王雅寧,米 婷,周 紅

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，陜西 西安 710061； 2.寶雞市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 寶雞 721004；3.西安醫(yī)學院附屬寶雞醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科,陜西 寶雞 721004)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床上常見的一種呼吸系統(tǒng)慢性氣道疾病，其臨床特征主要表現(xiàn)為持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀，嚴重時會進一步發(fā)展成為肺心病、呼吸衰竭等疾病[1-2]。COPD發(fā)病與氣道和肺臟對有害顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)，患者呼吸衰竭的發(fā)生風險較高，臨床需要采取積極有效的方式來對患者進行治療[3-4]?，F(xiàn)階段有創(chuàng)機械通氣與無創(chuàng)機械通氣兩種方式在臨床治療中的應(yīng)用較為廣泛[5-6]，其中無創(chuàng)機械通氣多用于治療急性加重早期的COPD患者，但對于病情嚴重患者，無創(chuàng)通氣治療效果并不理想；有創(chuàng)通氣治療不僅能夠改善患者通氣功能，還能夠調(diào)整機體酸堿平衡，具有較好的療效[7-8]。但治療時如若長時間進行機械通氣，機體極易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，且不恰當?shù)膲毫λ綍е禄颊叱霈F(xiàn)氣壓傷，因此需要選取合適的機械通氣模式來提高治療的有效性[9-10]。本研究主要是探究不同通氣模式對COPD合并呼吸衰竭患者進行治療的臨床療效，并分析兩種通氣模式對患者呼吸動力學以及肺功能指標的影響，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年3月至2022年3月在本院就診并接受治療的116例COPD合并呼吸衰竭患者作為本次研究對象，并根據(jù)治療時通氣模式的不同將其分為同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV) 組和適應(yīng)性壓力支持通氣(ASV)組(各58例)。SIMV+PSV 組男37例，女21例，年齡40～72歲，平均(58.16±7.15)歲；ASV 組男39例，女19例，年齡45～68歲，平均(57.43±5.36)歲。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。病例納入標準：①所有患者臨床均確診為COPD合并呼吸衰竭，且均符合機械通氣標準；②患者臨床資料完整且對本研究知情同意。排除標準：①合并有惡性腫瘤以及嚴重腦部疾病患者；②妊娠期以及哺乳期患者；③合并有嚴重心律失?；颊?；④存在嚴重的臟器功能障礙患者；⑤存在有心血管疾病及其他肺部疾病患者；⑥理解、溝通能力差或意識障礙患者；⑦嚴重干擾本研究患者。

1.2 研究方法 所有患者入院后均接受抗感染、氧療以及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，并根據(jù)患者病情給予相應(yīng)干預(yù)治療，患者通氣時經(jīng)口插管，通氣初期通氣模式選擇容量輔助/控制通氣，待患者能維持自主呼吸后，更換通氣模式。SIMV+PSV組患者采用如下通氣模式，具體參數(shù)調(diào)整：通氣頻率設(shè)定為12～18次/min，潮氣量設(shè)定為7～10 ml/kg，吸呼比設(shè)定為1∶2，氧濃度設(shè)定為50%，壓力支持水平設(shè)定為10～20 cmH2O。ASV組患者采用如下通氣模式，將患者理想體重輸入后，將通氣百分比設(shè)定為100%，吸入氧濃度設(shè)定為50%，呼吸末正壓設(shè)定為5～8 cmH2O，確保自主呼吸潮氣量最大程度接近指令潮氣量。通氣過程中實時對患者病情進行監(jiān)測，并根據(jù)病情變化對參數(shù)進行相應(yīng)調(diào)整，待患者完全恢復至自主呼吸時，可改為無創(chuàng)機械通氣。

采用PL2200便攜式血氣分析儀(普朗醫(yī)療)對患者血氣指標進行測定；采用BIBAP/S20 美國凱迪泰全自動雙水平呼吸機對患者氣道峰壓(Peak airway pressure，Ppeak)、氣道平臺壓(Airway plateau pressure，Pplat)、平均氣道壓(Mean airway pressure，Pmean)進行測定；采用BR-FT-1肺功能檢測儀(博士瑞)對患者1 s用力呼吸容量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼氣流速(PEFR)進行測定；相關(guān)測定均嚴格按照說明書進行。

1.3 觀察指標 ①記錄并比較兩組患者治療前后血氣指標變化情況，主要包括酸堿度(pH值)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)以及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)等；②對兩組患者治療后Ppeak、Pplat、Pmean等呼吸動力學指標變化情況進行比較；③對兩組患者治療前后FEV1、FVC以及PEFR等肺功能相關(guān)指標變化情況進行比較；④記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血氣指標比較 治療前ASV組與SIMV+PSV組患者pH值、PaO2、PaCO2以及PaO2/FiO2比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)；治療后兩組患者pH值無顯著變化(P>0.05)，PaO2、PaO2/FiO2明顯升高(均P<0.05)，PaCO2明顯降低(P<0.05)，但治療后組間比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者血氣指標比較

