孫紅葉，朱正球，王銀萍，馬學(xué)慧，沈碧瀟，劉福明，鄒 沖，黃 輝

1江蘇省中醫(yī)院/南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029

2江蘇省中醫(yī)院/南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 210029

3江蘇省中醫(yī)院/南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院GCP中心，江蘇 南京 210029

肝脂肪變性所導(dǎo)致的肝臟代謝異常是胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）及動脈粥樣硬化等疾病的重要病因[1]。肝活檢是診斷肝脂肪變性及非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查，且可發(fā)生并發(fā)癥和采樣誤差，臨床難以廣泛應(yīng)用[2-3]。近年來，肝脂肪變性指數(shù)（hepatic steatosis index，HSI）[4]逐漸成為替代評估肝脂肪變性的可靠指標(biāo)，其由天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、體 重 指 數(shù)（body mass index，BMI）、性別等組成，即HSI＝8×（ALT/AST）+BMI，其中，女性HSI+2，糖尿病HSI+2。研究顯示，HSI可準(zhǔn)確評估NAFLD及肝脂肪變性的進展[5]。然而，成年人的HSI指數(shù)是否可用于評估動脈粥樣硬化的進展，目前仍所知甚少。脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity，PWV）是反映動脈粥樣硬化的經(jīng)典指標(biāo)，通過檢測心臟搏動射血產(chǎn)生的沿動脈傳播的壓力波傳導(dǎo)速度間接反映動脈的僵硬程度[6]。超極速脈搏波（ultrafast pulse wave velocity，ufPWV）技術(shù)采用超快速瞬時拍照技術(shù)，具有極高的采樣幀頻，與傳統(tǒng)PWV技術(shù)相比，極大減少了時間、距離等測量誤差，結(jié)果具有更好的穩(wěn)定性及可重復(fù)性[7]。因此，本研究分析ufPWV技術(shù)評估頸動脈彈性并探討其與HSI的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年9月江蘇省中醫(yī)院/南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院體檢者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)體檢并行cIMT及ufPWV檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：18歲以下青少年；妊娠期、哺乳期女性；合并惡性腫瘤；合并慢性病毒性肝炎或酒精性肝炎；有肝毒性藥物史；伴腎功能不全；近半年內(nèi)發(fā)生心腦血管事件；強直性脊柱炎或其他嚴(yán)重腰椎疾病無法平臥及測量。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入336例體檢者，其中，男性179例，女性157例；年齡19～86歲，平均（53±14）歲。根據(jù)所有體檢者HSI中位值將其分為低HSI組（n＝168，HSI≤32.7）和高HSI組（n＝168，HIS＞32.7）。

1.2 病史采集及實驗室檢查

記錄體檢者的基本信息，如性別、年齡、身高等，靜息狀態(tài)下測量收縮壓和舒張壓，收集所有體檢者的現(xiàn)病史及用藥史。實驗室檢查：清晨空腹8～12 h后抽取靜脈血，以3000 r/min離心5～10 min后分離血漿，測量甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、尿酸、肌酐、尿素、血糖、AST、ALT。

1.3 cIMT、ufPWV檢測方法

使用SL10-2探頭的Aixplorer超極速超聲成像系統(tǒng)，頻率2～10 MHz，模式選擇Vascular-Carotid，對每名體檢者進行常規(guī)超聲掃描，包括頸總動脈、頸動脈分叉處、雙側(cè)部分頸內(nèi)動脈和頸外動脈。體檢者取仰臥位，頭部略微向?qū)?cè)傾斜，保持探頭穩(wěn)定，不施壓，囑患者屏住呼吸5 s。選取頸總動脈平直部分，避開斑塊區(qū)域，調(diào)整取樣框?qū)捈s為1.5 cm，吻合度高于80%，使用Aixplorer工具自動測量頸動脈內(nèi)-中膜厚度（carotid intima-media thickness，cIMT），獲得3次連續(xù)cIMT測量值，取其平均值。cIMT測量后，激活超極速PWV模式，并自動測量出頸動脈的收縮起始脈搏波速度（pulse wave velocity at the beginning of systole，PWV-BS）及收縮末期脈搏波速度（pulse wave velocity at the end of systole，PWV-ES）。有效ufPWV采集被定義為同時顯示PWV-BS、PWV-ES，且測量誤差＜1.0 m/s，連續(xù)測量3次ufPWV，取其平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性評估采用Pearson相關(guān)性分析；采用多元線性回歸方程分析HSI與PWV-ES的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 cIMT及ufPWV成像情況

圖1A示二維超聲cIMT自動描述厚度為0.55mm，吻合度92%；圖1B示ufPWV圖像采集PWV-BS為7.70 m/s，PWV-ES為8.37 m/s。

圖1 cIMT和ufPWV的代表性測值圖

2.2 臨床指標(biāo)的比較

兩組體檢者性別、年齡、身高、體重、BMI、甘油三酯、血糖、尿素、收縮壓、舒張壓、cIMT、PWV-BS、PWV-ES比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組體檢者LDL-C、HDL-C、總膽固醇、尿酸、肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

2.3 ufPWV與HSI及各項臨床指標(biāo)的相關(guān)性

PWV-ES、PWV-BS與 年 齡、體 重、BMI、尿 酸、HSI、收縮壓、舒張壓、cIMT均呈正相關(guān)，與HDL-C均呈負相關(guān)，而PWV-ES還與甘油三酯、血糖、肌酐、尿素均呈正相關(guān)，且PWV-ES與各指標(biāo)之間的相關(guān)性均高于PWV-BS（表2），故將PWV-ES作為ufPWV技術(shù)的代表性指標(biāo)用于后續(xù)分析。

