林廣清,鄧玲琳,彭葉

(1.廣東省第二中醫(yī)院,廣州 510095;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510405)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為自身免疫結(jié)蹄組織病,在生活中較為常見(jiàn),晨僵、小關(guān)節(jié)腫脹與疼痛是主要表現(xiàn),治療不及時(shí)易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形與殘廢,使患者的正常生活受到影響[1]。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生時(shí)易伴隨慢性疼痛與關(guān)節(jié)骨質(zhì)受損,且易反復(fù)發(fā)作,給患者帶來(lái)較大壓力[2]。隨著類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病數(shù)升高,尋找有效的治療方法十分重要。溫針灸為針刺與艾灸的結(jié)合,能行氣活血、溫通經(jīng)脈,可用于治療關(guān)節(jié)痹痛與肌膚不仁[3]。桂枝芍藥知母湯可治療痹病,有解毒止痛、活血通絡(luò)與利濕散寒的功效[4]。目前臨床上關(guān)于溫針灸聯(lián)合桂枝芍藥知母湯治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的報(bào)道較少,故本研究對(duì)此展開(kāi)臨床觀(guān)察。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年3月廣東省第二中醫(yī)院收治的 156例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組,每組78例。對(duì)照組中男46例,女32例;年齡43～80歲,平均(58±19)歲;病程1～13年,平均(12.62±2.64)年。研究組中男40例,女38例;年齡44～81歲,平均(59±19)歲;病程1～14年,平均(13.02±3.05)年。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)廣東省第二中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號(hào)(2019)倫審第(40)號(hào)]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)專(zhuān)家共識(shí)(2021年版)》[5]中類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);②休息時(shí)存在關(guān)節(jié)疼痛;③關(guān)節(jié)晨僵超過(guò) 1 h;④關(guān)節(jié)壓痛數(shù)超過(guò)8個(gè);⑤患者年齡＞40歲;⑥病程不限;⑦患者家屬均同意參加并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者;②關(guān)節(jié)功能喪失者;③有關(guān)節(jié)外傷史者;④合并有心血管疾病者;⑤有精神障礙者。

2 治療方法

兩組患者均采用常規(guī)治療。口服甲氨蝶呤(湖州展望藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20003089,規(guī)格2.5 mg/片)10 mg,每周1次,共服用8周。

2.1 對(duì)照組

予口服桂枝芍藥知母湯治療。組方為甘草 10 g,白芍藥10～30 g,生姜15 g,白術(shù)15 g,知母10～15 g,當(dāng)歸15 g,防風(fēng)15 g,麻黃10 g,附子15～60 g。每日1劑,水煎服2次,分早、中、晚3次服用,共服用8周。

2.2 研究組

在口服桂枝芍藥知母湯基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸治療。足三里為主穴,上肢配穴為外關(guān)、陽(yáng)池、八邪、曲池和陽(yáng)溪,下肢配穴為丘墟、解溪、八風(fēng)、內(nèi)膝眼和昆侖。穴位皮膚常規(guī)消毒,用0.30 mm×40 mm毫針刺入穴位。取10個(gè)穴位(主穴、上肢4個(gè)穴位和下肢4個(gè)穴位),將長(zhǎng)2 cm艾段插入針柄并點(diǎn)燃,保持艾段與皮膚相距約3 cm,每個(gè)穴位灸2壯。每日治療1次,治療8周。

3 治療效果

3.1 觀(guān)察指標(biāo)

3.1.1 關(guān)節(jié)壓痛、腫脹和僵硬以及握力

觀(guān)察并記錄兩組患者治療前后關(guān)節(jié)壓痛個(gè)數(shù)、腫脹個(gè)數(shù)和關(guān)節(jié)僵硬時(shí)間。治療前后分別采用握力器檢測(cè)患者握力水平。

3.1.2 中醫(yī)證候積分

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分為主癥和次癥。主癥包括關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利和晨僵,次癥包括陰雨天加重、皮膚發(fā)紅和畏惡風(fēng)寒。按照嚴(yán)重程度,主癥依次計(jì) 0～6分,次癥依次計(jì)0～3分;分值與癥狀嚴(yán)重程度成正比。

