李嬰嬰

（山東大學齊魯醫(yī)院兒科，山東 濟南 250012）

新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并進行性加重為特征的臨床綜合征，由多種因素造成的肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）缺乏或失活所引發(fā)。近年來，晚期早產(chǎn)兒RDS和足月兒RDS的發(fā)病率逐漸升高，RDS的新生兒可能存在諸多近遠期并發(fā)癥如呼吸急促、呼吸暫停、慢性肺部疾病、呼吸衰竭、大腦認知發(fā)育緩慢等，嚴重的并發(fā)癥甚至會危害新生兒的生命安全[1]。嚴重的新生兒呼吸窘迫綜合征主要見于小于32周的早產(chǎn)兒，對于超早產(chǎn)兒或極早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）的相關研究已經(jīng)有較多報道[2]，但對于中晚期早產(chǎn)兒及足月新生兒的呼吸窘迫綜合征的發(fā)病機制、臨床特征及治療策略仍處于探索階段。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，氣胸是患有RDS的中晚期早產(chǎn)兒及足月新生兒常見的近期合并癥，發(fā)病急，病情進展快，如不能及時診斷、正確處理，病死率很高。本研究通過對125例大于等于32周的中晚期早產(chǎn)兒及足月新生兒RDS的臨床特征進行分析總結，探索其發(fā)生氣胸的相關危險因素，以期在臨床工作中能盡量避免或減少氣胸的發(fā)生，對發(fā)生氣胸的RDS新生兒及早發(fā)現(xiàn)、合理救治，降低RDS患兒的病死率及改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年10月在山東大學齊魯醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房住院，胎齡大于等于32周的RDS患兒為研究對象，共125例。納入標準：①新生兒及母親臨床資料齊全。②胎齡大于等于32周，年齡0～28 d。③RDS診斷符合《實用新生兒學》第5版，包括病史、臨床表現(xiàn)和肺X線改變。排除存在先天性心臟病、先天性代謝紊亂或其他嚴重的先天畸形者。患兒家屬對研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 方法 分析患兒及母親的病歷資料，包括孕母情況如年齡、是否合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎膜早破及產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應用；患兒的出生情況，如性別、胎齡、出生體質(zhì)量、出生方式、出生后1 min Apgar 評分、5min Apgar評分、出生時是否接受氣囊正壓通氣；住院檢查及治療轉(zhuǎn)歸情況：出生1 h的血氣分析、出生24 h的白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血清白蛋白水平，以及接受的呼吸支持方式、PS使用次數(shù)、機械通氣時間/吸氧時間、住院時間、是否合并氣胸、治愈或死亡情況等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用百分比（%）表示，兩組間比較，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 符合本研究的RDS患兒共125例，發(fā)生氣胸的有22例（17.60%），其中早產(chǎn)兒18例，足月兒4例，氣胸發(fā)生的時間均為2 d內(nèi)。發(fā)生氣胸的RDS患兒中治愈出院21例，死亡1例（4.55%），為35周早產(chǎn)兒，住院1 d死于急性呼吸窘迫綜合征合并氣胸；無氣胸組RDS患兒全部治愈出院。

2.2 兩組患兒母孕史及出生情況的比較 發(fā)生氣胸組RDS患兒與無氣胸組相比，出生胎齡及出生體質(zhì)量更大，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患兒在性別、出生方式、羊水情況、出生后1 min及5 min Apgar評分、出生時接受復蘇囊正壓通氣情況以及孕母妊娠期情況的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒母孕史及出生情況的比較

2.3 兩組患兒實驗室指標及治療情況的比較 氣胸組RDS患兒與無氣胸組相比，生后24 h的CRP、PCT更高，氣胸組患兒接受有創(chuàng)機械通氣的比率更高，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但發(fā)生氣胸的RDS患兒與無氣胸組相比，在住院時間方面無統(tǒng)計學差異。見表2。

表2 兩組患兒實驗室指標及治療情況的比較

3 討論

臨床通常認為，與極早產(chǎn)兒相比，中晚期早產(chǎn)兒及足月兒肺發(fā)育更加成熟，發(fā)生嚴重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性較小。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，因呼吸癥狀住院的晚期早產(chǎn)兒及足月新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征的風險高，且部分患兒并發(fā)氣胸，病情進展快，是嚴重威脅新生兒生命的疾病。盡管2017年出臺了新生兒急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義[3]，但是其與新生兒呼吸窘迫綜合征的鑒別存在一定困難，尤其是新生兒呼吸窘迫綜合征與新生兒急性呼吸窘迫綜合征常常疊加[4]存在。所以在我們的研究中，對呼吸窘迫綜合征的類別不做區(qū)分，納入所有≥32周的呼吸窘迫綜合征新生兒，分析臨床特征，研究其發(fā)生氣胸的相關因素。

