段潔,石含峰

(1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院,武漢 430010;2.武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院,武漢 430030)

淡漠綜合征(apathy syndrome, AS)是以目的性行為減少、目的性認知下降及情緒減退為主要表現(xiàn),以動機缺乏為核心特征的一種情感障礙綜合征[1]。AS并非由智能障礙、情緒煩惱、意識水平降低所導致,多發(fā)生于腦血管病、阿爾茲海默病、帕金森病等常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者[2]。卒中患者AS的發(fā)生率約為20%～55%[3],會加重患者功能損傷,嚴重影響神經(jīng)功能及日常生活能力的恢復,增加家庭及社會負擔[4]。因此,及早發(fā)現(xiàn)和及時治療卒中后AS很有必要。目前,中樞興奮劑、膽堿酯酶抑制劑、多巴胺能類藥物的療效尚不明確[5]。耳穴貼壓在改善卒中后抑郁[6]、焦慮[7]等方面有一定療效,操作簡單,患者接受度高,但耳穴貼壓治療卒中后AS臨床研究較少。本研究采用耳穴貼壓聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療卒中后 AS,觀察療效及其對血清同型半胱胺酸(homocysteine, Hcy)和白介素-6 (interleukin-6,IL-6)水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年3月在武漢市中醫(yī)醫(yī)院收治住院的卒中后AS患者70例,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組35例。試驗期間,對照組有1例因病情變化退出研究,最終完成病例為34例。對照組中男 18例,女 16例;年齡 40～69歲,平均(55±9)歲;病程 37～116 d,平均(75.97±24.24)d;腦梗死22例,腦出血12例;神經(jīng)功能缺損評分1～9分,平均(4.82±2.87)分;吸煙17例,飲酒19例;高血壓病23例,糖尿病15例,冠心病9例。觀察組中男16例,女 19例;年齡 40～70歲,平均(55±9)歲;病程30～115 d,平均(75.37±25.86)d;腦梗死21例,腦出血 14例;神經(jīng)功能缺損評分 1～8分,平均(4.57±2.60)分;吸煙 14例,飲酒 16例;高血壓病26例,糖尿病17例,冠心病11例。兩組性別、年齡、病程、卒中類型、神經(jīng)功能缺損評分、吸煙和飲酒情況、慢性基礎病情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準[8]

已確診為卒中。卒中后出現(xiàn)與年齡、學歷水平不相符的動機喪失;目的性行為活動減少(缺乏努力、依賴他人及對環(huán)境刺激缺乏行為應答)、目的性認知活動減少(缺乏興趣及對個人問題的關注)、情感反應減少(情感缺失、對外界刺激缺乏情緒反應);上述癥狀帶來明顯的苦惱,對工作及社交形成障礙;并非由軀體疾病、殘疾、意識障礙、藥物等造成。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準,且修訂版淡漠評估量表(modified apathy evaluation scale, MAES)評分＞14分;②意識清楚,生命體征平穩(wěn),病情穩(wěn)定,表達溝通能力可;③依從性好,能配合治療;④年齡40～70歲;⑤本人或監(jiān)護人同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①既往有精神障礙性疾病者;②合并其他中風后遺癥者;③妊娠或哺乳期者;④合并嚴重的心、肺、腎等臟器功能不全者;⑤耳穴貼壓部位有感染、潰瘍和瘢痕者;⑥已參加其他臨床研究者。

1.5 脫落和剔除標準

①出現(xiàn)嚴重不良反應者;②自行退出或自行接受其他治療者,或未按本研究既定方案接受治療者;③試驗期間病情突然加重者;④臨床資料缺失者。

2 治療方法

兩組均依據(jù)病情予基礎治療,如營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、控制血壓與血糖、調脂穩(wěn)斑、抗血小板聚集、常規(guī)康復訓練等。兩組分別按如下方法治療2個月。

2.1 對照組

予睡前口服鹽酸多奈哌齊(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20030472),每次5 mg,每日1次。

