黃麗麗，陳 粹，陸 靜，李金枝，彭 莉

德陽(yáng)市人民醫(yī)院甲狀腺血管外科，四川 德陽(yáng) 618000

下肢深靜脈血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LDVT）指因下肢深靜脈腔內(nèi)血液異常凝集使血液回流受阻而形成的一種血栓性血管疾病[1-2]。LDVT一旦脫落可經(jīng)血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入至肺部，形成肺栓塞誘發(fā)呼吸衰竭，從而危及患者生命安全[3-4]。肺栓塞患者安全度過(guò)急性期后仍有一定可能發(fā)生肺動(dòng)脈高壓形成長(zhǎng)期并發(fā)癥，并可能造成肺部永久性損傷，給患者的預(yù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，各種腔內(nèi)治療術(shù)逐漸應(yīng)用于LDVT的臨床治療中[5-6]，其中，導(dǎo)管接觸性溶栓（catheterdirected thrombolysis，CDT）為臨床上常用的一種腔內(nèi)治療術(shù)式將溶栓導(dǎo)管經(jīng)靜脈置入血栓位置，經(jīng)導(dǎo)管注入溶栓藥物直接作用于血栓[7-8]。CDT具有血栓溶解率高、起效速度快、微創(chuàng)、安全性高等優(yōu)勢(shì)，目前CDT已成為L(zhǎng)DVT溶栓治療的首選術(shù)式。既往臨床上認(rèn)為溶栓可能引起血栓脫落，因此患者在溶栓過(guò)程中需要絕對(duì)臥床并制動(dòng)患肢，以避免血栓脫落而誘發(fā)肺栓塞，因此，溶栓治療后患肢的活動(dòng)功能可出現(xiàn)不同程度受限，還可能誘發(fā)血栓形成后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS），同時(shí)因患肢制動(dòng)導(dǎo)致靜脈內(nèi)血流速減緩不利于患者CDT術(shù)后恢復(fù)。鑒于此，本研究將CDT術(shù)后功能恢復(fù)的介入時(shí)間調(diào)整為術(shù)后3 d以內(nèi)，客觀評(píng)估CDT術(shù)后早期介入功能治療對(duì)于臨床療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2022年1月于德陽(yáng)市人民醫(yī)院接受CDT治療的LDVT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）接受CDT治療且按時(shí)復(fù)查；（3）年齡≥18歲；（4）相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）既往有下肢靜脈手術(shù)史；（3）合并其他下肢周圍血管疾?。唬?）既往有出血性疾病史或出血風(fēng)險(xiǎn)；（5）合并認(rèn)知功能障礙、精神科疾病、溝通障礙。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入80例LDVT患者，根據(jù)CDT術(shù)后開(kāi)展功能恢復(fù)介入時(shí)間的不同將其分為早期組（n＝43，術(shù)后3 d內(nèi)開(kāi)展功能恢復(fù)）和常規(guī)組（n＝37，術(shù)后3 d后開(kāi)展功能恢復(fù)）。常規(guī)組中，男性16例，女性21例；年齡37～78歲，平均（57.36±8.12）歲；病變位置：左側(cè)29例，右側(cè)8例；病程1～14 d，平均（5.93±1.09）d；手術(shù)穿刺入路：股靜脈2例，腘靜脈28例，脛前靜脈6例，小隱靜脈1例。早期組中，男性19例，女性24例；年齡36～79歲，平均（58.04±8.27）歲；病變位置：左側(cè)34例，右側(cè)9例；病程1～14 d，平均（6.02±1.11）d；手術(shù)穿刺入路：股靜脈3例，腘靜脈32例，脛前靜脈6例，小隱靜脈2例。兩組患者性別、年齡、病變位置等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均接受CDT治療，術(shù)前采用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）定位血栓位置。患者呈俯臥位，使用1%的利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，于超聲引導(dǎo)下以Seldinger術(shù)穿刺靜脈，置入導(dǎo)絲與6 F導(dǎo)管鞘，于導(dǎo)線引導(dǎo)下將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓位置，封閉導(dǎo)管前端的金屬芯，將帶側(cè)孔的工作區(qū)域完全覆蓋血栓。將注射用尿激酶20萬(wàn)U充分溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml中，充入微量泵內(nèi)，連接溶栓導(dǎo)管，按每小時(shí)（3～5）萬(wàn)U劑量脈沖灌注，維持用藥24 h。治療后3 d經(jīng)導(dǎo)管造影觀察溶栓療效，療效不理想的重復(fù)脈沖灌注治療，治療7 d后療效仍不滿意者中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。溶栓期間皮下注射低分子肝素，每次5000 U，每12小時(shí)1次。溶栓治療完成后，口服華法林，每天2.5 mg，連續(xù)服用3個(gè)月。功能恢復(fù)治療：第一階段給予床上足踝環(huán)轉(zhuǎn)、臀肌、股四頭肌恢復(fù)性訓(xùn)練；第二階段給予床旁足背伸屈、足背環(huán)轉(zhuǎn)、踮腳，慢步或其他緩慢、柔和的進(jìn)行有氧訓(xùn)練。早期組于CDT術(shù)后第1天起至拔管后開(kāi)展第一階段治療，拔管后開(kāi)展第二階段治療。常規(guī)組于術(shù)后第1～3天（拔管）絕對(duì)臥床、患肢制動(dòng)，第3天后或拔管后開(kāi)展第一階段治療，第一階段開(kāi)展2 d后逐漸過(guò)渡至第二階段治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

