余冰珂 福建省立醫(yī)院

引言

近些年來，我國正在大力開展醫(yī)療保險付費方式改革，而原本單一的付費方式已經(jīng)轉(zhuǎn)變成了當(dāng)前的多元復(fù)合式醫(yī)保付費方式，以疾病相關(guān)診斷為主的付費方式的誕生則在極大程度上提升了醫(yī)院內(nèi)部績效考核和分配水平。但從當(dāng)前實際情況來看，其在實施階段仍然存在一定的問題，還需要對其進(jìn)行分析研究。

一、醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院績效管理的意義

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生的主體，在保障人民生活質(zhì)量中發(fā)揮著重大的作用?？冃Ч芾砉ぷ髯鳛獒t(yī)院戰(zhàn)略管理中的重要部分，對于醫(yī)院運營管理、人力資源管理以及醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)，都有著至關(guān)重要的作用。近年來，國家正在持續(xù)擴(kuò)大在健康領(lǐng)域的各項支出，通過推進(jìn)醫(yī)療深化改革，目的在于提高資金使用的效率，提升醫(yī)療資源與服務(wù)的品質(zhì)，以實現(xiàn)人民的健康生活質(zhì)量。在深化醫(yī)療改革中很重的部分就是調(diào)整醫(yī)保付費的方式，加大醫(yī)?？刭M力度，針對那些無法明確解釋的病例以及不科學(xué)的處方均要實施扣費。此時醫(yī)院只有通過績效管理工作，探索在當(dāng)前收入增長空間被壓縮的背景下如何提升醫(yī)院的收入以及核心競爭力。同時，醫(yī)院在醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)的背景下應(yīng)當(dāng)始終圍繞著公益性這一基礎(chǔ)要求，避免出現(xiàn)過分注重經(jīng)濟(jì)效益的問題，并在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上大力推動公立醫(yī)院職能的優(yōu)化調(diào)整，最終促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量的進(jìn)一步提高。而醫(yī)院績效管理則是保障醫(yī)改政策在醫(yī)院內(nèi)部平穩(wěn)執(zhí)行的重要基礎(chǔ)，醫(yī)保支付方式改革對于績效考核指標(biāo)設(shè)置有著重要影響，而績效工資在薪酬中是比較關(guān)鍵的部分，由此可見，績效管理是醫(yī)院不斷落實醫(yī)改政策的必要手段[1]。

二、公立醫(yī)院績效管理的發(fā)展進(jìn)程

根據(jù)當(dāng)前我國部分公立醫(yī)院所選用的績效考核和分配方法能夠發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行公立醫(yī)院的績效管理體系主要有兩種模式，第一種是以收減支，根據(jù)結(jié)余給予一定比例提成的模式。這種方式下的績效管理模式可能會造成醫(yī)務(wù)人員為了創(chuàng)收而產(chǎn)生不合理收費，增加患者費用負(fù)擔(dān)，或是不合理地占用醫(yī)療保險資金，同時無法有效提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。第二種是以工作量為基礎(chǔ)的模式。在這種情況下能較好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員個人的工作價值，但是傳統(tǒng)工作量法無法衡量患者就診的效率，比如相同疾病的不同病人，可能產(chǎn)生不同的診療項目，并產(chǎn)生不同的診療效果。

在當(dāng)前醫(yī)療加速改革的時代背景下，根據(jù)國家醫(yī)療保障局提出的《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHSDRG）分組與付費技術(shù)規(guī)范》[2]，要求醫(yī)院不得調(diào)整醫(yī)療資源的分配，提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，以獲得較高的醫(yī)保支付比例，為醫(yī)院創(chuàng)造良好價值。因此，只有將DRGs相關(guān)指標(biāo)融合進(jìn)現(xiàn)有的醫(yī)院績效管理中，對醫(yī)院的績效管理做出調(diào)整，積極探索更優(yōu)秀的成本控制措施，才能夠讓醫(yī)院按照國家政策指引的方向?qū)崿F(xiàn)最終目標(biāo)。

三、DRGs的意義及在績效管理中的應(yīng)用

（一）DRGs付費的意義

DRGs主要是按照區(qū)域DRGs核心指標(biāo)數(shù)值開展對于權(quán)重值的計算，以實現(xiàn)付費以及控費的目標(biāo)，當(dāng)政府投入、社會支出和居民自付處在相對平穩(wěn)的條件下時，在支付住院醫(yī)療費用方面所投入的醫(yī)?；鸬目傤~也呈現(xiàn)出相對穩(wěn)定的特點。為了能夠充分減少受到醫(yī)療費用不斷增長影響所出現(xiàn)的患者自付費用增長速度過快的問題，應(yīng)當(dāng)針對現(xiàn)有的醫(yī)療機構(gòu)建立起相應(yīng)的資源約束機制，確保其形成內(nèi)部成本控制意識，并且能夠?qū)⑵渎鋵嵉綄嵺`工作當(dāng)中。由此可見，DRGs可以在原有的基礎(chǔ)上促進(jìn)醫(yī)保資金使用效率的進(jìn)一步提升，緩解患者過重的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。

