謝成偉 沈貴州 蘇韶輝 楊文祥 陳傳昌

（福建泉州市安溪縣醫(yī)院骨科，福建 泉州 362400）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是臨床常見的一種慢性關節(jié)疾病，以膝關節(jié)疼痛、紅腫、活動受限為典型癥狀[1]。據(jù)統(tǒng)計，65歲以上的老年人患病率高達50%以上，75歲以上人群發(fā)病率達到70%～80%，對老年群體生活質量造成較大影響[2]。臨床上，KOA的治療依據(jù)患者的病情程度而有所不同，人工關節(jié)置換術作為治療KOA的有效方法之一，其療效較為顯著。但人工關節(jié)置換術對患者膝關節(jié)周圍組織創(chuàng)傷較大，且多數(shù)老年患者耐受能力較差，不宜進行手術治療。因此，尋找一種替代療法逐漸成為KOA研究的熱點。目前，關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉作為治療KOA的傳統(tǒng)方法，具有快速消除疼痛、恢復關節(jié)活動的作用。但由于膝關節(jié)軟骨血供不佳，所以KOA的軟骨在發(fā)生損傷后往往無法得到充足的營養(yǎng)進行自我修復，而玻璃酸鈉無法起到修復膝關節(jié)軟骨的作用。近年來，富血小板血漿（Platelet Rich Plasma，PRP）治療逐漸受到重視。PRP釋放的生長因子有利于關節(jié)軟骨的膠質合成與軟骨細胞增殖，其細胞因子、趨化因子可降低炎性細胞因子，減輕炎癥。大量的基礎研究證實PRP在促進軟骨增殖、抑制軟骨細胞分解代謝、促進血管增長、修補軟骨損傷、抑制軟骨細胞的炎性反應等方面有一定作用[3]。PRP在膝關節(jié)腔內注射是一種較新的、針對KOA的治療手段，因此，本文在以往研究的基礎上，對比分析PRP與玻璃酸鈉注射液對膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年5月安溪縣醫(yī)院骨科收治的128例膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者作為研究對象，根據(jù)不同的治療方式將患者分為PRP組和玻璃酸鈉組，各64例。玻璃酸鈉組中男性38例，女性26例；年齡：40～78歲，平均年齡58.66±8.49歲；病程3～8年，平均5.91±2.72 y；單膝24例，雙膝40例。PRP組男性34例，女性30例；年齡：42～75歲，平均年齡57.13±9.87歲；病程2～7 y，平均6.38±2.32 y單膝29例，雙膝35例。兩組患者資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：符合《中國骨關節(jié)炎診療指南》關于KOA的診斷標準[4]；膝關節(jié)屈曲活動時有彈響聲或骨擦音；膝關節(jié)疼痛反復發(fā)展，可伴腫脹；X射線檢查提示關節(jié)間隙狹窄，有明顯骨贅，存在軟骨下骨質硬化；單膝發(fā)病，Outerbridge分級0～1級；關節(jié)腔注射術前停用口服止痛藥物約1周；膝關節(jié)癥狀評分≥20分，膝關節(jié)功能評分＜25分。排除標準：膝關節(jié)經(jīng)開放手術或關節(jié)鏡手術治療者；合并膝關節(jié)積液或膝關節(jié)腔壓力較高者；合并風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎者；嚴重心、肝、腎、肺并發(fā)癥者。

1.2 方法

玻璃酸鈉組患者膝關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉（規(guī)格：5 mL：5 mg，參天制藥（中國）有限公司，國藥準字：H20173249）2 mL，每周1次，5 w為1個療程。

PRP組患者膝關節(jié)腔內注射新鮮制備PRP 2 mL，每周1次，5 w為1個療程。采用TriCell-PRP制備套裝（韓國REV-MED Inc公司）制備患者單次注射用PRP：每次注射治療前均需以枸櫞酸抗凝管采集患者自身靜脈血10 mL，2000 rpm離心10 min后抽取上清與交界層下的少許細胞層，再次2000 rpm離心10min后吸取上層貧血小板血漿，加入0.2 mL 10%的CaCl2溶液激活PRP。所有操作均由同一人完成。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛情況

分別在治療前及治療后3 m，采用視覺模擬評分（Visual Analog Scale，VAS）進行疼痛評估[5]。以10cm長線段，以疼痛的感覺患者自評，在線段上標記其疼痛程度。最低分0分，最高分10分，分值越大，疼痛感越嚴重。

1.3.2 膝關節(jié)功能

分別在治療前及治療后3 m，采用Lysholm膝關節(jié)評分表進行膝關節(jié)功能評估，總分為50分，按是否跛行、是否需支撐物輔助、膝關節(jié)是否疼痛、膝關節(jié)是否存在不穩(wěn)4個方面進行評分[6]。采用膝關節(jié)功能評分表（Keen Society Score，KSS）進行評估，包括行走、上下樓梯的功能評估與疼痛評估，關節(jié)的穩(wěn)定性，活動范圍，過伸、屈曲攣縮、力線畸形等缺陷的評估等方面綜合評分，患者得分越高則情況越好[7]。

1.3.3 血清化驗指標

分別在治療前及治療后3 m時，清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL，凝固后3000 rpm離心10 min，分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清白介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、基質金屬蛋白酶-3（Matrix metalloproteinase-3，MMP-3）水平。