首次溶栓治療后3 d觀察兩組患者的溶栓療效，統(tǒng)計(jì)兩組患者溶栓指標(biāo)（溶栓時(shí)間、尿激酶用量）。比較兩組患者溶栓前、溶栓后（出院前）的健患肢周徑差，包括健患肢髕骨上緣15 cm處腿圍周徑差、健患肢髕骨下緣15 cm處腿圍周徑差。比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下出血、假性動(dòng)脈瘤、腎功能損傷。溶栓前、溶栓后1個(gè)月比較兩組患者的舒適度、疼痛程度、PTS評(píng)分。

采用經(jīng)導(dǎo)管造影評(píng)估首次溶栓治療后3 d的溶栓療效，即觀察患肢下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段和腘靜脈、小腿深靜脈的通暢情況，其中，完全通暢計(jì)0分，部分通暢計(jì)1分，不通暢計(jì)2分[10]。以治療后靜脈通暢評(píng)分較治療前下降幅度不足50%為Ⅰ級(jí)；下降幅度為50%及以上，但仍有殘留血栓為Ⅱ級(jí)；下降幅度為50%及以上且血栓完全清除為Ⅲ級(jí)。總有效率＝（Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

采用Kolcaba[11]的舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）評(píng)估兩組患者溶栓前后的舒適度，評(píng)分范圍為28～112分，評(píng)分越高表示患者舒適度越高。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組患者溶栓前后的疼痛程度[12]，評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高提示患者疼痛程度越嚴(yán)重。PTS癥狀包括疼痛、靜脈性跛行、沉重感、瘙癢、感覺(jué)異常，PTS體征包括脛前水腫、皮膚脂質(zhì)硬化、色素沉著、淺表靜脈迂曲擴(kuò)張、皮膚發(fā)紅、擠壓痛，PTS各項(xiàng)癥狀與體征均按嚴(yán)重程度計(jì)分，無(wú)計(jì)0分，輕度計(jì)1分，中度計(jì)2分，重度計(jì)3分，總分＞4分即為PTS[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓療效的比較

常規(guī)組患者總有效率為91.89%（34/37），早期組患者為95.35%（41/43），兩組患者總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。早期組患者溶栓療效優(yōu)于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者的溶栓療效[n（%）]

2.2 溶栓指標(biāo)的比較

早期組患者溶栓時(shí)間、尿激酶用量、住院時(shí)間均明顯少于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者溶栓指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者溶栓指標(biāo)的比較（±s）

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2.3 健患肢周徑差的比較

溶栓前，兩組患者健患肢周徑差比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。溶栓后，兩組患者健患肢髕骨上緣15 cm周徑差、髕骨下緣15 cm周徑差均明顯小于本組溶栓前，且早期組患者上述指標(biāo)均明顯小于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 溶栓前后兩組患者健患肢周徑差的比較（cm，±s）

表3 溶栓前后兩組患者健患肢周徑差的比較（cm，±s）

注：與本組溶栓前比較，*P＜0.01

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2.4 術(shù)后并發(fā)癥的比較

常規(guī)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.81%（4/37），與常規(guī)組患者的11.63%（5/43）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.5 GCQ、VAS、PTS評(píng)分的比較

溶栓前，兩組患者GCQ、VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。溶栓后1個(gè)月，兩組患者GCQ評(píng)分均明顯高于本組溶栓前，VAS評(píng)分均明顯低于本組溶栓前，早期組患者VAS、PTS評(píng)分均明顯低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者GCQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 溶栓前后兩組患者GCQ、VAS、PTS評(píng)分的比較（±s）

表5 溶栓前后兩組患者GCQ、VAS、PTS評(píng)分的比較（±s）

注：與本組溶栓前比較，*P＜0.01；“—”代表無(wú)數(shù)據(jù)