3.1.3 免疫球蛋白 A(immunoglobulin A, IgA)、免疫球蛋白 G(immunoglobulin G, IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M, IgM)水平

治療前后分別采集所有患者清晨空腹靜脈血4 mL,離心處理 10 min,分離上層血清,-80 ℃保存待檢。采用免疫散熱比濁法檢測(cè)血清IgA、IgG和IgM水平。

3.1.4 腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-37(interleukin 37, IL-37)和白介素-6(interleukin 6, IL-6)水平

治療前后分別采集所有患者清晨空腹靜脈血4 mL,離心處理 10 min,分離上層血清,-80 ℃保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清TNF-α、IL-37和IL-6水平。

3.1.5 微小 RNA-335-5p(miR-335-5p)和微小 RNA-141(miR-141)表達(dá)

治療前后分別采集所有患者清晨空腹靜脈血4 mL,離心處理 10 min,分離上層血清,-80 ℃保存待檢。采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法檢測(cè) miR-335-5p和miR-141水平。參照Trizol試劑盒提取總RNA,使用逆轉(zhuǎn)錄獲得總cDNA,采用Primer5.0軟件設(shè)計(jì)特異引物,擴(kuò)增體系為2 μL cDNA和0.4 μL正向引物以及0.4 μL反向引物,擴(kuò)增條件為25 ℃ 10 min、48 ℃30 min、95 ℃ 5 min共進(jìn)行 40個(gè)循環(huán),采用 2-△△Ct方法計(jì)算出外周血表達(dá)量。miR-335-5p上游引物序列為 5’-UGUUUUGAGCGGGGGUCAAGAGC-3’,下游引物序列為5’-CUCUCAUUUGCUAUAUUCA-3’;miR-141上游引物序列為 5’-GCCTGTAGCTTTTCCTACT-3’,下游引物序列為5’-CACGGCGGTTCGTCGAGT-3’;內(nèi)參U6引物序列為上游 5’-TCCAAACTAACCTTGTGCCATAC-3’、下游5’-ACACCCTTGGGTACTACATCTCC-3’。

3.1.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療過(guò)程中,觀(guān)察并記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

顯效:關(guān)節(jié)疼痛和麻木消失,相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常。

有效:關(guān)節(jié)疼痛減輕,相關(guān)指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

無(wú)效:關(guān)節(jié)疼痛和麻木未減輕。

總有效率＝[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后關(guān)節(jié)壓痛、腫脹和僵硬以及握力比較

由表1可見(jiàn),兩組治療前關(guān)節(jié)壓痛、腫脹和僵硬以及握力比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后關(guān)節(jié)壓痛個(gè)數(shù)和腫脹個(gè)數(shù)均減少(P＜0.05),僵硬時(shí)間縮短(P＜0.05),握力水平提高(P＜0.05);研究組治療后上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后關(guān)節(jié)壓痛、腫脹和僵硬以及握力比較 (±s)

表1 兩組治療前后關(guān)節(jié)壓痛、腫脹和僵硬以及握力比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05;1 mmHg≈0.133 kPa。

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)壓痛個(gè)數(shù)(個(gè)) 關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù)(個(gè))治療前 治療后10.22±1.03 5.02±0.511)10.20±1.02 3.41±0.341)2)晨僵時(shí)間(min) 治療前 治療后對(duì)照組 78 4.99±0.04 3.51±0.361)研究組 78 5.00±0.05 2.12±0.211)2)組別 例數(shù) 握力(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 78 125.32±12.55 67.52±6.751) 11.61±1.16 15.62±1.561)研究組 78 125.01±12.50 51.18±5.221)2) 11.60±1.15 19.65±1.961)2)