1.3.4 并發(fā)癥

觀察并記錄治療期間患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括：關節(jié)紅腫脹痛、關節(jié)腔感染、皮疹瘙癢、發(fā)熱、深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疼痛情況

治療后，兩組VAS評分均明顯降低，但兩組之間評分無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評分比較（±SD，n=64）

表1 兩組VAS評分比較（±SD，n=64）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與玻璃酸鈉組相比，*P＜0.05。

組別 VAS評分(分) 治療前 治療后 玻璃酸鈉組 8.28±1.17 2.88±1.07△ PRP組 8.16±1.14 2.47±1.32△

2.2 膝關節(jié)功能

治療后，兩組Lysholm評分和KSS評分均明顯升高（P＜0.05），且PRP組均明顯高于玻璃酸鈉組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Lysholm和KSS評分比較（± SD，n=64）

表2 兩組Lysholm和KSS評分比較（± SD，n=64）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與玻璃酸鈉組相比，*P＜0.05。

組別 Lysholm評分(分) KSS評分(分) 治療前 治療后 治療前 治療后 玻璃酸鈉組 54.00±2.65 66.50±5.24△ 42.16±4.82 65.34±3.92△ PRP組 54.09±2.83 75.91±3.27△* 40.78±4.68 72.16±3.14△*

2.3 血清化驗指標

治療前，兩組IL-1β、TNF-α及MMP-3水平無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組IL-1β、TNF-α及MMP-3水平均明顯下降（P＜0.05），且PRP組明顯低于玻璃酸鈉組（P＜0.05）。表3。

表3 兩組血清化驗指標比較（±SD，n=64）

表3 兩組血清化驗指標比較（±SD，n=64）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與玻璃酸鈉組相比，*P＜0.05。

組別 IL-1β(pg·mL-1) TNF-α(pg·mL-1) MMP-3(ng·mL-1) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 玻璃酸鈉組 45.69±2.10 19.94±4.14△ 37.59±4.23 18.81±4.84△ 3.84±0.49 2.08±0.43△ PRP組 47.28±4.89 11.44±2.98△* 39.03±3.94 13.78±7.02△* 3.66±0.35 1.43±0.30△*

2.4 并發(fā)癥

兩組患者在治療期間未見發(fā)熱、關節(jié)腔感染、深靜脈血栓的與操作相關的并發(fā)癥。

3 討論

KOA的主要病理改變?yōu)檐浌墙M織的進行性破壞，導致軟骨缺損、骨質增生硬化等情況。臨床試驗證明，玻璃酸鈉可以有效緩解患者的膝關節(jié)不適感，但其無法促進軟骨的修復[8]。

PRP作為KOA較新的治療手段，是通過外周血的多次離心后得到的血小板濃縮物，其中含有較高濃度的轉化生長因子β、血管內皮及干細胞生長因子等，同時富有大量白細胞及纖維蛋白[9]。PRP為KOA的組織修復提供豐富有效的“營養(yǎng)素”，更好的促進了組織修復。本研究結果顯示，兩組患者VAS評分無明顯差異，說明玻璃酸鈉與PRP在處理KOA患者疼痛癥狀的效果相似。原因可能在于玻璃酸鈉注射至關節(jié)腔內，能有效抑制疼痛介質的釋放，潤滑關節(jié)腔、降低膝關節(jié)摩擦。而PRP在促進軟骨增殖、血管增生、抑制軟骨細胞炎性反應等方面具有顯著作用。進一步分析可知，PRP組Lysholm、KSS評分均明顯優(yōu)于玻璃酸鈉組，這說明在改善關節(jié)活動、促進功能恢復方面，PRP的表現(xiàn)更為出色。這可能與PRP治療KOA時，血小板激活后可釋放多種細胞因子有關，白細胞可應對感染，纖維蛋白則為構建局部組織修復提供三維材料[10]。另一方便，通過血清化驗指標可以間接證實這一點，治療后兩組IL-1β、TNF-α及MMP-3水平均有所下降，其中PRP組更為顯著。據(jù)報道MMP-3呈高表達的情況，會促進軟骨組織的退行性病變，而軟組織細胞損傷會釋放炎癥因子（IL-1β、TNF-α），這些因子會阻礙軟骨再生，加重破壞[11]。同時，KOA關節(jié)內環(huán)境穩(wěn)態(tài)的破壞與某些細胞因子的過度表達有關，如TGF-β、VEGF[12]。TGF-β的過度表達可以使成骨細胞過度釋放，吸引骨髓間充質干細胞遠離骨質破壞區(qū)進行成骨，造成在KOA患者在骨重塑期，破骨細胞持續(xù)作用，而沒有相對應的骨成型[13]。PRP則可調控KOA患者的細胞因子表達，改善上述情況。

綜上所述，對于膝關節(jié)骨關節(jié)炎的患者進行關節(jié)腔內注射的治療時，使用PRP比玻璃酸鈉療效更好。短期內止疼的效果二者相仿，對關節(jié)功能恢復PRP比玻璃酸鈉療效更好，這可能與PRP對膝關節(jié)骨關節(jié)炎的組織修復功能有關，能降低炎癥因子釋放，更好的緩解病情，修復病變組織。