2.2 觀察組

在對照組口服藥物基礎上,予耳穴貼壓治療。取神門、皮質下、心、肝和交感。常規(guī)消毒耳廓后,一手固定耳廓,另一手持鑷將粘有王不留行籽的膠布貼于耳穴上。每日每穴按壓5～8次,每次按壓2 min,以產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等感覺為宜。每日1次，兩耳交替。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 MAES評分[9]

治療前后分別以 MAES評分評估患者淡漠癥狀嚴重程度。MAES評分為0～42分,大于14分判定為情感障礙。分值越高,表示淡漠癥狀越嚴重。

3.1.2 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)評分[10]

治療前后分別以MBI評分評估患者日常生活活動能力。MBI評分為0～100分,分值越低表示日常生活活動能力越差。

3.1.3 血清Hcy和IL-6水平

治療前后分別抽取患者10 mL靜脈血,提取血清后,采用循環(huán)酶法測定 Hcy水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-6水平。

圖3 表示反應溫度30°C,反應時間8 h,電流0.3 A,引發(fā)劑3 g,乳化劑用量變化范圍從1～4 g情況下分子量的變化.

3.1.4 不良反應發(fā)生情況

試驗中觀察兩組患者不良反應發(fā)生情況。

3.2 療效標準[11]

臨床治愈:癥狀基本消失,MAES評分≤14分。

顯效:癥狀顯著改善,MAES評分＞14分且MAES評分減分率≥50%。

有效:癥狀稍有改善,MAES評分＞14分,MAES評分減分率≥20%且＜50%。

無效:癥狀改善不明顯,甚至加重,MAES評分減分率＜20%。

總有效率＝[(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后MAES和MBI評分比較

兩組治療前MAES和MBI評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后MAES評分降低、MBI評分升高,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組治療后MAES評分低于對照組、MBI評分高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后MAES和MBI評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后MAES和MBI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) MAES評分 MBI評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 34 28.61±5.58 22.02±6.131) 47.67±9.30 54.35±10.771)觀察組 35 27.45±6.24 17.71±5.291)2) 44.77±8.62 65.71±14.661)2)

3.4.2 兩組治療前后血清Hcy和IL-6水平比較

兩組治療前血清Hcy和IL-6水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組治療后血清Hcy和IL-6水平與治療前比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組治療后血清 Hcy和 IL-6水平低于治療前(P＜0.05),且均低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清Hcy和IL-6水平比較 (±s)

表2 兩組治療前后血清Hcy和IL-6水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) Hcy(μmol/L) IL-6(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 34 15.78±4.39 13.70±3.59 92.44±24.35 83.25±24.85觀察組 35 16.02±4.53 10.34±3.161)2) 90.08±22.07 65.81±15.211)2)

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 94.3%,高于對照組的 58.8%,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2＝12.18,P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 不良反應

治療過程中,對照組中腹瀉2例,失眠1例,不良反應發(fā)生率為8.8%;觀察組中腹瀉1例,乏力1例,不良反應發(fā)生率為 5.7%。兩組不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組不良反應程度均較輕微,無需進一步處理。

4 討論

卒中后淡漠綜合征(AS)的發(fā)生與年齡、性別、病變部位等因素相關,發(fā)病的結構基礎可能與額葉-皮質下環(huán)路損傷有關。卒中患者年齡越大,發(fā)生AS的概率也越高;女性卒中患者AS發(fā)生率明顯高于男性[12]。王君等[13]通過對152例急性腦梗死患者梗死部位及淡漠發(fā)生情況進行分析,發(fā)現(xiàn)額葉、基底節(jié)和腦橋病變是卒中后AS的獨立危險因素。目前認為情感型AS的皮質區(qū)域定位為前額葉眶面和內(nèi)側面,認知型AS的皮質區(qū)域定位于前額葉外側面,行為型AS則可能與內(nèi)側蒼白球和邊緣系統(tǒng)損害有關[14-15]。額葉-皮質下環(huán)路損傷后,多巴胺、乙酰膽堿等主要神經(jīng)遞質傳遞受阻、水平失衡,進而引起AS[16]。