表2 PWV-ES、PWV-BS與各因素的相關(guān)性分析

2.4 多元線性逐步回歸分析

以PWV-ES為因變量，將表1中兩組體檢者差異有統(tǒng)計學(xué)意義的性別、年齡、身高、體重、BMI、甘油三酯、血糖、尿素、收縮壓、舒張壓、cIMT作為自變量行多元線性逐步回歸分析。逐步回歸自動剔除身高、體重、BMI、甘油三酯、血糖、尿素、收縮壓及cIMT，取得回歸方程：PWV-ES（m/s）＝0.138×HSI+0.072×年齡（歲）+0.026×舒張壓（mmHg）-0.391×性別（女性＝1，男性＝0）-1.396。最終結(jié)果顯示，HSI增高可作為預(yù)測PWV-ES增高（動脈僵硬度增高）的危險因素，且其預(yù)測價值獨立于年齡、舒張壓、性別（P＜0.05）（表3）。

表1 兩組體檢者臨床指標(biāo)的比較

表3 以PWV-ES為因變量的多元線性逐步回歸分析（n＝336）

3 討論

PWV是反映動脈彈性的經(jīng)典指標(biāo)，在心血管危險分層中具有重要的預(yù)測價值[8]。2007年歐洲高血壓學(xué)會（European Society of Hypertension，ESH）/歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）高血壓指南已將其列為動脈血管彈性功能評價的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，既往PWV測量方法存在明顯的局限性[9-10]，如頸-股動脈PWV（carotid-femoral PWV，cfPWV）和臂-踝動脈PWV（brachial-ankle PWV，baPWV），以動脈的體表距離除以脈搏波傳遞時間來測算出PWV，但其距離測量偏差大，時間算法復(fù)雜，且受檢查者經(jīng)驗影響明顯，導(dǎo)致測值穩(wěn)定性差，在臨床應(yīng)用受限。近年來，ufPWV是無創(chuàng)檢測動脈彈性功能的新技術(shù)，以每秒高達2000幀的速度記錄動脈壁的細微運動過程，并精確計算出脈搏波瞬時通過取樣框的速度，通過單次采集即可測量頸動脈PWV[11]。研究發(fā)現(xiàn)，ufPWV測值具有較高的可重復(fù)性[12]，通過PWVES的動態(tài)變化對缺乏心血管危險因素的人群可實現(xiàn)早期動脈粥樣硬化的精準(zhǔn)化評估，提示ufPWV技術(shù)是定量評估動脈彈性的新型有效手段[13]。

研究顯示，肝脂肪變性可能在早期動脈粥樣硬化的發(fā)生中起到重要作用[14]。肝脂肪變性定量評估多依賴于腹部計算機斷層掃描（computer tomography，CT）、磁共振等影像學(xué)方法，但CT、磁共振操作復(fù)雜且價格較貴，不易用于篩查和大范圍應(yīng)用。而HSI評估模型通過測量患者常見臨床參數(shù)，即可對肝脂肪變性進行預(yù)測評估，準(zhǔn)確性良好，而且操作簡單[15]。本研究顯示，PWV-ES與年齡、收縮壓、HSI值均有顯著相關(guān)性（r＝0.626、0.433、0.428，P＜0.05）。HSI水平越高，肝脂肪變性越明顯，肝臟脂肪酸代謝增加，細胞內(nèi)脂質(zhì)中間體過度積累，進而導(dǎo)致IR，而IR可通過氧化應(yīng)激、糖毒性、脂毒性等途徑引起內(nèi)皮細胞功能障礙、纖溶系統(tǒng)受抑制、凝血系統(tǒng)激活，導(dǎo)致脂質(zhì)沉積、血栓形成和血管平滑肌增生，進而導(dǎo)致動脈粥樣硬化[16]。為了進一步闡述HSI和PWV-ES之間的相關(guān)性，本研究以PWV-ES為因變量，以體檢者臨床特征和實驗室指標(biāo)為自變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，增高的HSI、PWV-ES和頸動脈彈性衰退存在顯著的相關(guān)性，且該相關(guān)性經(jīng)年齡、性別及舒張壓校正后依然存在。此外，隨著年齡增長，基礎(chǔ)代謝降低，甘油三酯在肝細胞內(nèi)過多積聚，合成與分泌平衡發(fā)生紊亂，發(fā)生肝脂肪變性的風(fēng)險增加[17]，本研究中，低HSI組的年齡顯著低于高HSI組患者，年齡、血壓是影響動脈粥樣硬化的關(guān)鍵因素。本研究結(jié)果顯示，高HSI組體檢者的收縮壓、舒張壓、cIMT均顯著高于低HSI組體檢者，提示肝脂肪變性與高血壓及動脈粥樣硬化進展顯著相關(guān)，與Bloomgarden[18]研究結(jié)果一致。

本研究存在一定局限性：樣本量較小，可能對最終結(jié)果有一定影響；未通過肝穿刺活檢來對HSI進行最終的驗證。未來將會基于肝穿刺活檢的肝脂肪變性評估與動脈彈性的相關(guān)性，進一步揭示肝脂質(zhì)代謝與動脈粥樣硬化進展的內(nèi)在聯(lián)系。

綜上所述，HSI與PWV-ES及動脈粥樣硬化之間存在獨立相關(guān)性，對于高HSI水平人群進行常規(guī)ufPWV檢測并定期隨訪，有助于預(yù)測心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，并為潛在心血管疾病或伴有多種危險因素患者制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>