fā)生肺部感染，同時感染也會進行性加重患者COPD的病情，導(dǎo)致不良的預(yù)后[23]；②意識障礙也是腦出血患者并發(fā)SAP的重要危險因素，患者發(fā)病后若GCS評分較低，則提示其意識障礙較為嚴重，往往同時伴有吞咽、嗆咳反射減退，氣道內(nèi)分泌物難以排出，容易導(dǎo)致口腔部位定植菌誤吸，增加SAP的發(fā)病率，若老年患者意識障礙持續(xù)時間較長，臥床時間延長，活動能力下降，呼吸動度減弱，咳痰能力差，分泌物墜積進一步增加了SAP的發(fā)生率[24]；③誤吸也容易引發(fā)肺部感染，腦出血患者由于顱內(nèi)壓升高易出現(xiàn)嘔吐，若同時伴有意識障礙易發(fā)生誤吸，誤吸物可能包括口腔分泌物、鼻腔炎性分泌物、殘留食物等，均易引發(fā)SAP[25]。 SAP與早發(fā)性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎的細菌學種類高度一致，因而SAP的發(fā)生可能與卒中發(fā)生過程中出現(xiàn)誤吸有關(guān)；④臨床上往往會預(yù)防使用抗菌素來降低SAP的發(fā)生率，然而過多使用抗菌藥物可能導(dǎo)致耐藥，從而進一步提高了治療感染的難度，治療效果往往更差。

本研究也有一定的不足之處：①研究中SAP的病原學的分布特點和藥敏結(jié)果僅為本中心老年高血壓腦出血患者的統(tǒng)計結(jié)果，與年輕患者或其他中心是否相同還有待進一步驗證；②入組患者均為老年人，往往合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，本研究既往史中僅僅探討了慢性肺疾病史對SAP是否有影響，但其他常見慢性疾病，如高血壓、糖尿病、心臟疾病等是否也與SAP的發(fā)生有關(guān)，需要在進一步的研究中探索。

綜上所述，隨著臨床上抗菌藥物的大量使用，耐藥菌比例逐漸升高，疾病治療的難度也有上升趨勢，多重耐藥菌的不斷增加給臨床的診治工作帶來了極大的困難[26]。老年高血壓腦出血合并SAP的患者，在治療時如不及時進行細菌培養(yǎng)，單純根據(jù)臨床經(jīng)驗用藥，可能會導(dǎo)致患者體內(nèi)細菌產(chǎn)生多重耐藥，耽誤治療的最佳時機，針對單一病原菌，可以選擇敏感的窄譜抗菌藥物，而對于多種病原菌導(dǎo)致的感染，選擇抗生素時應(yīng)同時覆蓋G-菌和G+菌，也可以聯(lián)合使用抗菌藥物，同時減少患者的侵入性操作時間，以降低多重耐藥菌的發(fā)生[27]。當我們面對老年出血性腦卒中患者時，應(yīng)注意防止患者發(fā)生誤吸，盡快改善患者意識障礙，提高GCS評分，同時減少侵入性操作的時間，從而降低老年高血壓腦出血患者SAP的發(fā)生概率，而對于已經(jīng)發(fā)生SAP的老年患者，應(yīng)該盡早進行病原學及藥敏檢測，規(guī)范化選擇抗菌藥物，避免出現(xiàn)多重耐藥菌，挽救更多老年患者的生命。