2.2 兩組患者治療后呼吸動力學指標比較 治療后，ASV組患者Ppeak、Pplat、Pmean等各項呼吸動力學指標均明顯低于SIMV+PSV組患者，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后呼吸動力學指標比較(cmH2O)

2.3 兩組患者治療前后肺功能指標比較 治療前ASV組與SIMV+PSV組患者各項肺功能指標無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)；治療后兩組患者各項肺功能指標均有明顯升高(均P<0.05)，且組間比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能指標比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)及呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較 與SIMV+PSV組患者比較，ASV組患者不良反應(yīng)以及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生例數(shù)均有減少，總發(fā)生率明顯降低(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)及呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

對COPD患者而言，其氣道以及肺組織均會有不同程度的炎癥反應(yīng)發(fā)生，患者呼吸道由于受到感染導致氣道黏膜充血水腫，氣道阻塞進一步加重，影響患者自主呼吸；另一方面機體肺部感染導致肺泡遭到破壞，氣道阻塞導致持續(xù)性氣流受限，肺部通氣功能下降，患者容易并發(fā)高碳酸血癥導致呼吸性酸中毒進一步發(fā)生呼吸衰竭，病情嚴重時會導致機體多臟器功能產(chǎn)生障礙，需盡早提供機械通氣治療[11-13]。

機械通氣的原理是利用氣道與機體肺泡之間的壓力差，從而為肺泡的通氣提供動力來源，維持氣道的通暢，保證患者呼吸狀況，達到維持機體酸堿平衡的效果[14-15]。臨床上的機械通氣方式主要分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種，在COPD患者發(fā)病初期，機體氣道被痰液阻塞，此時無創(chuàng)機械通氣對機體的氣道并不能起到暢通的作用，而有創(chuàng)機械通氣不僅能夠暢通氣道，還能夠有效緩解酸中毒[16-18]。目前常用的有創(chuàng)機械通氣模式主要有SIMV、PSV、ASV等，臨床治療主要是根據(jù)患者病情程度的不同來選取合適的通氣模式進行治療[19]。治療初期，機體自主呼吸能力較弱，因此通氣模式往往選用容量輔助/控制通氣模式，待患者恢復自主呼吸時在切換其他模式。SIMV 模式是設(shè)定特定的參數(shù)先給予患者機械通氣，患者自主呼吸不受呼吸機的限制，對病情嚴重的患者而言，容易對呼吸機形成依賴；PSV模式主要是通過增加吸氣壓力來改善患者自主呼吸，但對于呼吸動力學不穩(wěn)定的患者，如若不能夠及時增加吸氣壓力，患者就會出現(xiàn)呼吸障礙，臨床上不單獨使用該模式，通?？紤]聯(lián)合SMIV模式對患者進行治療；ASV模式主要是通過呼吸機對患者呼吸動力學特征進行監(jiān)測，進而自主反饋調(diào)整各項參數(shù)，來更好的維持患者自主呼吸，智能化程度較高，人機協(xié)調(diào)性也更高[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，ASV組與SIMV+PSV組患者治療后PaO2、PaO2/FiO2明顯升高，PaCO2明顯降低，說明兩種通氣模式均能改善患者血氣指標，降低了外周循環(huán)阻力，進而增加了組織細胞的氧攝取量，患者臨床癥狀得到明顯改善[22]。與SIMV+PSV組患者相比，ASV組患者各項呼吸動力學指標明顯降低，F(xiàn)EV1、FVC以及PEFR等肺功能指標明顯升高，說明ASV模式能夠有效緩解患者缺氧狀況，該模式下患者的呼吸比例能夠自主調(diào)整，人機協(xié)調(diào)性更好，呼吸模式更接近于生理呼吸，從而使Ppeak、Pmean等降低，增加了患者呼吸的舒適度，延長了呼氣周期及吸氣流速，進而提高了肺順應(yīng)性，降低了氣壓傷的發(fā)生風險，肺功能指標得到顯著提升[23]。與SIMV+PSV組患者相比，ASV組患者不良反應(yīng)以及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生例數(shù)均有減少，這可能是由于SIMV+PSV 模式下患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)長時間處于應(yīng)激狀態(tài)，患者吸氣做功增加，呼吸肌疲勞，人機協(xié)調(diào)性較弱，從而導致不良反應(yīng)和呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較高；而ASV模式下，呼吸機能夠根據(jù)機體呼吸動力學特征自行調(diào)整呼吸比例，減少不良反應(yīng)的發(fā)生風險[24]。

綜上所述，對COPD合并呼吸衰竭患者進行治療時，與SIMV+PSV通氣模式相比，采用ASV通氣模式具有更好的臨床療效，能夠顯著改善患者肺功能狀況，明顯提高患者呼吸動力學穩(wěn)定性，同時ASV通氣模式也能顯著降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生風險，臨床推廣價值較高，治療過程中應(yīng)根據(jù)患者病情狀況選取更為合適的通氣模式，以便達到緩解病情的效果。