謝 波，高 穎

(陜西省第四人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,陜西 西安 710043)

肺炎是一種有細(xì)菌、病毒等病原微生物感染所致的肺實(shí)質(zhì)、肺間質(zhì)急性感染性疾病，當(dāng)患者出現(xiàn)換氣功能發(fā)生障礙，需要進(jìn)行機(jī)械輔助通氣時(shí)，則表明患者已發(fā)展為重癥肺炎。重癥肺炎因存在換氣功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體供氧不足，大量二氧化碳(Carbon dioxide，CO2)合成潴留，最終發(fā)展為呼吸衰竭[1]。無創(chuàng)正壓通氣能有效改善肺病患者換氣功能障礙，恢復(fù)機(jī)體供氧，但撤機(jī)困難[2]。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(High flow nasal cannula oxygenation therapy，NFNC)是一種新型無創(chuàng)呼吸輔助技術(shù)，通過空氧混合器向患者持續(xù)供應(yīng)恒溫、恒濕性高流量氧氣，能快速有效改善機(jī)體氧合，降低二氧化碳分壓(Carbon dioxide partial pressure，PaCO2)，提高患者通氣舒適度[3]。然單純通氣治療無法有效清楚肺腔組織中病原體和淤積痰液，導(dǎo)致其對(duì)肺炎無治療作用[4]。肺泡灌洗通過無菌生理鹽水反復(fù)灌洗肺段，幫助肺部淤積痰液、炎性介質(zhì)等排出，緩解病原微生物滋生，從而對(duì)肺炎治療氣道輔助作用[5-6]。以往研究證實(shí)，肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)通氣是治療重癥肺炎合并低氧血癥的有效方法，能有效改善患者血?dú)鉅顟B(tài)，減少重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive care unit，ICU)入住率，加速病情康復(fù)[7]，但關(guān)于兩者聯(lián)合用于重癥肺炎伴呼吸衰竭治療的報(bào)道較為少見。本研究觀察分析了NFNC和肺泡灌洗聯(lián)合用于35例重癥肺炎伴呼吸衰竭治療的臨床效果，以期為重癥肺炎伴呼吸衰竭臨床治療探究更為有效的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月至2022年3月在本院接受治療的70例重癥肺炎伴呼吸衰竭為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中有關(guān)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]和呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；無面部創(chuàng)傷；意識(shí)清晰、依從性良好；無過敏史；無凝血系統(tǒng)疾??；自愿參與研究且簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：被確診為上呼吸道梗阻、間質(zhì)性肺纖維化、肺部腫瘤、塵肺、肺結(jié)核等其他肺部疾??；合并其他部位嚴(yán)重感染；有出血傾向；合并嚴(yán)重心肝腎功能異常；存在自身免疫系統(tǒng)疾病。隨機(jī)硬幣拋擲法將患者均分為兩組。對(duì)照組男21例，女14例；年齡47～76歲，平均(62.46±6.79)歲；基礎(chǔ)疾病類型<3種16例，≥3種19例。觀察組男19例，女16例；年齡49～77歲，平均(63.69±6.22)歲；基礎(chǔ)疾病類型<3種18例，≥3種17例。兩組上述資料間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 入組患者均接受常規(guī)的抗感染、化痰、止咳平喘、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡等治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予NFNC治療；觀察組則給予NFNC與肺泡灌洗聯(lián)合治療。NFNC治療使用江西日瑞醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的RK-2000F型經(jīng)鼻高流量實(shí)話氧療系統(tǒng)。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士將呼吸管道固定于患者胸腔，鼻導(dǎo)管固定于鼻腔前部，依據(jù)患者耐受性和病情調(diào)節(jié)氧療參數(shù)，通常默認(rèn)氣體流量為20～30 L/min，若CO2潴留明顯則上調(diào)為40～50 L/min，甚至更高(切忌應(yīng)考慮患者耐受性)，氣體溫度上維持在31～37 ℃；同時(shí)根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整吸入氧濃度，維持氧體積分?jǐn)?shù)為35%～60%，血氧飽和度(Blood oxygen saturation，SpO2)90%～98%，氧分壓(Oxygen partial pressure，PaO2)80～100 mmHg。 肺泡灌洗：常規(guī)禁食2 h，霧化吸入2%利多卡因進(jìn)行表面麻醉，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，將纖維支氣管鏡(上海精密儀器儀表有限公司，XZ-10)自口腔置入，探查兩側(cè)氣道情況，清楚氣道淤積痰液，將支氣管鏡嵌頓于預(yù)訂肺段，注入灌洗液(溫度32～37 ℃)，20 ml/次，灌洗液肺內(nèi)停留30 s，灌洗過程中注意觀察患者生命體征變化，若指脈氧低于85%，則停止灌洗操作，給予供氧。所有操作均有同一組醫(yī)務(wù)人員完成。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組治療前后血?dú)夥治鯷PaCO2、PaO2、SpO2和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2，P/F)]結(jié)果。②留取兩組治療前后周靜脈血樣，酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清炎癥介質(zhì)高遷移率族蛋白-1(High mobility group box-1，HMGB-1)、可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(Soluble myeloid cell trigger receptor-1，sTREM)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)。③留取兩組治療前后周靜脈血樣，硫代巴比妥法測(cè)定血清氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)丙二醛(Malondialdehyde，MDA)，酶聯(lián)免疫法測(cè)定過氧化脂質(zhì)(Lipid peroxides，LPO)，黃嘌呤氧化酶法測(cè)定超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)水平。

