夏俏 芮子榮 劉麗 席延榮 于瀅 張英娜 李磊

(解放軍總醫(yī)院1.兒科醫(yī)學(xué)部 2.第七醫(yī)學(xué)中心護理部，北京 100700)

腸造口手術(shù)是搶救危重急腹癥患兒的較為常見的手術(shù)方法，在新生兒及嬰幼兒腹部外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛[1]。壞死性小腸結(jié)腸炎、胎糞性腸梗阻、中高位先天性直腸肛門畸形等小兒腸道疾病需要通過腸造口使胃腸生理功能正常運轉(zhuǎn)[2-4]。嬰幼兒是腸造口患兒的主要人群，他們皮膚嬌嫩、抵抗力弱、配合度差，多為暫時性造口，通常3～6個月還納。在還納術(shù)前，需要通過造口袋收集排泄物，若造口底盤粘貼不牢固，則可能導(dǎo)致排泄物漏出，浸潤、刺激造口周圍的皮膚，引起造口潮濕相關(guān)性皮炎等并發(fā)癥。國內(nèi)外研究[5-8]報道嬰幼兒造口及造口周圍皮膚問題的發(fā)生率為10%～63%，遠高于成人。造口潮濕相關(guān)性皮炎不僅給患兒帶來痛苦、影響患兒的生活質(zhì)量，也會增加造口袋底盤更換頻率、加重家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，嚴重者甚至導(dǎo)致腸造口提前還納。臨床使用的造口底盤的材質(zhì)一般為水膠體類，較易受環(huán)境溫度的影響，新開封的造口袋對于嬰幼兒造口患兒來說硬且涼，直接粘貼于腹部會引起患兒不適，粘貼順應(yīng)性欠佳。筆者團隊在嬰幼兒造口護理中使用了二件式造口袋預(yù)熱裝置即在使用造口袋前對底盤進行預(yù)熱，達到理想溫度后可軟化造口袋，減輕患兒粘貼時的不適感、增強粘貼效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選取本院兒童外科2019年7月1日—2021年6月30日的89例腸造口患兒及其照顧者為研究對象，其中2019年7月1日—2020年6月30日收治的44例患兒為對照組，2020年7月1日—2021年6月30日收治的45例患兒為觀察組。納入標準：(1)臨時性腸造口術(shù)后但未回納。(2)年齡<6月齡。(3)住院時間≥5 d。(4)主要照顧者有正常溝通交流能力，能正確填寫問卷。排除標準：(1)存在代謝免疫類疾病、重度營養(yǎng)不良等。(2)皮膚存在已有損害。(3)無主要照顧者及中途退出者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(編號：2019-21)?；純杭捌湔疹櫿呔橥饧尤氡狙芯俊?組患兒的性別、造口部位、造口類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 住院期間家長參與陪護，入院后進行健康宣教并重點講解腸造口相關(guān)的知識，包括造口的基本原理、造口袋內(nèi)容物的觀察、日常的注意事項等。二件式造口袋的佩戴流程：常規(guī)雙手焐熱造口袋、清洗造口以及周圍皮膚、測量造口直徑、剪裁底盤中心孔(裁剪后對裁邊的邊緣就行磋磨，使得邊緣光滑，以免劃傷造口或周圍皮膚)、噴涂造口護膚粉、涂抹皮膚保護膜、使用防漏膏或防漏條、粘貼造口底盤、封閉易排放口，并用手按壓造口袋3 min，完成佩戴。指導(dǎo)照顧者觀察造口袋是否有外漏，時刻保持造口周圍皮膚干燥、清潔。

1.2.2觀察組 實施常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，在佩戴前采用二件式造口袋預(yù)熱裝置預(yù)熱。所用預(yù)熱裝置為本研究團隊自主研發(fā)，且已申請國家實用新型專利。