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

由表2可見(jiàn),兩組治療前患者各項(xiàng)中醫(yī)證候積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均降低(P＜0.05),且研究組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)壓痛 關(guān)節(jié)腫脹 屈伸不利治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 78 4.25±0.43 2.59±0.261) 4.31±0.43 2.55±0.261) 3.88±0.38 1.85±0.191)研究組 78 4.23±0.42 1.41±0.141)2) 4.30±0.43 1.62±0.161)2) 3.89±0.39 1.22±0.121)2)組別 例數(shù) 晨僵 皮膚發(fā)紅治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 78 3.62±0.37 1.91±0.201) 1.75±0.18 1.05±0.111)研究組 78 3.60±0.36 1.22±0.121)2) 1.74±0.17 0.68±0.071)2)組別 例數(shù) 陰雨天加重 畏惡風(fēng)寒治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 78 1.45±0.15 0.77±0.071) 1.55±0.16 1.06±0.111)研究組 78 1.44±0.14 0.39±0.041)2) 1.54±0.15 0.58±0.051)2)

3.4.3 兩組治療前后血清免疫球蛋白水平比較

由表3可見(jiàn),兩組治療前血清IgA、IgG和IgM水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后血清 IgA、IgG和 IgM水平低于同組治療前(P＜0.05),且研究組治療后血清IgA、IgG和IgM水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后血清免疫球蛋白水平比較 (±s, g/L)

表3 兩組治療前后血清免疫球蛋白水平比較 (±s, g/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) IgA IgG IgM治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 78 3.21±0.33 2.46±0.311) 20.36±2.18 14.62±1.521) 1.40±0.15 1.05±0.111)研究組 78 3.20±0.32 2.15±0.261)2) 20.38±2.20 10.09±1.211)2) 1.39±0.14 0.89±0.091)2)

3.4.4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

由表4可見(jiàn),兩組治療前血清 TNF-α、IL-37和IL-6水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后血清TNF-α、IL-37和IL-6水平均降低(P＜0.05),且觀(guān)察組治療后TNF-α、IL-37和IL-6水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 (±s, ng/L)

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 (±s, ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) TNF-α IL-37 IL-6治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 78 241.36±25.61 166.30±18.631) 220.58±24.06 150.36±17.041) 34.10±3.46 26.52±2.651)研究組 78 240.94±24.09 129.55±14.261)2) 221.01±23.95 95.85±10.361)2) 33.99±3.41 15.42±1.541)2)

3.4.5 兩組治療前后血清miR-335-5p和miR-141表達(dá)比較

由表5可見(jiàn),兩組治療前血清 miR-335-5p和miR-141表達(dá)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后血清 miR-335-5p表達(dá)升高(P＜0.05),miR-141表達(dá)降低(P＜0.05);觀(guān)察組治療后血清miR-335-5p表達(dá)高于對(duì)照組(P＜0.05),血清miR-141表達(dá)低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后血清miR-335-5p和miR-141表達(dá)比較 (±s)

表5 兩組治療前后血清miR-335-5p和miR-141表達(dá)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) miR-335-5p miR-141治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 78 1.56±0.16 3.61±0.361) 2.61±0.26 1.85±0.191)研究組 78 1.55±0.15 5.24±0.521)2) 2.60±0.25 1.05±0.111)2)

3.4.6 兩組臨床療效比較

由表6可見(jiàn),觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表6 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

由表7可見(jiàn),兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例)

4 討論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要以小關(guān)節(jié)發(fā)病為主,臨床發(fā)病機(jī)制不明確,屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)風(fēng)”范疇。該病病程較長(zhǎng),中醫(yī)學(xué)認(rèn)為發(fā)病原因?yàn)榛颊哒龤獠蛔?風(fēng)寒濕熱等侵襲機(jī)體,導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉麻木、屈伸不利,出現(xiàn)變形,對(duì)此病進(jìn)行及時(shí)的治療可有效控制其發(fā)展[7-9]。