本研究共納入了125例胎齡大于32周的RDS患兒，其中有22例（17.60%）發(fā)生氣胸，證實了中晚期早產(chǎn)及足月的RDS患兒發(fā)生氣胸的風險高。作者所在的醫(yī)療中心為省級三甲醫(yī)院，孕母合并癥多，本研究病例中孕母大多具有至少一項圍生期高危因素，92.80%的病例為剖宮產(chǎn)終止妊娠。這與其他學者進行的研究結果相似，辛玥等[5]對27例NRDS合并氣胸患兒的研究顯示，89%的病例采用選擇性剖宮產(chǎn)終止妊娠。代苗英等[6]進行的研究中，62例足月RDS患兒，剖宮產(chǎn)占96.77%。剖宮產(chǎn)是晚期早產(chǎn)兒和足月新生兒發(fā)生呼吸窘迫的一個重要危險因素[7]。有研究[8]報道剖宮產(chǎn)亦是氣胸發(fā)生的危險因素。臨床中應在保證患兒及產(chǎn)婦安全的情況下，嚴格把握剖宮產(chǎn)的指征，減少剖宮產(chǎn)對患兒的影響。

Acun等[9]研究發(fā)現(xiàn)，患RDS、膿毒癥、出生窒息、胎糞吸入綜合征的新生兒發(fā)生氣胸的概率高于一般新生兒。新生兒出現(xiàn)上述并發(fā)癥時肺表面活性物質(zhì)缺乏，氣道部分阻塞導致部分肺泡過度膨脹破裂，且出現(xiàn)上述情況時往往需要機械通氣，尤其需要呼氣末正壓，進一步增加肺泡破裂風險。在我們的研究中，氣胸組RDS患兒的機械通氣比率高達90.91%，無氣胸組RDS患兒的機械通氣比率為33.01%，與合并氣胸的患兒呼吸衰竭更嚴重有關，氣胸發(fā)生前進行有創(chuàng)通氣的患兒僅1例。盡管合并氣胸的RDS患兒病情更重，機械通氣比率更高，但其中位住院天數(shù)并未延長，發(fā)生氣胸組患兒的中位住院天數(shù)19 d，無氣胸組為18 d，考慮與氣胸組患兒的中位胎齡及中位出生體質(zhì)量相對較大，各個器官發(fā)育相對成熟有關。然而，Acun等[9]的研究結果顯示，3665例新生兒氣胸患兒，有創(chuàng)通氣的比率58.8%，無氣胸組新生兒，有創(chuàng)通氣的比率2.7%；此外，新生兒氣胸與住院時間延長相關，中位住院時間增加了2～12 d，并因此增加了住院費用。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，發(fā)生氣胸組RDS患兒的出生胎齡及出生體質(zhì)量均大于無氣胸組。Luo等[1]對925例呼吸窘迫早產(chǎn)兒的一項研究報道，與NRDS組相比，新生兒ARDS組的嬰兒體質(zhì)量更重，胎齡更大。Stocks等[10]研究發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒和足月嬰兒發(fā)生CPAP相關性氣胸的風險較高，可能是由于比早產(chǎn)兒有較高的表面活性劑負荷、較低的表面張力、較高的肺順應性和較低的胸廓順應性[11-12]。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生氣胸組RDS患兒的炎性反應更明顯，CRP、PCT均高于無氣胸組。肺部炎癥及全身炎性反應在ARDS的發(fā)病機制中起關鍵作用[13]。炎性分泌物可能會導致小氣道部分阻塞，肺泡不均勻通氣，在呼吸過程中產(chǎn)生活瓣作用，導致肺泡過度充氣而破裂，形成氣胸。所以，早期監(jiān)測及控制炎性反應，可能有助于減少RDS合并氣胸的發(fā)生和改善預后。目前建議對于有早產(chǎn)可能的孕24～36+6周孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇治療，以加速胎兒肺成熟并降低呼吸窘迫發(fā)生風險[14]。但目前，對于孕35周后分娩的晚期早產(chǎn)兒和足月新生兒，產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療是否能夠減少呼吸并發(fā)癥的發(fā)生風險仍存有爭議[15]。

綜上所述，晚期早產(chǎn)及足月的RDS新生兒容易并發(fā)氣胸，屬于急危重癥，臨床上亟需早期識別，尋找該類患兒發(fā)生氣胸的相關因素非常重要。RDS合并氣胸的中晚期及足月新生兒雖病情兇險，但如能早期識別，早期處理，經(jīng)積極呼吸支持、胸腔閉式引流、補充PS、抗感染等綜合治療，最終多預后良好。