李皓洋，王 佳，王美雪，嚴(yán)琴琴

(1．西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710077；2.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710068)

急性主動(dòng)脈夾層(Acute aortic dissection，AAD)是威脅患者生命的急危重癥，其病死率高，已嚴(yán)重威脅到人們的生命健康，在未經(jīng)治療的患者中，癥狀出現(xiàn)后每小時(shí)的致死率為1%～2%。因此，其迅速和正確的診斷是至關(guān)重要的，以增加患者的生存機(jī)會(huì)，并防止嚴(yán)重的并發(fā)癥。在我國(guó)，隨著人口老齡化加快等原因，主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，急性主動(dòng)脈夾層的年發(fā)病率為2.8/10萬(wàn)，且男性明顯高于女性(3.7/10萬(wàn)與1.5/10萬(wàn))[1]。2019年有研究表明，估計(jì)每年主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率為5～30例/100萬(wàn)人，死亡絕對(duì)數(shù)字在上升。在心血管研究中，血鉀和心血管疾病的關(guān)系研究廣泛，入院血清鉀的水平與心力衰竭[2]、心肌梗死[3-5]、主動(dòng)脈夾層[6]患者住院和長(zhǎng)期病死率有相關(guān)性。心血管疾病有諸多共有的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等[7-8]。有研究指出急性心肌梗死會(huì)引起低血鉀，發(fā)生率約23.2%，低血鉀是心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。但目前，關(guān)于低血鉀與主動(dòng)脈夾層分型的關(guān)系研究鮮少。因此，本研究通過(guò)比較發(fā)病24 h內(nèi)就診的不同類型的主動(dòng)脈夾層患者的臨床血液指標(biāo)的差異，以探究Ⅰ型主動(dòng)脈夾層和其他類型夾層間低血鉀是否存在顯著差異及影響差異性的可能原因，以期為臨床診治提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月至2022年3月發(fā)病24 h內(nèi)就診于西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的64例Ⅰ型夾層和165例其他類型夾層的患者,分為Ⅰ型夾層組(n=46例)和其他類型夾層組(n=165例)。分型依據(jù)DeBakey分型，根據(jù)破口位置及AD累及范圍分為3型。Ⅰ型：破口位于升主動(dòng)脈，AD遠(yuǎn)端累及主動(dòng)脈弓和(或)降主動(dòng)脈；Ⅱ型：破口位于升主動(dòng)脈且AD僅累及升主動(dòng)脈；Ⅲ型：破口位于降主動(dòng)脈在左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可直至腹主動(dòng)脈。其中Ⅲa型僅累及降主動(dòng)脈，Ⅲb型累及胸、腹主動(dòng)脈。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 18～80歲；②經(jīng) CT 血管造影(CTA)、磁共振血管成像(MRI)、介入或外科手術(shù)確診為AAD；③發(fā)病時(shí)間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重腎功能不全、腎衰、肝功能不全、感染、消化道出血、原發(fā)性醛固酮增多癥；發(fā)病前使用髓袢利尿藥、噻嗪類利尿劑及服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類降壓藥物；嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉。本研究經(jīng)西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 比較兩組的一般情況:性別、年齡、吸煙、飲酒、頸動(dòng)脈斑塊、高血壓、糖尿病、冠心?。谎荷笜?biāo):血鉀、血鈉、血氯、纖維蛋白原、血糖、D-二聚體[10]、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、肌酸激酶同工酶(CKMB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腦利鈉肽前體(pro-BNP)、超敏肌鈣蛋白，所有入組患者的血液生化指標(biāo)均在發(fā)病24 h以內(nèi)采集。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 Ⅰ型夾層組和其他類型夾層組年齡、性別、吸煙、飲酒、頸動(dòng)脈斑塊、高血壓及糖尿病發(fā)病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),與其他類型夾層相比，Ⅰ型主動(dòng)脈夾層組中既往冠心病發(fā)病率顯著偏多，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組電解質(zhì)和生化指標(biāo)水平比較 Ⅰ型組和其他類型組血鉀、血鈉、血氯水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表2。Ⅰ型主動(dòng)脈夾層的總膽固醇、低密度脂蛋白水平低于其他類型夾層，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。Ⅰ型主動(dòng)脈夾層的CRP水平高于其他類型夾層，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。纖維蛋白原、血糖、D-二聚體、糖化血紅蛋白、甘油三酯、CKMB、pro-BNP、超敏肌鈣蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表2 兩組電解質(zhì)水平比較(mmol/L)

