劉鋒 楊濤 李東波 夏多貴 王坤 羅顯華 李海 王松林 王亞萍 羅長穩(wěn)

(安康市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 安康 725000)

高血壓腦出血是臨床常見病和多發(fā)病，老年人發(fā)病率高、死亡率高及致殘率高。本研究回顧性分析安康市中心醫(yī)院神經(jīng)外科采用微創(chuàng)穿刺術(shù)和小骨窗開顱術(shù)治療老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，以期為老年高血壓腦出血患者的外科微創(chuàng)治療提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年01月至2021年09月于我院行微創(chuàng)穿刺術(shù)和小骨窗開顱術(shù)治療的老年人基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，有明確的高血壓病史；血腫主體位于基底節(jié)區(qū)，血腫量大于30 mL，具備手術(shù)指證。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦疝患者；血腫主體位于丘腦者，合并腦干出血者，破入腦室伴腦積水者；患有不能耐受手術(shù)或嚴(yán)重影響預(yù)后的基礎(chǔ)疾病者；顱腦損傷、顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形等非高血壓所致的腦出血者；圍手術(shù)期放棄治療自動出院者。其中微創(chuàng)穿刺術(shù)治療38例，小骨窗開顱術(shù)治療26例。

1.2方法

1.2.1微創(chuàng)穿刺組 發(fā)病后6 h后或間隔6 h后復(fù)查CT血腫無增加者，根據(jù)CT血腫體表投影設(shè)計穿刺點(diǎn)(經(jīng)額或經(jīng)顳)、穿刺平面和穿刺角度，能夠配合的老年患者采用局麻+強(qiáng)化，不配合者行靜脈復(fù)合麻醉。麻醉成功后于穿刺點(diǎn)切開頭皮及皮下組織，顱骨鉆骨孔1枚，電凝后切開硬腦膜，根據(jù)術(shù)前預(yù)設(shè)穿刺平面和穿刺角度置入引流管至預(yù)算深度后，5 mL注射器低張力緩慢抽出部分液態(tài)血，連接密閉引流裝置，縫合頭皮。術(shù)后1d復(fù)查CT，若無血腫擴(kuò)大，使用尿激酶(4萬U +生理鹽水 5 mL)經(jīng)引流管向血腫腔緩慢無張力注入，夾管 2 h后開放引流，觀察有無新鮮出血，2次/d。術(shù)后3d復(fù)查 CT，若殘留血腫<10 mL即認(rèn)為血腫大部分清除，拔除引流管。

1.2.2小骨窗開顱組 根據(jù)頭顱CT定位血腫位置，經(jīng)側(cè)裂或經(jīng)血腫最大層面并距離皮層最近處入路，設(shè)計直線切口長約5 cm，注意避開重要的腦部功能區(qū)和大血管。氣管插管全麻成功后逐層切開頭皮及皮下組織，顱鉆及銑刀骨瓣成形，取直徑約3 cm大小的骨窗，“十”字形切開硬膜，顯微鏡下皮層造瘺0.5 cm左右，清除血腫并嚴(yán)格止血，骨瓣大于3 cm者原位骨瓣復(fù)位固定。無需放置引流管，逐層縫合頭皮各層。兩組患者術(shù)后均予以止血、監(jiān)控血壓、預(yù)防并發(fā)癥、康復(fù)等綜合治療。術(shù)后3月門診或電話隨訪。

1.3評價指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前GCS評分、術(shù)前血腫量、術(shù)中出血量、手術(shù)時長、血腫殘余量(術(shù)后3d)、術(shù)后3月mRS評分、死亡率及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

兩組病例在性別、年齡、術(shù)前GCS評分和術(shù)前血腫量均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。手術(shù)時長、術(shù)中出血量微創(chuàng)穿刺組明顯少于小骨窗開顱組(均P<0.000)。在并發(fā)癥方面，兩組再出血率、肺部感染率、顱內(nèi)感染率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；微創(chuàng)穿刺組應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率低(P=0.016)，總并發(fā)癥發(fā)生率低(P=0.041)，而血腫殘余量多(P=0.022)。近期預(yù)后方面，微創(chuàng)穿刺組有1例死亡，但死亡率兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后3月mRS評分兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)