鹽酸多奈哌齊是第二代膽堿酯酶抑制劑,可逆性地抑制乙酰膽堿酯酶引起的乙酰膽堿水解,增加受體部位的乙酰膽堿含量,促進膽堿能神經(jīng)傳導,進而改善患者淡漠癥狀[17]。WHYTE E M等[18]亦認為鹽酸多奈哌齊在改善缺血性卒中患者情感淡漠方面優(yōu)于加蘭他敏。

耳穴通過經(jīng)絡與臟腑和四肢百骸相關聯(lián),因此可通過刺激耳部穴位通經(jīng)活絡、調和氣血和平衡陰陽,以治療疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn),耳廓具有豐富的神經(jīng)、血管和淋巴分布,刺激耳穴可調節(jié)自主神經(jīng)功能和下丘腦-垂體系統(tǒng)功能,通過神經(jīng)-體液途徑改善大腦功能狀態(tài),在糾正卒中后AS患者情感反應減少、目的性認知活動減少和目的性行為活動減少方面有良好的應用前景[19-20]。耳穴神門是治神要穴,可調節(jié)大腦皮層功能,使皮層興奮和抑制達到動態(tài)平衡狀態(tài);耳穴皮質下可補髓益腦,調節(jié)大腦皮質和皮質下自主神經(jīng)中樞興奮和抑制過程,可治療神經(jīng)衰弱、自主神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)官能癥等;耳穴心可調節(jié)心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,具有寧心安神、調和營血的功效;刺激耳穴肝可柔肝理氣,解郁暢志;交感穴可調節(jié)交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng),主治自主神經(jīng)功能紊亂。諸耳穴相配,共奏平調陰陽、理氣行血、開竅醒神之效。

本研究中采用的MAES量表包含14個條目,分別測評AS的認知、情感、行為3個方面,有較好的重測信度和內(nèi)部一致性;以14分作為截斷點,MAES的敏感性和特異性分別為 66%和 100%[21]。故不少研究以 MAES評分＞14分作為AS的量化診斷依據(jù),以MAES評分改變作為AS癥狀改善的主要評判依據(jù)[22-23]。本研究中觀察組總有效率高于對照組;兩組治療后MAES評分均降低,且觀察組低于對照組;兩組 MBI評分均升高,且觀察組高于對照組。這提示耳穴貼壓聯(lián)合鹽酸多奈哌齊能顯著提高臨床療效,改善卒中后 AS患者淡漠癥狀,提升日常生活活動能力。

Hcy是必需氨基酸甲硫氨酸代謝成半胱氨酸期間形成的含硫氨基酸,可通過氧化應激、內(nèi)質網(wǎng)凋亡信號、核因子κB激活等一系列途徑引起多巴胺神經(jīng)元凋亡,導致多巴胺傳遞受損,進而引起AS[23]。劉玉潔等[24]發(fā)現(xiàn),腦白質疏松癥患者情感淡漠發(fā)生率高于健康受試者,其血清Hcy水平亦高于后者,且伴有情感淡漠的患者血清 Hcy水平高于不伴情感淡漠的患者,從側面證實了Hcy在AS發(fā)生中的重要作用。作為促炎因子,IL-6在卒中后高表達,導致炎癥過程級聯(lián)放大,造成邊緣區(qū) 5-羥色胺耗竭,出現(xiàn)抑郁、AS等情緒障礙。SPALLETTA G等[25]發(fā)現(xiàn),卒中急性期血清 IL-6水平增高在抑郁、淡漠-動機缺乏的發(fā)病中起關鍵作用,可導致殘疾率升高、預后不良。本研究中,對照組治療后血清 Hcy和 IL-6水平無明顯變化,觀察組血清 Hcy和IL-6水平均降低,且低于對照組。這表明耳穴貼壓聯(lián)合鹽酸多奈哌齊可降低血清Hcy和IL-6水平,其作用機制可能與此相關。

綜上所述,在基礎治療下,耳穴貼壓聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療卒中后淡漠綜合征療效優(yōu)于鹽酸多奈哌齊治療,可改善患者淡漠癥狀,提高日常生活活動能力,降低血清Hcy和IL-6水平。