表3 兩組血液生化指標(biāo)水平比較

續(xù) 表

2.3 Ⅰ型夾層組和其他類型夾層組的Logistic回歸分析 以?shī)A層類型為因變量，年齡、性別、吸煙、飲酒、頸動(dòng)脈斑塊、高血壓、糖尿病、冠心病、血糖[11]、血鉀、血鈉、血氯、白細(xì)胞、糖化血紅蛋白、超敏肌鈣蛋白、CK-MB、pro-BNP作為變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：存在低血鉀(OR:3.195，95%CI:1.257～8.119)及冠心病病史(OR:6.72，95%CI:3.225～14.005)的患者在Ⅰ型夾層中的相對(duì)危險(xiǎn)度偏高，發(fā)生Ⅰ型夾層的風(fēng)險(xiǎn)偏大。

2.4 不同血鉀區(qū)間Ⅰ型夾層組和其他類型夾層組血鉀水平比較 按血鉀水平分為低血鉀(<3.5 mmol/L)、正常血鉀(3.5～5.3 mmol/L)、高血鉀(>5.3 mmol/L)，比較在不同血鉀區(qū)間時(shí)Ⅰ型組和其他類型組血鉀水平的差異。其中低血鉀時(shí),Ⅰ型主動(dòng)脈夾層組的血鉀水平(3.00±0.28)低于其他類型夾層組的血鉀值(3.17±0.23)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),正常血鉀和高血鉀水平在兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表4 。

表4 兩組不同血鉀水平比較(mmol/L)

2.5 兩組不同血鉀水平比較 比較Ⅰ型夾層組和其他類型夾層組發(fā)生低血鉀、正常血鉀、高血鉀率的差異。其中Ⅰ型夾層組的低血鉀率為50%、其他類型夾層組低血鉀率為32.1%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅰ型夾層組的正常血鉀率為48.4%、其他類型組正常血鉀率為66.1%,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中Ⅰ型夾層組的高血鉀率為1.6%、其他類型夾層組高血鉀率為1.8%，比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表5。

表5 兩組不同血鉀水平比較[例(%)]

3 討 論

目前，關(guān)于血鉀水平與主動(dòng)脈夾層之間的關(guān)系研究較少。關(guān)于低血鉀在Ⅰ型主動(dòng)脈夾層和其他類型夾層的差異性目前仍未知。本研究通過(guò)比較發(fā)病24 h內(nèi)就診的Ⅰ型夾層和其他類型夾層患者的一般臨床資料、血液生化指標(biāo)及電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)雖然許多因素在Ⅰ型夾層組和其他類型組之間有顯著差異，經(jīng) Logistic回歸分析排除混雜因素的影響后，其中僅低血鉀、及冠心病與Ⅰ型夾層顯著相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型夾層組中50%伴有低血鉀，而其他類型組的低鉀血癥發(fā)生率僅32.1%，Ⅰ型夾層組的低血鉀發(fā)生率明顯高于其他類型夾層組。且Ⅰ型夾層組患者較其他類型患者發(fā)生低血鉀后，血鉀數(shù)值更低，低血鉀嚴(yán)重程度更大。

本研究中Ⅰ型夾層組患者較其他類型患者更易發(fā)生低血鉀，且發(fā)生低血鉀后血鉀數(shù)值更低，低血鉀嚴(yán)重程度大?？赡艿脑蚴洽裥椭鲃?dòng)脈夾層較其他類型主動(dòng)脈夾層更嚴(yán)重且容易并發(fā)重要臟器供血不足(心、腎、肝功能不全及休克)及胸腔積血、腹膜后積血等影響血鉀。器官灌注不良是一種嚴(yán)重的急性主動(dòng)脈夾層并發(fā)癥，器官灌注不良發(fā)生率在 16%～34%之間[12]，選擇個(gè)體化手術(shù)策略，盡快恢復(fù)組織器官再灌注，對(duì)改善患者早期預(yù)后至關(guān)重要[13]。Ⅰ型主動(dòng)脈夾層患者的冠狀動(dòng)脈常常受假腔壓迫甚至發(fā)生撕裂[14],然而他們的心電圖及酶學(xué)表現(xiàn)往往是陰性，而急性心肌梗死易發(fā)生充血性心力衰竭，心力衰竭常伴電解質(zhì)紊亂[15]，以低鉀血癥最為常見[16-17]。本研究患者低血鉀發(fā)生率高，可能是發(fā)病初期的患者處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活導(dǎo)致兒茶酚胺水平升高，兒茶酚胺可刺激β2受體。激活的β2受體可以刺激Na+-K+-ATP酶活性，促使鉀離子從細(xì)胞外轉(zhuǎn)入肌肉及肝細(xì)胞內(nèi)，從而使血鉀降低。也可能是下丘腦-垂體腎上腺軸刺激醛固酮分泌增多，使排鉀增多[6]。 在主動(dòng)脈夾層的早期應(yīng)激性高血糖增多，使胰島素分泌增加，促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致低血鉀。這種現(xiàn)象也可以解釋為什么我們研究隊(duì)列中超過(guò)二分之一的患者在入院時(shí)出現(xiàn)低鉀血癥。