表1 兩組老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血病例資料比較

3 討 論

目前臨床對老年高血壓腦出血患者多傾向于微創(chuàng)手術(shù)治療，現(xiàn)高血壓腦出血的微創(chuàng)手術(shù)主要包括小骨窗開顱術(shù)、微創(chuàng)穿刺術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，各有其優(yōu)勢和局限性[1-2]。

本文結(jié)果顯示，兩組患者雖近期預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)差異，但兩種微創(chuàng)手術(shù)均能有效清除血腫，并取得良好療效。微創(chuàng)穿刺組再出血5例，2例再次行開顱血腫清除術(shù)，其中1例死亡；小骨窗開顱組再出血2例，1例再次行開顱血腫清除術(shù)，無死亡病例，這些不良事件兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組比較，微創(chuàng)穿刺組術(shù)中出血量少，手術(shù)耗時短，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率低，總并發(fā)癥發(fā)生率低，然而血腫殘余量多，可見兩種微創(chuàng)手術(shù)各有其優(yōu)缺點(diǎn)。

微創(chuàng)穿刺術(shù)的局限性：首先手術(shù)無法止血，手術(shù)時機(jī)上不易在發(fā)病超早期(發(fā)病6 h內(nèi))實(shí)施手術(shù)，因發(fā)病6 h內(nèi)患者再出血可能性高[3-4]；其次術(shù)后需使用尿激酶逐步溶解排出血腫，達(dá)不到及時減壓的目的，對于大量血腫患者不能及時有效解除血腫的壓迫效應(yīng)；此外穿刺為盲穿，跟個人經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，置管位置偏離血腫中心可影響血腫清除，甚至增加再次出血和再次手術(shù)的風(fēng)險[5]。小骨窗開顱術(shù)治療老年人基底節(jié)區(qū)腦出血的優(yōu)點(diǎn)：首先彌補(bǔ)了微創(chuàng)穿刺術(shù)的缺點(diǎn)，可以一次性清除血腫達(dá)到有效減壓的目的；其次術(shù)中可在顯微鏡直視下可靠止血，因而可在超早期實(shí)施手術(shù)。有研究表明血腫的壓迫效應(yīng)及其代謝產(chǎn)物可導(dǎo)致血管源性腦水腫進(jìn)而引起繼發(fā)性腦損害，在出血6 h后可出現(xiàn)不可逆性腦損害，因此在發(fā)病6 h內(nèi)及時清除血腫可減輕腦水腫反應(yīng)，進(jìn)而改善病人的神經(jīng)功能缺損[6-7]。由于本研究部分病例小骨窗開顱手術(shù)在發(fā)病6 h后完成，因此可能影響了兩組患者近期預(yù)后的比較。小骨窗開顱術(shù)的局限性表現(xiàn)在手術(shù)需在全麻狀態(tài)下進(jìn)行，手術(shù)切口小，骨窗小，視野有限，術(shù)者操作空間有限，有一定的技術(shù)難度。其技術(shù)要點(diǎn)是：術(shù)前需精準(zhǔn)定位，同時避開重要血管及腦功能區(qū)，設(shè)計好手術(shù)入路是前提；術(shù)中調(diào)整手術(shù)床和顯微鏡的角度是彌補(bǔ)小骨窗小視野的有效措施；輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內(nèi)操作，以逐步清除血腫來擴(kuò)大視野，避免損傷血腫周圍的腦組織和血管，并減少對腦組織的牽拉，是減少手術(shù)相關(guān)腦損傷的關(guān)鍵。

綜上， 微創(chuàng)穿刺術(shù)和小骨窗開顱術(shù)治療老年高血壓腦出血，均有確切療效，適于基層醫(yī)院推行，雖二者在近期預(yù)后改善方面無明顯差異，但各有優(yōu)勢，需結(jié)合患者的病情和多方面因素來進(jìn)行個體化選擇。