高嬋琪 楊柳

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科，上海 200433)

肺癌為臨床上最主要的惡性腫瘤之一，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)為早期肺癌主要的治療方法[1]。敘事醫(yī)學(xué)是一種實(shí)現(xiàn)人文關(guān)懷的有效醫(yī)學(xué)模式，是指在醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中運(yùn)用敘事能力，具彌合醫(yī)生與患者、照顧者之間的分歧，通過認(rèn)知、吸收、演繹和幫助等方式，能鍛煉患者反應(yīng)能力，增強(qiáng)患者自我意識(shí)，為患者與照顧者提供了更有意義的護(hù)理措施。自我效能水平體現(xiàn)了患者自身狀態(tài)的恢復(fù)程度，能在一定程度上反映患者的護(hù)理質(zhì)量[2]。本文探討基于敘事醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的心理干預(yù)在肺癌根治術(shù)患者自我效能和家庭照顧者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3月至2021年5月我院行肺癌根治術(shù)患者86例，根據(jù)護(hù)理方法將其分為敘事組和對(duì)照組，各43例。敘事組男22例，女21例，平均年齡(56.33±1.78)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(20.38±1.58)kg/m2，腫瘤最大直徑(6.89±0.33)cm，臨床分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期20例，主要照顧者關(guān)系：配偶25例，子女8例，父母10例。對(duì)照組男24例，女19例，平均年齡(57.28±1.11)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(20.42±1.29)kg/m2，腫瘤最大直徑(6.81±0.29)cm，臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期21例，主要照顧者關(guān)系：配偶26例，子女10例，父母7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌并接受肺癌根治術(shù)；具有肺癌根治術(shù)的指征；年齡18～65歲；主要照顧者為直系親屬；患者與照顧者知情同意；預(yù)計(jì)生存期≧3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：取報(bào)酬的照顧者；伴有血液、免疫、內(nèi)分泌或神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；妊娠與哺乳期婦女；合并淋巴結(jié)、肺部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；合并精神類疾病或認(rèn)知、語(yǔ)言障礙者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者都給予胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療，手術(shù)行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，都由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)操作。對(duì)照組：在圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理，術(shù)前由責(zé)任護(hù)士配合醫(yī)生做好患者與照顧者健康教育，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后指導(dǎo)患者功能康復(fù)鍛煉并進(jìn)行呼吸道管理。敘事組：在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于敘事醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的心理干預(yù)，具體如下：(1)組建敘事醫(yī)學(xué)指導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)、方案制訂與質(zhì)控落實(shí)；(2)術(shù)前健康教育及心理疏導(dǎo)：術(shù)前向患者詳細(xì)講解手術(shù)方法、目的、預(yù)后情況、重要性及注意事項(xiàng)，加強(qiáng)與患者的溝通，并指導(dǎo)照顧者日常生活多加關(guān)照患者，提高手術(shù)和護(hù)理配合度。建立敘事醫(yī)學(xué)病歷并，實(shí)施從敘事醫(yī)學(xué)角度制定的處方。收集患者敘述的內(nèi)容并精煉出敘事醫(yī)學(xué)病歷的內(nèi)容，積極以敘事方式對(duì)患者進(jìn)行肺癌相關(guān)知識(shí)的科普與講解。(3)術(shù)后疼痛、引流管與腹部護(hù)理：術(shù)后疼痛嚴(yán)重時(shí)可給予鎮(zhèn)痛泵止痛處理。術(shù)后尿管、盆腔引流管留置期間，應(yīng)需定時(shí)消毒，密切觀察引流液量、顏色及性質(zhì)，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師反饋情況。術(shù)后患者應(yīng)常規(guī)禁食，密切觀察肛門排氣情況，首次排氣常在術(shù)后1～2 d，可開始給予流質(zhì)食物，術(shù)后3～5 d可開始給予高蛋白、高維生素食物。(4)心理干預(yù)：護(hù)理小組成員要積極通過微信、電話等方式交流患者的情況，鼓勵(lì)照顧者協(xié)助患者護(hù)理身心狀況，提高患者的自我管理能力，提高患者的自我管理能力。兩組護(hù)理觀察時(shí)間為1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 兩組患者圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比；對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況；護(hù)理前后，采用癌癥自我管理效能量表(SUPPH)評(píng)定患者自我效能評(píng)分情況；護(hù)理前后，采用照顧者負(fù)擔(dān)量表(ZBI)對(duì)照顧者負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 所有患者都順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)，敘事組腸道恢復(fù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均少于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比 護(hù)理后，敘事組發(fā)生靜脈血栓、肺不張各1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.7%；低于對(duì)照組發(fā)生肺部感染、靜脈血栓、切口感染各3例，肺不張2例，并發(fā)癥發(fā)生率25.6%。敘事組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=7.340，P<0.05)。

