黃麗萍，胡國(guó)兵，張 霞，朱向明，逄 博，馮慧俊

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

糖尿病的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)、肥胖的流行和久坐的生活方式而增加，影響全球超過4.2億人，其中約有90%患有2型糖尿病[1]。糖尿病導(dǎo)致患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而增高心臟發(fā)病率和病死率[2]。在糖尿病早期就對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，可以減少心血管疾病的發(fā)生率。2型糖尿病患者左心室功能的早期變化已被廣泛研究[3-8]，左心房功能的評(píng)估越來越受到人們的關(guān)注。

左心房僵硬度指數(shù)(left atrial stiffness index，LASI)是近年來提出的一項(xiàng)新指標(biāo)，通過二維斑點(diǎn)追蹤成像(two-dimensional speckle tracking imaging，2D-STI)技術(shù)計(jì)算得出，提供了一種探索左心房功能和檢測(cè)左心房心肌性能早期變化的替代方法。有研究表明，LASI隨著心房重構(gòu)而增加，反映了儲(chǔ)備功能的惡化[9-10]。本研究擬通過2D-STI技術(shù)評(píng)估糖尿病前期、2型糖尿病患者左心房功能有無(wú)異常，探討LASI與左心房功能的相關(guān)性，便于在糖尿病早期就發(fā)現(xiàn)左心房功能變化，提前預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年10月～2021年6月弋磯山醫(yī)院門診或住院部血壓正常的糖尿病前期和2型糖尿病患者各40例(根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》2013年版[11])。糖尿病前期入選標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)6.1～7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)2 h后血糖7.8～11.1 mmol/L；2型糖尿病入選標(biāo)準(zhǔn)：FPG≥7.0 mmol/L或者OGTT 2 h后血糖≥11.1 mmol/L或糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。所有納入的2型糖尿病患者均血壓正常，無(wú)相關(guān)臨床并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟超聲見室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常[左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<50%]，先天性心臟病，心臟瓣膜病，心電圖異常，高血壓，腎功能嚴(yán)重衰竭，l型糖尿病，超聲圖像質(zhì)量不理想及患者不能配合檢查等。另選與上述年齡、性別相匹配的健康體檢者40例作為正常對(duì)照組。為避免年齡因素對(duì)房間隔厚度的影響，3組性別比、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入對(duì)象在參加研究之前均簽署知情同意書。

1.2 超聲心動(dòng)圖測(cè)量 所有患者均由同一名研究者使用Philips EPIQ 7C(S5-1探頭，頻率1～5 MHz)彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。檢查期間連接單導(dǎo)聯(lián)心電圖。

在左心室長(zhǎng)軸切面常規(guī)測(cè)量左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVIDd)、左心房前后徑(anterior posterior diameter of left atrium，LAAD)、室間隔厚度(ventricular septal thickness，IVSd)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWd)；在心尖四腔觀記錄二尖瓣血流圖，用脈沖多普勒血流頻譜測(cè)定二尖瓣瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?E)、晚期峰值血流速度(A)以及E/A；用組織多普勒分別在左心室側(cè)壁和間隔壁測(cè)得二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度(e′)、晚期峰值運(yùn)動(dòng)速度(a′)，取其均值，計(jì)算E/e′；在心尖四腔、二腔觀，應(yīng)用Simpson法測(cè)量LVEF，于心電圖T波終末處、R波頂點(diǎn)處、P波起始點(diǎn)處分別測(cè)量左心房最大、最小以及收縮前容積，用體表面積(body surface area，BSA)進(jìn)行標(biāo)化以排除個(gè)體差異得到左心房最大容積指數(shù)(left atrial maximum volume index，LAVImax)、左心房收縮前容積指數(shù)(left atrial pre systolic volume index，LAVIp)和左心房最小容積指數(shù)(left atrial minimum volume index，LAVImin)。

1.3 LASI測(cè)量 采集心腔二腔、四腔切面動(dòng)態(tài)二維至少3個(gè)心動(dòng)周期數(shù)據(jù)，導(dǎo)入Qlab 10.5工作站軟件進(jìn)行分析，得到左心房整體縱向峰值應(yīng)變(peak atrial longitudinal strain，PALS)(見圖1)，E/e′與PALS的比值計(jì)算LASI[12-13]。以上數(shù)據(jù)至少3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

A.正常對(duì)照組，PALS為43.55%；B.糖尿病前期組，PALS為32.15%；C.2型糖尿病組，PALS為27.4%。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床指標(biāo)比較 與正常對(duì)照組比較，糖尿病前期組TG和2型糖尿病組TC、LDL均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與糖尿病前期組比較，2型糖尿病組TC、LDL均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