1.4 療效判定 參照文獻(xiàn)評(píng)估兩組治療后的臨床效果。顯效：患者咳嗽、呼吸困難、缺氧等主要臨床癥狀均得到明顯改善，血?dú)夥治龌謴?fù)正常；有效：患者咳嗽、呼吸困難、缺氧等主要臨床癥狀及血?dú)夥治鼍兴纳?；無效：主要臨床癥狀及血?dú)夥治鼍鶡o改善，甚至加重[4]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血?dú)夥治鲎兓容^ 治療前，兩組PaCO2、PaO2、SpO2、P/F水平間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與治療前比，兩組治療后PaCO2明顯下降，PaO2、SpO2、P/F水平均顯著提高，且觀察組PaCO2低于對(duì)照組，PaO2、SpO2、P/F水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組血?dú)夥治鲎兓容^

2.2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平變化比較 治療前，兩組HMGB-1、sTREM、TNF-α、IL-6水平間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與治療前比較，兩組治療后HMGB-1、sTREM、TNF-α、IL-6明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平變化比較

2.3 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)水平變化比較 治療前，兩組MDA、LPO、SOD水平間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與治療前比較，兩組治療后MDA、LPO水平明顯下降，SOD水平均明顯升高，且觀察組MDA、LPO低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)水平變化比較

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.525，P<0.05)，尤其是顯效率顯著高于對(duì)照組(χ2=4.644，P<0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

隨著環(huán)境和空氣質(zhì)量不斷惡化，生活節(jié)奏加快，抗菌藥物泛濫，肺部感染性疾病患病率呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)[9]。肺炎是病原體感染終末端氣道、肺泡及肺間質(zhì)所致炎癥疾病，若得不到及時(shí)有效治療，則會(huì)進(jìn)展為重癥肺炎[10-11]。重癥肺炎存在咳痰無力、胸痛、呼吸道分泌物黏稠且量大、呼吸道梗阻等病癥，易導(dǎo)致PaCO2急劇升高，PaO2急劇下降，引發(fā)循環(huán)末端異常，出現(xiàn)呼吸衰竭，致使病情加重，治療難度增加[12]。