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3 討論

目前，CDT已經(jīng)成為重度LDVT患者的常用介入治療術(shù)式，手術(shù)采用病變靜脈內(nèi)置入導(dǎo)管后，經(jīng)導(dǎo)管直接將溶栓藥物灌注至血栓位置，發(fā)揮局部溶栓的作用[14-15]。CDT將溶栓藥物直接作用于靜脈內(nèi)血栓局部，可極大降低對(duì)肝、腎造成的負(fù)擔(dān)。既往臨床上認(rèn)為CDT經(jīng)導(dǎo)管灌注溶栓藥物后，在血栓溶解的過(guò)程中可能發(fā)生脫落，一旦發(fā)生脫落則可導(dǎo)致肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)升高，因此，主張灌注溶栓藥物后患者需要絕對(duì)臥床，并將患肢制動(dòng)，以降低血栓所在靜脈的血流速度，減少血栓脫落與肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。但LDVT以患者凝血功能亢進(jìn)為致病基礎(chǔ)，灌注溶栓藥物僅作用于局部，在溶栓過(guò)程中患肢制動(dòng)使患肢靜脈血流速度下降，不利于血栓溶解同時(shí)還存在有新血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。同時(shí)，CDT在溶解較大血栓時(shí)用時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，患者長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)可引起患肢肌力下降、神經(jīng)損傷，不利于溶栓后肢體功能的恢復(fù)，還易誘發(fā)靜脈瓣膜損傷，導(dǎo)致PTS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，對(duì)患者預(yù)后不利[20]。

既往對(duì)于溶栓后功能恢復(fù)介入時(shí)間選擇為溶栓后3 d的主要顧慮為血栓脫落誘發(fā)肺栓塞[21]。CDT術(shù)后早期介入開(kāi)展功能恢復(fù)治療能夠促進(jìn)患肢血液循環(huán)，在局部溶栓藥物維持在足夠濃度的基礎(chǔ)上能夠促進(jìn)血栓溶解，因有足夠溶栓藥物作用于局部而不會(huì)增加肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，早期介入還可促進(jìn)淋巴液循環(huán)，從而減輕患者術(shù)后疼痛與腫脹的程度，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。早期介入能夠預(yù)防患肢肌力下降，有利于患肢功能盡早恢復(fù)。但早期介入開(kāi)展活動(dòng)時(shí)，由于溶栓導(dǎo)管尚未拔除，存在導(dǎo)管移位、脫出以及干擾導(dǎo)管通暢等問(wèn)題，因此，術(shù)后早期開(kāi)展活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意活動(dòng)幅度，在活動(dòng)過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)溶栓導(dǎo)管。本研究中，早期組患者于術(shù)后3 d內(nèi)開(kāi)展早期活動(dòng)時(shí)選用了床上活動(dòng)，避免了床旁或床下患肢負(fù)重導(dǎo)致的靜脈壓力驟然升高引起的溶栓風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，早期組患者溶栓療效優(yōu)于常規(guī)組患者，提示術(shù)后功能恢復(fù)早期介入能夠輔助提高CDT臨床療效。本研究結(jié)果顯示，早期組患者溶栓時(shí)間、溶栓藥物用量、住院時(shí)間均少于常規(guī)組患者，表明早期介入術(shù)后功能恢復(fù)可促進(jìn)CDT的術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，早期組患者健患肢周徑差小于常規(guī)組患者，提示CDT術(shù)后早期介入功能恢復(fù)能夠進(jìn)一步減輕患者的患肢腫脹程度。錢(qián)多等[22]研究顯示，CDT術(shù)后早期活動(dòng)能夠更好地減輕LDVT患者的患肢腫脹程度，與本研究結(jié)果相符。本研究中兩組患者均未發(fā)生肺栓塞，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示術(shù)后早期介入開(kāi)展功能恢復(fù)治療不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，早期介入功能恢復(fù)方案安全可行。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，早期組患者VAS、PTS評(píng)分均低于常規(guī)組患者，提示早期介入能夠進(jìn)一步緩解患者預(yù)后疼痛程度，降低預(yù)后PTS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后安全性較好。但由于本研究納入病例數(shù)較少，因此，有待加大樣本量，進(jìn)一步開(kāi)展深入的多中心研究。

綜上所述，CDT術(shù)后早期（3 d以內(nèi)）開(kāi)展LDVT的功能恢復(fù)治療可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，輔助提高溶栓療效，進(jìn)一步減輕患者的臨床癥狀，預(yù)后安全性較好。