1.2.2.1二件式造口袋的底盤預(yù)熱裝置的加熱原理恒溫加熱板為市售恒溫加熱板，導(dǎo)熱介質(zhì)經(jīng)進水口進入柱形本體部，排氣口用于排出柱形本體部的氣體。預(yù)熱器放置于恒溫加熱板上，工作時將熱量傳遞給其中的導(dǎo)熱介質(zhì)，柔性內(nèi)膽粘結(jié)在支靠環(huán)頂邊上，確保連接穩(wěn)固。為保證柔性內(nèi)膽底部與導(dǎo)熱介質(zhì)有足夠的接觸面，柔性內(nèi)膽橫軸必須長于支靠環(huán)橫軸。柔性內(nèi)膽的材質(zhì)為水膠體類(透明)，有較好的保溫性，且加熱后柔軟很多，對底盤有塑形和保護效果。在裁剪底盤中心孔后，可將開口處套壓于凸起部上，因柔性內(nèi)膽在加熱過程中會出現(xiàn)導(dǎo)熱介質(zhì)波動，凸起部會出現(xiàn)形狀改變，形成一定的摩擦力，使得裁剪過的造口內(nèi)邊緣變得更為光滑，不僅省去了醫(yī)護人員用手磋磨的流程，也使得造口袋底盤內(nèi)邊緣與患兒皮膚更為貼合。二件式造口袋的底盤預(yù)熱裝置及預(yù)熱器剖視原理示意圖，見圖1。二件式造口袋的底盤預(yù)熱裝置實物使用圖。見圖2(掃二維碼獲取)。

注:1.加熱板；2.柱形本體部；3.進水口；4.支靠環(huán)；5.蓋板；6.安裝邊凸起部;7.柔性內(nèi)膽；8.排氣口;9.預(yù)熱器；10.連接桿；11.立柱圖1 二件式造口袋的底盤預(yù)熱裝置(左)及預(yù)熱器剖視原理(右)示意圖

1.2.2.2二件式造口袋的底盤預(yù)熱裝置的護理操作 在使用預(yù)熱裝置時特殊的護理包括(1)預(yù)熱時機：在病房22～24 ℃室溫下，預(yù)熱后的造口袋熱度維持時間約3 min，因此，預(yù)熱時機為清潔造口處皮膚后，在皮膚待干間歇，將底盤放置于預(yù)熱裝置開始預(yù)熱。(2)溫度測試：本預(yù)熱裝置正常工作溫度為37℃，但粘貼于皮膚前需再次經(jīng)手腕內(nèi)側(cè)感知溫度。(3)粘貼方向：順應(yīng)造口底盤方向粘貼，以增強粘貼效果和身體的順應(yīng)性。(4)底盤與皮膚貼合度檢查：環(huán)繞360°檢查底盤與皮膚是否完全貼合。

1.3觀察指標 (1)造口潮濕相關(guān)性皮炎發(fā)生率：評估記錄2組患兒第1、第2、第3、第4周時造口潮濕相關(guān)性皮炎發(fā)生率。(2)皮膚受損程度[10]：評估記錄造口周圍皮膚受損程度造口周圍皮膚受損程度，采用皮膚變色、侵蝕和組織增生(DET)評分。依據(jù)皮膚受損嚴重程度各項評0～5 分：變色(皮膚出現(xiàn)輕微的發(fā)紅、深紅或大面積浸漬)、侵蝕(受損僅限于皮膚表層、傷及真皮層，伴有滲液、滲血)、組織增生(伴有組織增生、組織增生出現(xiàn)疼痛甚至出血)。DET 評分越高說明皮膚受損越嚴重。(3)記錄造口袋留置時間、造口相關(guān)總費用：造口相關(guān)總費用=一次性耗材(包含造口袋、造口粉等附件產(chǎn)品)+專項造口護理費。(4)評估記錄照顧者滿意度：采用自行設(shè)計的 “照顧者對工作滿意度調(diào)查表”在患者出院時調(diào)查其滿意度，調(diào)查表共 20 個條目包括操作流程規(guī)范化、造口日常宣教等，采用 Likert 5 級評分法，從“非常不滿意”1分至“非常滿意” 5分，使用百分制計算評分結(jié)果。

