藍(lán) 竹，楊 凱，鐘 鳴，蔡誠(chéng)毅，龐潤(rùn)華

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510405

2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510405

下肢指人體腹部以下的部分，是人體承重的主要肢體[1]。下肢為人體骨折創(chuàng)傷的高發(fā)部位，與其負(fù)重與受創(chuàng)時(shí)的機(jī)體下意識(shí)保護(hù)反應(yīng)相關(guān)。下肢骨折發(fā)生后可出現(xiàn)劇烈疼痛、患肢腫脹、出血以及功能受限等表現(xiàn)[2-3]。對(duì)于復(fù)雜、嚴(yán)重或開(kāi)放性下肢骨折通常主張采取手術(shù)治療[4-5]，手術(shù)治療屬于有創(chuàng)性治療，可對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)形成一定影響，誘發(fā)諸多術(shù)后并發(fā)癥，其中，下肢深靜脈血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LDVT）為下肢骨折術(shù)后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，主要是由于骨折創(chuàng)傷與手術(shù)過(guò)程對(duì)血管造成的損傷，下肢骨折可直接影響患者的活動(dòng)功能，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致下肢血流速度減慢，從而導(dǎo)致LDVT形成。既往下肢骨折手術(shù)多在全身麻醉下進(jìn)行，雖然能夠保障手術(shù)順利開(kāi)展，但對(duì)患者呼吸、血流動(dòng)力學(xué)影響較大，易對(duì)患者血管內(nèi)皮組織造成損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后LDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[6-8]。全身麻醉時(shí)使用的阿片類(lèi)藥物劑量較高，易誘發(fā)較多的術(shù)后麻醉不良反應(yīng)，尤其對(duì)于老年、體弱患者風(fēng)險(xiǎn)較大。神經(jīng)阻滯麻醉指將局部麻醉藥物直接注射至外周神經(jīng)干周?chē)钄嗌窠?jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，發(fā)揮麻醉神經(jīng)支配區(qū)域的作用。神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，能夠有效提高麻醉的安全性，降低術(shù)后LDVT與麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在客觀評(píng)估神經(jīng)阻滯麻醉在下肢骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果及對(duì)術(shù)后LDVT的影響，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年1月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的下肢骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查明確存在下肢骨折創(chuàng)傷；年齡≥18歲；接受手術(shù)治療；相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后立即轉(zhuǎn)院；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；既往有認(rèn)知功能障礙史、精神科疾病史；圍絕經(jīng)期女性；合并惡性腫瘤、重要臟器功能不全或器質(zhì)性病變、呼吸系統(tǒng)疾病；既往有凝血功能異常史、下肢血管手術(shù)史。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入90例下肢骨折患者，按照麻醉方法的不同將其分為全麻組（n＝45，采用全身麻醉方案）和阻滯組（n＝45，在全麻組基礎(chǔ)上使用神經(jīng)阻滯麻醉）。全麻組中，男性20例，女性25例；年齡28～76歲，平均（52.68±6.96）歲；致傷原因：跌落傷26例，交通事故12例，重物砸傷5例，其他原因2例；骨折位置：股骨頸24例，脛腓骨13例，股骨粗隆間8例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)10例。阻滯組中，男性21例，女性24例；年齡26～78歲，平均（53.11±7.09）歲；致傷原因：跌落傷25例，交通事故13例，重物砸傷4例，其他原因3例；骨折位置：股骨頸22例，脛腓骨14例，股骨粗隆間9例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)11例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折位置、ASA分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 全麻組

采用單純?nèi)砺樽?，麻醉誘導(dǎo)：給予丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼4 μg/kg，苯磺順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，靜脈注射。于麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后佩戴喉罩，連接麻醉呼吸機(jī)。麻醉維持：術(shù)中給予瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min），丙泊酚30 μg/（kg·min），靜脈泵注。手術(shù)完成前5 min停用全部麻醉藥物。