與此同時，在醫(yī)保支付的過程中參考DRGs的相關(guān)指數(shù)，能夠?qū)︶t(yī)院起到一定的激勵作用，使其更愿意接收高?；颊?。以往所開展的醫(yī)院評價工作大多集中在科研項目、人員機構(gòu)、設(shè)備數(shù)以及床位數(shù)等指標(biāo)方面，并未真正做到對于醫(yī)療水平給予客觀準(zhǔn)確的評價。而DRGs的評價內(nèi)容則能夠?qū)崿F(xiàn)對于安全、效率以及能力等的全方位覆蓋，并且可以全面考慮治療難易程度、病情復(fù)雜性等，有助于提升評價的準(zhǔn)確性和實效性。

（二）DRGs在績效管理上的應(yīng)用實踐

為了在醫(yī)保按DRGs付費時，能夠盡可能實現(xiàn)較高的醫(yī)保支付比率，公立醫(yī)院根據(jù)國家醫(yī)療保障局提出的《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHSDRG）分組與付費技術(shù)規(guī)范》的要求，將DRGs相關(guān)指標(biāo)融入現(xiàn)有績效管理體系中，將其合理應(yīng)用在績效分配中可以充分展現(xiàn)出技術(shù)難度、效果評定以及風(fēng)險系數(shù)等各方面因素，進(jìn)而幫助各個科室科學(xué)落實相關(guān)責(zé)任的劃分，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并強化開展醫(yī)務(wù)人員績效的管控工作。在績效管理中使用DRGs在極大程度上覆蓋了以往傳統(tǒng)的績效管理理念，開始將職工報酬衡量的重點放在技術(shù)和效率方面，相關(guān)工作人員主要是從醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療能力三方面指標(biāo)著手實施評估，以保障績效分配方案的全面性以及科學(xué)性。DRGs是一種病例組合分類方案，因此，DRGs指標(biāo)主要應(yīng)用于病房部分的績效管理。其主要指標(biāo)包含：DRGs例數(shù)、權(quán)重、病例組合指數(shù)?，F(xiàn)以某公立醫(yī)院S為例，分析DRGs在公立醫(yī)院S中績效管理的應(yīng)用。公立醫(yī)院S在醫(yī)改的背景下，及時跟進(jìn)國家政策進(jìn)行了績效管理的改革，首先是成立了績效管理小組，其主要組織架構(gòu)及工作內(nèi)容如下表：

責(zé)任部門 工作內(nèi)容經(jīng)營管理辦公室 主要管理部門，負(fù)責(zé)績效管理考評辦法的具體實施財務(wù)處 根據(jù)績效考核方案核算績效人力資源處 設(shè)定人員職稱、行政崗位人員系數(shù)、考勤指標(biāo)醫(yī)務(wù)部 提供DRGs數(shù)據(jù)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、臨床醫(yī)生培訓(xùn)護(hù)理部 負(fù)責(zé)護(hù)理人員績效分配核算醫(yī)療保險辦公室 患者費用審查信息管理中心 提供工作量數(shù)據(jù)、各指標(biāo)支撐原始數(shù)據(jù)

目前公立醫(yī)院S的績效分配原則主要是根據(jù)工資總額、醫(yī)院運營狀況等相關(guān)指標(biāo)核定當(dāng)月醫(yī)院績效總額。醫(yī)生、護(hù)士以科室為核算單元，工作量為核算基礎(chǔ)，計算科室當(dāng)月的績效總額。醫(yī)生績效分配又分為門診科室、病房、醫(yī)技單元。病房部分以DRGs作為工作量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展，輔以質(zhì)量指標(biāo)、財務(wù)指標(biāo)等，對工作量數(shù)據(jù)進(jìn)行修正，計算出最后的科室績效。