此外，與其他類型夾層組相比，Ⅰ型夾層組發(fā)生冠心病(OR:6.72，95%CI:3.225～14.005)的風(fēng)險(xiǎn)也較大。Ⅰ型夾層組和其他類型夾層組的冠心病發(fā)生率分別是56.3%和26.2%。Ⅰ型主動(dòng)脈夾層目前尚無(wú)明確的病因,可能的誘因之一是主動(dòng)脈組織動(dòng)脈粥樣硬化的改變[18]。血管動(dòng)脈粥樣硬化是血管損傷的危險(xiǎn)因素[19]，而冠心病是冠脈動(dòng)脈粥樣硬化引起的血管管腔狹窄或閉塞而導(dǎo)致的心肌缺血。考慮為Ⅰ型夾層組血管硬化程度更大，可能先表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈的病變。換句話說(shuō)，動(dòng)脈粥樣硬化的控制與治療對(duì)于主動(dòng)脈夾層的預(yù)防、治療、預(yù)后有著全面的影響，是最基本和最不能忽視的治療和預(yù)防手段。

相關(guān)研究表明，入院時(shí)血清鉀水平與住院和長(zhǎng)期病死率呈U型關(guān)系。鉀水平在<3.5～4.5 mmol/L是院內(nèi)和長(zhǎng)期死亡的危險(xiǎn)因素[6]。在發(fā)病早期，Ⅰ型主動(dòng)脈夾層相比其他類型主動(dòng)脈夾層低鉀血癥的程度更深，故發(fā)病早期對(duì)出現(xiàn)低血鉀且低血鉀程度較大的夾層患者需要警惕Ⅰ型夾層的發(fā)生，并針對(duì)不同類型的主動(dòng)脈夾層制定不同的補(bǔ)鉀方案變得十分有意義。此外，低鉀血癥也會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[20]，及時(shí)診斷和治療低血鉀將使Ⅰ型主動(dòng)脈夾層者進(jìn)一步獲益。然而，這是第一個(gè)以相對(duì)充足的樣本量調(diào)查低血鉀在Ⅰ型主動(dòng)脈夾層和其他類型夾層差異的研究。而目前主動(dòng)脈疾病的指南并不強(qiáng)調(diào)鉀的管理[21]。這些發(fā)現(xiàn)可能是對(duì)AAD患者血清鉀管理的一個(gè)“呼吁”,未來(lái)需要來(lái)自大型多中心隊(duì)列的證實(shí)。以期提高接診醫(yī)生對(duì)Ⅰ型主動(dòng)脈夾層低血鉀嚴(yán)重程度的認(rèn)識(shí)。

本研究還存在一定局限性：①本研究為回顧性研究，收集的數(shù)據(jù)來(lái)源于單中心，可能會(huì)產(chǎn)生偏移；②本研究因入組的Ⅰ型主動(dòng)脈夾層患者較其他類型夾層的患者少，不排除數(shù)據(jù)偏琦的可能；③本研究欠缺一定的空白對(duì)照，及更為細(xì)致的血鉀分組。下一步，課題組需要采集多中心數(shù)據(jù)進(jìn)行更全面、深入的研究，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，驗(yàn)證研究的準(zhǔn)確性，并納入冠心病、心衰等對(duì)照，探究血鉀在不同心血管疾病中的差異。并進(jìn)一步探討低血鉀的嚴(yán)重程度對(duì)急性主動(dòng)脈夾層患者的診治及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。