1.2.2 阻滯組

在全麻組基礎(chǔ)上使用神經(jīng)阻滯麻醉，于超聲引導(dǎo)下定位股神經(jīng)，以腹肌溝韌帶中間點(diǎn)下方1 cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)外側(cè)0.5 cm作為穿刺點(diǎn)，于穿刺點(diǎn)皮膚下注射1%的利多卡因，在超聲引導(dǎo)與神經(jīng)刺激器（0.4～1.0 mA）輔助下確定針尖到達(dá)合適位置后給予0.5%的羅哌卡因25 ml。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后比較兩組患者的麻醉指標(biāo)、麻醉效果指標(biāo)。麻醉指標(biāo)包括拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量。麻醉效果指標(biāo)包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯與感覺(jué)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間、維持時(shí)間。分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉后10 min（T1）、術(shù)畢即刻（T2）比較兩組患者生命體征指標(biāo)，包括動(dòng)脈血氧飽和度、心率、平均動(dòng)脈壓。觀察兩組患者術(shù)前1 d（術(shù)前）與術(shù)后1 d（術(shù)后）的凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thrombin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后LDVT、麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

分別于術(shù)前、術(shù)后采集全部患者的空腹外周靜脈血樣5 ml，使用離心機(jī)按3000 r/min轉(zhuǎn)速處理10 min，分離血漿樣本，使用全自動(dòng)凝血功能分析儀測(cè)量PT、APTT、TT，使用凝固法測(cè)定FIB水平，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定D-D水平。LDVT依據(jù)《創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專(zhuān)家共識(shí)》[9]、《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[10]標(biāo)準(zhǔn)診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉指標(biāo)的比較

阻滯組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間均短于全麻組患者，丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均少于全麻組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者麻醉指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者麻醉指標(biāo)的比較（±s）

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2.2 麻醉效果的比較

阻滯組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、感覺(jué)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間均短于全麻組患者，維持時(shí)間均長(zhǎng)于全麻組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者麻醉效果的比較（min，±s）

表2 兩組患者麻醉效果的比較（min，±s）

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2.3 生命體征指標(biāo)的比較

T0、T1、T2時(shí)，兩組患者術(shù)中動(dòng)脈血氧飽和度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T0時(shí)，兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2時(shí)，阻滯組患者心率、平均動(dòng)脈壓均低于全麻組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 不同時(shí)間兩組患者生命體征指標(biāo)的比較（±s）

表3 不同時(shí)間兩組患者生命體征指標(biāo)的比較（±s）

注：1 mmHg＝0.133 kPa

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2.4 凝血功能的比較

術(shù)前，兩組患者凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者PT、APTT、TT均短于本組術(shù)前，F(xiàn)IB、D-D水平均高于本組術(shù)前，但阻滯組患者PT、APTT、TT均長(zhǎng)于全麻組患者，F(xiàn)IB、D-D水平均低于全麻組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

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2.5 LDVT、麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

術(shù)后，阻滯組患者未發(fā)生LDVT，全麻組患者LDVT發(fā)生率為13.33%（6/45），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。阻滯組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.22%（1/45），低于全麻組患者的17.78%（8/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

下肢骨折為臨床上較為常見(jiàn)的骨創(chuàng)傷，各個(gè)年齡階段均有發(fā)生，由于老年人群及女性骨質(zhì)密度相對(duì)偏低，因此下肢骨折較為多見(jiàn)，且女性高跟鞋穿著比例較高，因穿著高跟鞋發(fā)生跌倒、墜落而引起的下肢骨折較為高發(fā)，下肢骨折發(fā)生后患者可出現(xiàn)劇烈疼痛、患肢腫脹及骨折出血、皮下出血等表現(xiàn)[11-13]。下肢骨折的創(chuàng)傷過(guò)程不僅導(dǎo)致骨創(chuàng)傷，同時(shí)伴隨周?chē)M織、神經(jīng)及血管的損傷[14-15]。因此，下肢骨折患者術(shù)前可出現(xiàn)凝血功能亢進(jìn)表現(xiàn)，這主要是因?yàn)楣钦蹌?chuàng)傷誘發(fā)的機(jī)體正常應(yīng)激反應(yīng)。臨床上對(duì)于較為復(fù)雜、嚴(yán)重或開(kāi)放性下肢骨折通常采取手術(shù)治療，其屬于有創(chuàng)性治療，手術(shù)過(guò)程中需切開(kāi)患者的皮膚、肌層等相關(guān)組織，復(fù)位過(guò)程中可能對(duì)肌肉、神經(jīng)、血管造成不同程度的牽拉，進(jìn)一步加重高凝反應(yīng)[16-17]。下肢為人體的主要負(fù)重肢體，發(fā)生骨折后活動(dòng)功能受限，患者術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，從而導(dǎo)致血流速度減慢，使血液中的脂質(zhì)、炎性產(chǎn)物、氧化產(chǎn)物等沉積于血管內(nèi)形成血栓。