快速改善患者通氣功能，糾正機(jī)體電解質(zhì)和酸堿平衡，提高機(jī)體血氧濃度，是改善重癥肺炎伴呼吸衰竭患者預(yù)后的關(guān)鍵[13]。對(duì)于已伴發(fā)呼吸衰竭的重癥肺炎患者，常規(guī)的抗感染、化痰祛痰、呼吸肌興奮、機(jī)械通氣等治療通常無法獲得理想療效，甚至可能會(huì)延誤病情，誤過最佳治療時(shí)機(jī)[14]。NFNC作為新型供養(yǎng)技術(shù)，不僅能維持吸氧濃度穩(wěn)定，且具有一定程度呼氣末正壓效應(yīng)，使得呼氣末肺容積和肺泡有效通氣量得以提高，符合人體生理性舒適度[15]。肺泡灌洗可稀釋和反復(fù)沖洗氣道分泌物、炎癥介質(zhì)及異物，清除淤積痰液、病原體及其產(chǎn)生毒素，解除肺不張，減輕機(jī)體炎癥，改善患者通氣功能[7,16]。血?dú)馐茄褐械腛2、CO2等氣體。血?dú)夥治鍪窃\斷呼吸衰竭和酸堿平衡發(fā)生，判斷其治療效果的重要指標(biāo)，對(duì)疾病診治具有重要意義[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后PaCO2均明顯下降，PaO2、SpO2、P/F水平均顯著提高，且觀察組PaCO2低于對(duì)照組，PaO2、SpO2、P/F水平高于對(duì)照組，臨床總體效果和顯效率均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，與龐郁炬等[7]在重癥肺炎合并低氧血癥治療分析中所得結(jié)果相一致。表明，與單獨(dú)NFNC治療相比，NFNC與肺泡灌洗聯(lián)用更有利于患者呼吸功能改善和疾病康復(fù)?？赡茉蛟谟冢瑑烧呗?lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用，在持續(xù)穩(wěn)定向患者提供代謝所需氧氣，促進(jìn)CO2排出，改善患者氧合狀態(tài)，緩解氣道阻礙的同時(shí)，有效稀釋清除氣道分泌物、病原體及毒素，解除病原體繁殖代謝對(duì)氣道的持續(xù)損傷和分泌物對(duì)氣道的阻礙。

細(xì)菌感染是重癥肺炎發(fā)生發(fā)展的重要病因，可導(dǎo)致氣道水腫和炎癥分泌物大量釋放，且無法正常排除。HMGB-1、sTREM、TNF-α、IL-6均是機(jī)體嚴(yán)重炎癥介質(zhì)；MDA、LPO是重要的氧化介質(zhì)，SOD為抗氧化介質(zhì)[18]。研究顯示，肺炎患者氣道存在炎癥細(xì)胞增加和氧化應(yīng)激，此外，外周血單核細(xì)胞中亦存在氧化應(yīng)激，導(dǎo)致外周血中SOD水平顯著下降；重癥肺炎伴呼吸衰竭患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)更為強(qiáng)烈，血清HMGB-1、sTREM、TNF-α、IL-6、MDA、LPO水平明顯升高[19-21]。重癥肺炎氣道組織及外周血中炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，氧化與抗氧化失衡，導(dǎo)致氣道細(xì)胞組織受損，病情惡化。本研究中，兩組治療后血清HMGB-1、sTREM、TNF-α、IL-6、MDA、LPO水平均明顯下降，SOD水平顯著升高，且觀察組HMGB-1、sTREM、TNF-α、IL-6、MDA、LPO水平明顯低于對(duì)照組，SOD顯著高于對(duì)照組。表明，與單獨(dú)NFNC治療相比，NFNC聯(lián)合肺泡灌洗有助于減輕重癥肺炎伴呼吸衰竭患者全身炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥介質(zhì)和氧化反應(yīng)產(chǎn)物生成釋放，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化活性，促進(jìn)炎癥介質(zhì)和氧化產(chǎn)物排除，這可能也是觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組的主要原因之一。分析原因，首先，肺泡反復(fù)灌洗可對(duì)局部氣道黏膜產(chǎn)生刺激，促進(jìn)其咳嗽反射，便于炎性分泌物外排；其次，肺泡灌洗裝置可將抗菌藥物和解痙攣藥物直接注射于病灶部位，提高炎癥病灶位置藥物濃度，提高其滅菌殺菌效果，從而緩解炎性水腫及其刺激所致氧化反應(yīng)[22]，同時(shí)，HFNC對(duì)通入氧氣進(jìn)行加溫加濕處理，使其接近生理狀態(tài)，降低外源性氣體輸入對(duì)局部組織刺激所致氧化反應(yīng)，兩者聯(lián)合發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)炎癥和氧化抑制作用，提高疾病治療效果。

綜上所述，NFNC聯(lián)合肺泡灌洗是治療重癥肺炎伴呼吸衰竭行之有效的方案，可有效改善患者血?dú)夥治?，緩解機(jī)體炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)，提高臨床治療效果。