由于不同醫(yī)院的科室設(shè)置及主要發(fā)展方向不同，DRGs的應(yīng)用需要符合醫(yī)院本身的發(fā)展情況，如外科及內(nèi)科系統(tǒng)對于DRGs所反映出的醫(yī)療效果是不同的，因此在其應(yīng)用上就應(yīng)該要有所區(qū)分及側(cè)重。如為了提高外科系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，需提高外科醫(yī)生的手術(shù)能力，以提高醫(yī)院的綜合能力。為了鼓勵醫(yī)生多開展高水平手術(shù)，可以通過提升DRGs權(quán)重中外科權(quán)重的比例來調(diào)整該科室的總權(quán)重占比，以此調(diào)整績效分配的結(jié)果，引導(dǎo)臨床醫(yī)生向更好的業(yè)務(wù)發(fā)展。

同時，根據(jù)DRGs付費情況，還能夠?qū)崿F(xiàn)跨病種和跨科室的對比探究，達(dá)到相互比較的效果，進(jìn)而選定最為科學(xué)可行的診療方案，對于醫(yī)院診療的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程有著推動作用[3]。跨病種分析不同病種的收支結(jié)構(gòu)，計算出不同病種的盈虧情況。對于盈利的病種，可以多收治同類相關(guān)的患者；對于虧損的病種，則需要分析是費用設(shè)置不合理還是由于個別醫(yī)生治療不合理，又或者是個別患者存在特殊情況引起的。跨科室分析不同醫(yī)療組之間的盈虧情況，對于同一科室不同醫(yī)療組有可能在收治的病種、患者、治療方案上存在不同的差異，對于相同的病種不同組之間有的盈利有的虧損，則需要借鑒盈利的醫(yī)療組的治療方式結(jié)合不同的病人進(jìn)行調(diào)整，以實現(xiàn)對患者無論是在治療效果還是在費用支出上的最好結(jié)果。

四、DRGs在績效管理應(yīng)用過程中存在的問題

（一）病案首頁信息質(zhì)量不高

因DRGs數(shù)據(jù)統(tǒng)計來自患者病案首頁，而從當(dāng)前的實際情況來看，病案首頁信息普遍存在著質(zhì)量不高的問題，這難以支撐DRGs在公立醫(yī)院績效管理工作中的高效應(yīng)用。病案首頁信息質(zhì)量將會在極大程度上影響DRGs后期的使用成效以及分組質(zhì)量，雖然現(xiàn)階段各個醫(yī)院已經(jīng)加大了培訓(xùn)力度，并提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求，但依然存在諸多問題，例如，主診斷的選擇不夠準(zhǔn)確等。

（二）DRGs體系存在欠缺

1.區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)DRGs核算體系尚未健全

當(dāng)前我國部分地區(qū)并未建立健全相應(yīng)的DRGs體系，無法從源頭上保障病例數(shù)據(jù)本身的準(zhǔn)確性，根據(jù)實際情況來看，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的平均住院日、平均費用以及服務(wù)定價等諸多信息都會對指標(biāo)的計算產(chǎn)生較大的影響，若是無法準(zhǔn)確獲取上述信息，勢必會影響后續(xù)工作的高質(zhì)量開展，并且會影響最終分析結(jié)果的正確性。與此同時，因為DRGs方法的應(yīng)用在診療編碼技術(shù)的系統(tǒng)化水平以及標(biāo)準(zhǔn)化程度方面有著較高的要求，而當(dāng)前我國絕大部分受到醫(yī)療價格和技術(shù)等多方面因素的影響，都沒有建立起切實可行的體系，所以若是僅僅是套用成熟體系，就會出現(xiàn)同本地情況不適應(yīng)的問題。同時，由于DRGs對于病種分類還不夠精細(xì)，無法滿足精細(xì)化管理的需求，導(dǎo)致相當(dāng)部分相關(guān)聯(lián)的病種無法正確區(qū)分歸類。部分醫(yī)生因為DRGs的控費要求，出于控制成本的目的，未能及時給予全面的檢查，造成患者漏診錯診，輕則導(dǎo)致醫(yī)院被患者投訴，重則造成醫(yī)療事故。

2.在績效核算體系中的運用缺乏普遍適用性

在實際的績效核算過程中，由于DRGs對門診科室及其他部分科室，如重癥醫(yī)學(xué)科等醫(yī)院設(shè)置的特殊科室的效益評價并不適用，由于國家對醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)置有一定的要求，必須保障其正常運行，若是單純參照內(nèi)外科病房以DRGs為基礎(chǔ)設(shè)置績效考核，則會影響其科室正常運行，因為DRGs數(shù)據(jù)主要來自患者病案首頁，而重癥醫(yī)學(xué)科的患者大部分在病情緩解后，都轉(zhuǎn)入相關(guān)的治療科室，其病案首頁都在治療科室，而直接從重癥醫(yī)學(xué)科出院的患者則是少數(shù)，因此如果只統(tǒng)計科室的DRGs，則會大量減少科室的實際工作量，對于績效分配產(chǎn)生誤差。