人體重要的免疫抗體為IgA、IgG、IgM。IgA為參與黏膜局部免疫的抗體,IgG為機(jī)體免疫應(yīng)答的抗體,IgM為體液免疫的最早抗體。IgA、IgG和IgM水平異常升高可導(dǎo)致機(jī)體體液免疫紊亂,且參與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[10-12]。本研究通過(guò)檢測(cè)患者血清IgA、IgG和IgM水平評(píng)估患者的免疫反應(yīng),結(jié)果表明溫針灸聯(lián)合桂枝芍藥知母湯治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可降低患者 IgA、IgG和IgM水平,使患者的免疫反應(yīng)得到調(diào)節(jié),有助于病情恢復(fù)。在關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)中TNF-α、IL-37和IL-6發(fā)揮重要作用[13-15]。IL-37為炎癥免疫抑制劑,在炎癥反應(yīng)時(shí)表達(dá)升高;TNF-α在炎癥反應(yīng)中作用較為關(guān)鍵,隨著病情的發(fā)展而升高。本研究結(jié)果表明,治療后類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中TNF-α、IL-37和IL-6水平降低,表明溫針灸聯(lián)合桂枝芍藥知母湯治療可抑制炎癥溢出,調(diào)節(jié)患者的免疫功能,并降低骨關(guān)節(jié)損傷發(fā)生。

miRNAs長(zhǎng)度為22個(gè)小核苷酸,來(lái)源于內(nèi)源染色體的非編碼單鏈 RNA,具有高度保守性,在多個(gè)細(xì)胞的遷移、侵襲、凋亡中發(fā)揮著作用,穩(wěn)定存在于多種組織與細(xì)胞,miRNAs可與靶mRNA特異性的堿基配對(duì),使其降解,并調(diào)控基因進(jìn)行轉(zhuǎn)錄表達(dá)[16-17]。研究[18]表明,miRNAs為治療自身免疫性疾病的靶點(diǎn),與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展存在著密切的關(guān)系,miR-335位于7q32.2上,具有調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖遷移與分化的作用,miR在進(jìn)化上高度保守,并具有嚴(yán)格的組織及時(shí)序特異性,異常表達(dá)時(shí)可促進(jìn)疾病的發(fā)生。研究[19]表明,miR-335可調(diào)節(jié)骨動(dòng)態(tài)平衡,miR-335-5p與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)展密切,在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)展中起抑制作用。臨床研究[20]顯示,miR-335-5p可靶向于多種mRNA的表達(dá),可通過(guò)靶向 ICAM-1使甲狀腺癌細(xì)胞的侵襲與轉(zhuǎn)移受到抑制,還可通過(guò)靶向BCL2L2使順鉑對(duì)卵巢癌的敏感性提高,且miR-335-5p可下調(diào)LDHB使直腸癌的細(xì)胞的增殖與侵襲受到抑制。本研究結(jié)果顯示,治療后 miR-335-5p表達(dá)升高,表明溫針灸聯(lián)合桂枝芍藥知母湯可抑制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展,其可能為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的保護(hù)基因。miR-141表達(dá)與軟骨組織,可減少成骨表達(dá)與成骨作用,與骨細(xì)胞的代謝生長(zhǎng)、腫瘤與炎癥關(guān)系密切,miR-141在非酒精脂肪肝進(jìn)展中表達(dá)升高,降低其表達(dá)可減少脂肪肝變性與炎癥反應(yīng)[21]。miR-141表達(dá)升高可使類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的炎性反應(yīng)與成骨細(xì)胞的代謝受到影響,促進(jìn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與發(fā)展。本研究表明,溫針灸聯(lián)合桂枝芍藥知母湯可使 miR-141在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中表達(dá)降低,表明聯(lián)合治療可使其炎癥的溢出受到抑制,調(diào)節(jié)患者的免疫功能,并降低骨關(guān)節(jié)損傷發(fā)生。本研究對(duì)聯(lián)合治療的具體作用機(jī)制并未深入研究,有待進(jìn)一步研究。

綜上所述,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,溫針灸聯(lián)合桂枝芍藥知母湯治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可減少關(guān)節(jié)壓痛個(gè)數(shù)與關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù),降低患者血清炎癥因子水平,提高患者握力,可能與調(diào)控miR-335-5p和miR-141表達(dá)有關(guān)。