下肢骨折手術(shù)需在麻醉下進(jìn)行，既往下肢骨折手術(shù)多采用全身麻醉。但全身麻醉對(duì)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，可誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)過(guò)度波動(dòng)，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成刺激，甚至誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起炎性反應(yīng)、氧化反應(yīng)等導(dǎo)致反應(yīng)產(chǎn)物于血管內(nèi)積聚，激活血小板活性，促使血小板于血管壁處積聚，導(dǎo)致血栓形成[18-19]。并且全身麻醉藥物的術(shù)后不良反應(yīng)較多，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)不利。神經(jīng)阻滯麻醉屬于局部麻醉，具有較高的安全性，在下肢手術(shù)中應(yīng)用廣泛，于超聲引導(dǎo)下可清晰觀察神經(jīng)的具體情況，能夠?qū)崟r(shí)掌握進(jìn)針情況，提高進(jìn)針的精準(zhǔn)性。神經(jīng)阻滯麻醉于局部注入藥物，能夠有效減輕藥物對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的不良影響，減輕對(duì)患者血管內(nèi)皮組織的刺激與損傷，可有效降低術(shù)后LDVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯麻醉能夠有效縮短下肢骨折術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間，降低丙泊酚用量、瑞芬太尼用量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，表明神經(jīng)阻滯麻醉具有起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，T1、T2時(shí)，阻滯組患者心率、平均動(dòng)脈壓均低于全麻組患者，提示神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較低，能夠維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性，減輕對(duì)患者血管內(nèi)皮的損傷，從而為降低術(shù)后炎性反應(yīng)程度奠定良好基礎(chǔ)，降低術(shù)后LDVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。賀釗等[20]研究認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉可更好地維持急診股骨骨折手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)不同程度的高凝反應(yīng)，但阻滯組患者術(shù)后各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)均優(yōu)于全麻組患者，說(shuō)明神經(jīng)阻滯麻醉能夠有效減輕麻醉誘發(fā)的術(shù)后高凝程度，繼而降低術(shù)后LDVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。LDVT的發(fā)生不僅影響患者術(shù)后骨折的恢復(fù)，還能因血栓脫落經(jīng)血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肺部誘發(fā)肺栓塞，從而危及患者的生命安全。因此，神經(jīng)阻滯麻醉改善了患者術(shù)后凝血功能，對(duì)于提高手術(shù)安全具有重要的積極意義。本研究結(jié)果顯示，阻滯組患者術(shù)后LDVT、麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率均低于全麻組患者，提示神經(jīng)阻滯麻醉能夠有效降低下肢骨折患者術(shù)后LDVT與麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究尚未涉及神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)于減輕下肢骨折患者術(shù)后炎性反應(yīng)的影響，后期有待進(jìn)一步研究補(bǔ)充。

綜上所述，神經(jīng)阻滯麻醉能夠提高下肢骨折手術(shù)患者的麻醉效果，減輕術(shù)中生命體征指標(biāo)過(guò)度波動(dòng)，改善患者術(shù)后凝血功能，降低術(shù)后LDVT及麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。