2.3兩組患者自我效能評(píng)分對(duì)比 干預(yù)后，兩組自我效能評(píng)分均高于干預(yù)前，且敘事組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自我效能評(píng)分對(duì)比分，n=43]

2.4兩組照顧者照顧負(fù)擔(dān)評(píng)分對(duì)比 護(hù)理前，敘事組照顧者照顧負(fù)擔(dān)評(píng)分(39.48±2.47)分與對(duì)照組的(39.88±4.14)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.498，P<0.05)；護(hù)理后，敘事組照顧者照顧負(fù)擔(dān)評(píng)分(30.33±5.39)分低于對(duì)照組的(34.20±5.16)分，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.744，P<0.05)。

3 討 論

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)是臨床治療肺癌的常用術(shù)式[3]?，F(xiàn)代研究表明，敘事醫(yī)學(xué)是功能互補(bǔ)與延續(xù)護(hù)理的集合體，是指由三方即同類疾病的患者、照顧者、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員共同參與的，旨在提高患者的情感、認(rèn)知、技能與應(yīng)對(duì)方式[4]。

本文結(jié)果顯示，所有患者都順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)，其余圍手術(shù)指標(biāo)(腸道恢復(fù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間)對(duì)比，敘事組均少于對(duì)照組(P<0.05)；敘事組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明基于敘事醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的心理干預(yù)在肺癌根治術(shù)患者的應(yīng)用能促進(jìn)患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)研究顯示敘事醫(yī)學(xué)讓醫(yī)生與護(hù)理人員在臨床決策過程中關(guān)注患者和照顧者背后的故事，反思并再現(xiàn)與患者的交流中的所見所聞，獲取更多與疾病相關(guān)的信息，從而提出確?；颊呃娴淖罴厌t(yī)護(hù)方案，從而提高護(hù)理質(zhì)量[5-6]。

本文結(jié)果還顯示，兩組護(hù)理后的自我決策與自我減壓評(píng)分都高于護(hù)理前(P<0.05)，敘事組高于對(duì)照組(P<0.05)，表明基于敘事醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的心理干預(yù)在肺癌根治術(shù)患者的應(yīng)用能改善自我效能狀況。從機(jī)制上分析，敘事醫(yī)學(xué)指導(dǎo)制訂符合患者“能力”、“資源”、“要求”、“動(dòng)機(jī)”“的干預(yù)目標(biāo)，以保證心理干預(yù)的針對(duì)性與有效性，提高了患者自我預(yù)防、自我保健的能力，從而改善患者的自我效能狀況。本文結(jié)果還顯示，護(hù)理后兩組的照顧者照顧負(fù)擔(dān)評(píng)分都低于護(hù)理前(P<0.05)，敘事組低于對(duì)照組(P<0.05)，表明基于敘事醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的心理干預(yù)在肺癌根治術(shù)患者的應(yīng)用能降低照顧者的照顧負(fù)擔(dān)。從機(jī)制上分析，敘事醫(yī)學(xué)指導(dǎo)使得具有相近疾病經(jīng)歷的患者照顧者構(gòu)建一種信任關(guān)系，使其全面分享自身康復(fù)過程中的成功經(jīng)驗(yàn)。并且其也重視對(duì)照顧者的培訓(xùn)，解決其身心健康方面存在的問題，為其提供專業(yè)和個(gè)性化的指導(dǎo)，從而達(dá)到減輕照顧負(fù)擔(dān)的目的[7]。

綜上，基于敘事醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的心理干預(yù)在肺癌根治術(shù)患者的應(yīng)用能促進(jìn)患者康復(fù)，改善其自我效能狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率和照顧者負(fù)擔(dān)。