五、DRGs在績效管理應(yīng)用中的改進(jìn)意見

（一）提高信息質(zhì)量

為了有效應(yīng)對病案首頁信息質(zhì)量不高的問題，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范化處理相關(guān)信息的設(shè)定，具體也應(yīng)當(dāng)從以下幾方面著手。首先，相關(guān)工作人員需要確保書寫規(guī)范具有良好的統(tǒng)一性，并明確其中重要的定義內(nèi)容，以免工作人員主觀因素對其造成負(fù)面影響，與此同時還要按照當(dāng)前國際上相對成熟的標(biāo)準(zhǔn)針對那些更具專業(yè)性的名稱術(shù)語采取處理措施。其次，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強宣傳教育，促使醫(yī)護(hù)人員對病案首頁信息形成較高的意識水平，幫助醫(yī)護(hù)人員形成科學(xué)的職業(yè)素養(yǎng)與觀念，真正認(rèn)識到首頁信息的重要性，進(jìn)而自覺主動地參與到有關(guān)于書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)活動中去，并不斷提高自身業(yè)務(wù)水平。最后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)專門建立相應(yīng)的監(jiān)管部門，定期開展培訓(xùn)和檢查工作，針對那些書寫不規(guī)范的部門實施懲罰，從根本上保障病案首頁信息質(zhì)量的提高。除此以外，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)針對性地推出一系列政策，為公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的綜合提升提供保障，結(jié)合DRGs付費特點來看，應(yīng)當(dāng)健全完善收費、價格以及經(jīng)辦管理等政策及相關(guān)文件。在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上優(yōu)化調(diào)整激勵約束機制，為參保人員的各方面權(quán)益提供充分的保障，切實激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，促進(jìn)公立醫(yī)院長效穩(wěn)定發(fā)展[4]。

（二）完善DRGs體系建設(shè)

1.公立醫(yī)院內(nèi)部需要結(jié)合DRGs內(nèi)容確定績效管理方案

公立醫(yī)院的績效管理部門需要牽頭開展績效管理制定工作，將DRGs的理念、優(yōu)勢、應(yīng)用傳達(dá)到相關(guān)科室，充分同財務(wù)科、信息科以及有關(guān)職能部門進(jìn)行商討，結(jié)合過往相關(guān)資料和經(jīng)驗，對往期的績效考評結(jié)果展開全面的總結(jié)分析工作，重點考慮醫(yī)院本期目標(biāo)要求，針對現(xiàn)有的指標(biāo)權(quán)重采取科學(xué)有效的調(diào)整措施。管理小組應(yīng)當(dāng)及時將績效方案傳達(dá)到各個科室和部門當(dāng)中，引導(dǎo)科室人員開展會議，就當(dāng)前方案的實際情況展開探討和溝通，在此過程中了解員工想法，不斷完善改進(jìn)績效方案，敦促員工堅守崗位，履行職責(zé)，并實現(xiàn)自身業(yè)務(wù)技能水平的提高。

2.完善外部DRGs運行的環(huán)境

通過DRGs在公立醫(yī)院績效管理上的應(yīng)用，能使得臨床醫(yī)生能夠深入了解DRGs含義，進(jìn)而了解DRGs對其績效上的影響，以及對科室盈利能力的影響。在此過程中，能夠促使臨床醫(yī)生不斷地改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在改進(jìn)過程中，對于DRGs體系存在的不足，聯(lián)合區(qū)域中存在同類型問題的醫(yī)療機構(gòu)一同向上級部門給予反饋，并給出合理的改進(jìn)建議。包括復(fù)雜病種的細(xì)分、醫(yī)保按DRGs付費比例的調(diào)整等，按照區(qū)域整體的病種特點，形成良好的區(qū)域DRGs的運行環(huán)境。

結(jié)語

綜上所述，從本質(zhì)上來看，績效管理體系作為一項內(nèi)部管理制度，其本身有著相對突出的導(dǎo)向性，其在實際實施的過程中能夠充分展現(xiàn)出醫(yī)院的定位，還是實現(xiàn)醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)的重要舉措?？冃гu價工具和方法的選擇和使用是構(gòu)建績效管理體系至關(guān)重要的組成部分，而在當(dāng)前DRGs醫(yī)保付費方式改革的時代背景下，其對績效管理工具的選擇以及搭配使用方式也提出了全新的要求。因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對DRGs的重視，進(jìn)而綜合考慮各方面現(xiàn)實情況不斷優(yōu)化績效管理的方式方法，為醫(yī)院整體可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造良好的條件。