2 結(jié)果

2組患兒造口潮濕相關(guān)性皮炎發(fā)生率、皮膚受損程度、造口袋留置時間、造口相關(guān)總費用以及照顧者滿意度情況比較 見表2。

表2 2組患兒造口潮濕相關(guān)性皮炎發(fā)生率、皮膚受損程度、造口袋留置時間、造口相關(guān)總費用以及照顧者滿意度情況比較

3 討論

3.1二件式造口袋預(yù)熱裝置的使用降低了嬰幼兒造口潮濕相關(guān)性皮炎發(fā)生率 腸造口手術(shù)解決了嬰幼兒腸壞死、腸道先天畸形等急腹癥，但改變了代謝物排出體外的方式，使得含有多種致病菌、刺激性強的糞便經(jīng)造口流出。嬰幼兒皮膚嬌嫩，大約需要3年時間才可發(fā)育到與成人相同的水平，在此之前，無論在功能上還是解剖結(jié)構(gòu)上都易受刺激與感染，因此嬰幼兒造口處皮膚的護理尤為重要[11-12]。目前嬰幼兒使用的造口袋多為水膠體材質(zhì)，新打開的造口袋較硬，尤其是冬季，冰涼的造口底盤往往和皮膚粘貼不上，容易卷邊和側(cè)漏，再者造口袋貼上去時也會引起嬰幼兒不適，身體扭動，造成造口袋位置偏差，不僅粘貼不牢固，更容易造成皮膚損傷。如粘貼不牢，排泄物易外漏，給嬰幼兒皮膚帶來持續(xù)刺激，導(dǎo)致造口潮濕相關(guān)性皮炎的發(fā)生。鑒此，臨床操作時護理人員通常用手捂熱或用吹風(fēng)機吹熱造口袋底盤，趙鳳麗等[9]使用紅外線燈照射預(yù)熱也有效降低了小兒造口潮濕相關(guān)性皮炎的發(fā)生率。但上述方法所需預(yù)熱時長不確定、溫度也不能保證。二件式造口袋預(yù)熱裝置可保證溫度準確性，不易發(fā)生皮膚熱燙傷等皮膚損傷，加熱恒溫后的造口底盤，柔軟度、順應(yīng)性、舒適度增加，底盤的水膠體能發(fā)揮最大粘合度，保證造口袋的粘貼牢固，降低滲漏和側(cè)漏的發(fā)生率，本研究中，患兒第1和第2周以及總體造口潮濕相關(guān)性皮炎發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，降低了嬰幼兒造口潮濕相關(guān)性皮炎發(fā)生率。

3.2二件式造口袋預(yù)熱裝置的使用可降低皮膚受損程度 造口潮濕相關(guān)性皮炎表現(xiàn)為造口周圍的皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、潰瘍、有增生組織，造口及周圍出現(xiàn)疼痛。DET相較于其他方法，更能有效評估造口周圍皮膚的健康程度[13-14]，且易于掌握、使用簡便。本研究中，觀察組DET評分低于對照組(P<0.05)。分析原因為(1)二件式造口袋預(yù)熱裝置凸起部對底盤上剪出的開口形成一定的摩擦，使得造口底盤上剪出的開口的內(nèi)側(cè)邊緣變光滑，不會引起皮膚擦傷，保證了貼造口袋前皮膚的完整性。(2)粘貼牢固的造口袋，降低了排泄物滲漏的風(fēng)險，使得底盤下的皮膚免于遭受浸漬刺激，即使其他原因?qū)е铝嗽炜诔睗裣嚓P(guān)性皮炎的發(fā)生，在后繼的更換護理中，受損皮膚受底盤覆蓋而愈合，受損面積減少，DET評分降低。

3.3二件式造口袋預(yù)熱裝置的使用可增加患兒照顧者滿意度 照顧者在造口手術(shù)前后擔(dān)心患兒病情，50%以上處于焦慮狀態(tài)，且對長期支出醫(yī)療費用心存顧慮[15-16]。本研究結(jié)合臨床需要，對造口袋進行預(yù)熱，提高了患兒配合程度，保證造口袋有效粘貼，可降低排泄物滲漏的風(fēng)險，減少皮膚損傷，不必頻繁換袋，形成良好循環(huán)，使得造口袋使用時間延長約1 d，進而減少了造口相關(guān)總費用。研究[17-19]顯示，家屬參與陪護可降低出院后腸造口并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率，有利于患兒體質(zhì)量的增長。本研究中2組患兒均有照顧者參與陪護，術(shù)后照顧者觀察到患兒更換造口袋時并無不適表現(xiàn)，且健康狀態(tài)也趨于正常，也就增加了參與、配合治療的信心，提高了照顧者的滿意度，為出院后照顧者單獨照顧造口患兒、降低再入院率打下了基礎(chǔ)。

綜上所述，二件式造口預(yù)熱裝置的使用可使嬰幼兒造口皮膚與底盤有效粘貼，避免排泄物滲漏，減少造口潮濕相關(guān)性皮炎的發(fā)生，降低皮膚受損程度。與此同時，也減少了患兒痛苦，延遲了造口袋的使用，減輕了家屬的經(jīng)濟負擔(dān)，值得臨床推廣。