2.2 3組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 糖尿病前期組和2型糖尿病組E、E/A和e′低于正常對(duì)照組，A和E/e′高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

2.3 3組左心房容積、PALS和LASI的比較 與正常對(duì)照組和糖尿病前期組比較，2型糖尿病組LAVImax、LAVImin、LAVIp和LASI均增高,而PALS降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與正常對(duì)照組比較，糖尿病前期組PALS降低，而LASI增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

2.4 PALS和LASI與左心房容積指數(shù)和E/e′的相關(guān)性 PALS分別與LAVImax(r=-0.369)、LAVImin(r=-0.471)、LAVIp(r=-0.471)、E/e′(r=-0.213)、TC(r=-0.241)、LDL(r=-0.365)呈負(fù)相關(guān)；LASI分別與LAVImax(r=0.495)、LAVImin(r=0.487)、LAVIp(r=0.512)、E/e′(r=0.767)和LDL(r=0.269)呈正相關(guān)。見圖2、3。

表1 3組臨床指標(biāo)比較

表2 3組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

表3 3組左心房容積指數(shù)、PALS和LASI的比較

圖2 PALS與左心房容積指數(shù)、E/e′、TC和LDL的相關(guān)性

圖3 LASI與左心房容積指數(shù)、E/e′和LDL的相關(guān)性

3 討論

糖尿病可導(dǎo)致糖尿病性心臟病的發(fā)生，如冠心病、糖尿病性心肌病及自主神經(jīng)病變。臨床醫(yī)師一直致力于對(duì)糖尿病患者心臟損害的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)將空腹血糖調(diào)節(jié)受損和(或)糖耐量減低和(或)HbAlc 5.7%～6.4%(39～47 mmol/mol)的個(gè)體定義為糖尿病前期[14]，其是一個(gè)可逆過程，早期積極預(yù)防可降低2型糖尿病的發(fā)生率。

隨著對(duì)心血管疾病了解的不斷深入，研究發(fā)現(xiàn)左心房功能的變化早于左心室，左心房功能可作為心血管疾病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[15]。評(píng)價(jià)左心房功能對(duì)于預(yù)測(cè)心血管疾病的預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病前期組和2型糖尿病組患者與正常對(duì)照組相比，LASI增高，PALS降低，在整個(gè)研究人群中LASI和PALS與左心房容積指數(shù)和E/e′顯著相關(guān)。與正常對(duì)照組相比，糖尿病前期組左心房容積指數(shù)雖增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而LASI高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明LASI較左心房容積更早出現(xiàn)變化，能更好、更早地反映糖尿病患者左心房功能變化。

先前的研究表明，左心房機(jī)械功能受損與房顫相關(guān)，房顫患者LASI明顯增高，且與左心房容積指數(shù)正相關(guān)[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病前期、2型糖尿病患者的PALS降低、LASI增高，這可能與糖尿病患者長(zhǎng)期血糖代謝障礙，血脂代謝異常，導(dǎo)致微血管纖維化，局部心肌間質(zhì)纖維化，造成后期房性心律失常和中風(fēng)在這些患者中更為常見有關(guān)。

先前的研究已經(jīng)證實(shí)血壓正常、無(wú)癥狀性心血管疾病的2型糖尿病患者左心房功能受損，左心房容積增大，盡管這種損害的機(jī)制尚不清楚，但是持續(xù)性高血糖和左心房纖維化改變導(dǎo)致的心房心肌損傷已被認(rèn)為是致病因素[18-19]。此外，我們還發(fā)現(xiàn)糖尿病前期、2型糖尿病患者E/A比值和e′降低，E/e′比值增高，提示左心室舒張功能有一定程度的損害。

本研究存在一定的局限性：①樣本量較小，尚需擴(kuò)充樣本量對(duì)不同的分類組群進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證；②糖尿病患者左心房功能改變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素?zé)o法確定；③本研究不是前瞻性的，且沒有對(duì)患者進(jìn)行心律失常的隨訪；④目前尚沒有針對(duì)左心房應(yīng)變的2D-STI分析軟件，我們應(yīng)用的是左心室分析軟件計(jì)算PALS，結(jié)果準(zhǔn)確性受到一定影響。

綜上所述，LASI可以較為準(zhǔn)確地反映糖尿病前期、2型糖尿病患者早期左心房結(jié)構(gòu)、功能變化，為臨床早期干預(yù)提供可靠依據(jù)。